1 资料与方法

中毒休克综合征(toxic shock syndrome, TSS)是由细菌（主要是由金黄色葡萄球菌和链球菌）释放毒素引起的一种以迅速发作发热、皮疹、低血压和多器官功能受累为特征的临床疾病^[1]。由金黄色葡萄球菌引起的TSS首次报道于1978年，在1980年才由于一系列月经相关病例的出现而受到公众关注^[2]。报道的金葡菌TSS病例中至少一半与月经无关^[3]。非经期TSS可见于多种临床情况^[4]，包括外科和产后伤口感染、乳腺炎、鼻中隔鼻成形术、鼻窦炎、骨髓炎、关节炎、烧伤、皮肤和皮下病变(尤其是四肢、肛周区和腋窝)等。近期本院收治2例纹身后出现中毒休克综合征的患者，报道如下。

患者一，男，27岁，因腹泻伴发热3 d入院。患者3天前大面积纹身后出现腹痛，恶心、呕吐，伴有发热，诉背部纹身处有脓性分泌物及异味感，周身皮肤潮红，2天前至当地诊断诊断为感染性腹泻，予以头孢呋辛抗感染后效果差，转至本院急诊就诊。查体：神志清，精神萎，可对答，血压78/42 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体温39.5℃，心率129次/min，呼吸频率22次/min，SaO₂ 93%；全身皮肤潮红，压之褪色，毛细血管充盈时间延长，背部皮肤纹身处化脓性渗出。见图 1。

进行辅助检查。生化：肌酐433 umol/L, 尿素氮8.48 mmol/L，谷丙转氨酶143 U/L，谷草转氨酶82 U/L，肌酸激酶1 343U/L，肌红蛋白3 504.2 ng/mL, 肌酸激酶同工酶质量4.09 ng/mL；凝血常规：D-二聚体12.85 ng/mL，凝血酶原时间16.7 s；血常规示：白细胞计数29.64×10⁹/L，血小板318×10⁹/L，中性粒细胞百分比73%；感染指标：降钙素原100 ng/mL, 白介素-6 4 300 pg/mL，C反应蛋白172 ng/mL；血气分析：pH 7.31，Lac 7.5 mol/L，HCO₃^-11.6 mol/L，BE -14.70 mol/L，SaO₂97%。

诊断：感染性休克可能多脏器功能不全。

诊疗经过：①持续心电监护、氧疗、密切监测患者24 h内出入量情况；②纹身处皮肤分泌物进行微生物培养、高热时留取血培养；③同时进行积极液体复苏，监测患者血压、尿量、中心静脉压、乳酸值、床旁B超评估等综合分析指导液体复苏，避免出现复苏性肺水肿；④考虑患者为皮肤软组织感染可能，予以经验性斯沃联合优立新抗感染；⑤患者早期出现休克低血压，考虑感染较重，予以补液抗感染同时，免疫球蛋白冲击3 d；⑥监测患者肝肾功能电解质，予以对症支持治疗，维持内环境稳定。

患者经补液、抗感染等治疗3 d后血流动力学逐渐趋于稳定，全身潮红退去，体温逐渐下降，纹身处皮肤干燥结痂。5 d后患者双手及足底部蜕皮（见图 2），8 d后患者肝肾功能完全恢复。另纹身处皮肤分泌物及血培养提示金黄色葡萄球菌。最终诊断为：中毒休克综合征（葡萄球菌相关的）。

患者二，17岁，青少年男性，3年前有纹身，5 d前行祛除纹身术，因发热伴腹泻2 d在本院就诊。腹泻绿色水样便，入院时体温39.2℃，血压75/55 mmHg，神志欠清，烦躁，草莓舌，全身皮肤潮红，肩部纹身处有异味伴皮肤破溃化脓。进行辅助检查。血常规: 白细胞计数17×10⁹/L，血小板213×10⁹/L（85~303×10⁹/L），中性粒细胞百分比94%；生化常规：血清钾4.0 mmol/L，血清钠128 mmol/L, 肌酐156 umol/L, 尿素氮15.6 mmol/L，谷丙转氨酶65 U/L，谷草转氨酶54 U/L，总胆红素37.1 mmol/L，肌红蛋白547 ng/mL；凝血常规：D-二聚体8.5 ng/mL, 凝血酶原时间18.7 s；感染指标：C反应蛋白271 ng/mL，降钙素原34 ng/mL，白介素-6 285 pg/mL，白介素-8 3 888 pg/mL，自身免疫指标阴性，HIV阴性，血培养及大便培养阴性。青霉素阳性。再次考虑纹身后中毒性休克综合征。立即收入院予以积极液体复苏，抗感染，纹身处皮肤清创换药和维持各脏器功能等治疗。治疗5 d后患者病情好转，体温下降，各脏器功能逐渐恢复正常。治疗期间患者纹身处脓性分泌物培养提示金黄色葡萄球菌。最终诊断为：中毒休克综合征可能（葡萄球菌相关的）皮肤软组织感染。

