2022, Vol. 31
2. 皖南医学院第二附属医院神经外科，芜湖 241000
2. Department of Neurosourgery, the Second Affiliated of Wannan Medical College, Wuhu 241000, China
自发性脑出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH）是出血性卒中的最主要类型，占所有卒中的10%~30%[1]，具有高发病率、高病死率、高致残率的特点[2]，是急诊科常见的危急重症之一[3]。因此，如何快速评估急诊sICH患者预后不良的危险因素，对改善sICH患者的预后至关重要。目前临床中常用的预测sICH患者预后的量表包括格拉斯哥昏迷量表（GCS）、美国国立研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）等[4-5]，但是评价指标未考虑血肿等相关因素，且敏感性不高。BAT评分是基于非增强CT（noncontrast computed tomography，NCCT）的5分预测法[6]，常用于评估sICH患者血肿扩大的发生风险，相比于其他评分更方便、快速、容易应用。但是BAT评分预测sICH患者预后不良的研究暂无明显文献报道。本研究旨在研究BAT评分是否可以预测sICH患者不良预后及联合其他指标是否可以提高预测效能。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2019年1月至2020年12月在皖南医学院第二附属医院急诊就诊的sICH患者93例，其中男性67例，女性26例，所有患者在急诊诊治后进一步治疗，根据患者出院后3个月格拉斯哥预后评分（GOS），将GOS评分≤3分作为预后良好组（34例），GOS评分＞3分作为预后不良组（59例）[7-8]。
1.