2 讨论

TSS是一种由毒素介导的疾病，由产生毒素的链球菌或金黄色葡萄球菌引起。这些超级抗原绕过激活T细胞，导致细胞因子和炎症细胞的过度激活。这就导致了发热、皮疹、低血压和毛细血管渗漏导致的末端器官衰竭的症状和体征^[1]。TSS最初常发生在经期使用高吸收性的卫生棉条的妇女，现已被撤出市场^[3]。目前常见的其他原因多见于：外伤手术后、皮肤软组织感染，烧伤、耳鼻喉科鼻腔填塞后；据统计，在美国TSS发病率约为（0.8~3.4）/10万人^[4]。

TSS主要是由金黄色葡萄球菌引起，也可见于链球菌感染。金黄色葡萄球菌相关的TSS主要见于局部感染如脓肿，而链球菌相关的TSS主要是由菌血症、坏死性筋膜炎或蜂窝织炎引起^[5]。该病在发展中国家发病率较高，可能与经济及卫生条件相关。婴幼儿、老年人及免疫力低下的患者为易感人群。皮肤软组织感染为最常见的危险因素^[6]。TSS的典型表现是急性发热、皮疹、低血压和器官功能衰竭。发病前可能有寒战和恶心、呕吐的前驱症状，以及非特异性症状，如肌痛、头痛或咽炎症状(如喉咙痛、吞咽疼痛)，然后发展为脓毒症和器官功能障碍。TSS患者实验室检查无明显特异性，全血中可见白细胞增多或减少，需检测凝血功能、肝脏及肾脏功能，评估有无脏器功能损害，在使用抗生素前留取血培养及伤口分泌物培养。如血培养及其他无菌部位培养葡萄球菌或链球菌，结合相关的临床表现可考虑诊断TSS^[7]。

TSS治疗应尽早进行积极液体复苏，寻找并控制感染源。对于所有疑似TSS病例，应尽早使用广谱抗生素。在耐甲氧西林的葡萄球菌高流行地区，建议最初使用万古霉素抗感染，一旦明确病原体后及时调整抗生素方案^[8]。克林霉素可以进行辅助治疗，其具有多种生物活性，能抑制超抗原毒素产生，比青霉素具有更好的组织渗透性和更长的抗生素后效应能力。研究表明，β-内酰胺类抗生素联合克林霉素可以改善预后^[9]。但是其为抑菌药，不可单独使用^[10]。鉴于最初不可能判断感染是否是复合菌感染，初始治疗也应覆盖革兰氏阴性菌。对于补液后仍存在低血压的患者，建议使用血管活性药物。目前大多数指南推荐去甲肾上腺素作为首选^[11]。静脉注射免疫球蛋白(IVIG)被认为是通过中和产生的毒素的活性而起作用的，对液体和血管升压药反应差的休克患者建议使用。虽然没有随机对照试验支持它的使用，但观察性试验显示，与只接受抗生素治疗的患者相比，使用IVIG可以降低死亡率。最佳剂量尚未确定，但2 g/kg的高剂量是可以的^[12]。尽管1984年的一项小型研究表明类固醇可以降低疾病严重程度，但死亡率并没有改善^[13]。糖皮质激素目前不推荐作为TSS的辅助治疗。

中毒性休克综合征是一种罕见但危及生命的疾病。虽然死亡率在过去20年有所下降，但仍在1.8%~12%之间^[14]。由于TSS发病少见，早期症状不典型，临床诊断比较困难，且常易误诊为急性肠炎或其他疾病，对于误诊或治疗延误的患者，死亡率可超过50%。因此，需要临床医生早期识别，积极急性干预措施包括抗生素治疗、感染源控制、液体复苏和重症监护等。早期的识别和有效的治疗是降低病死率的关键。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突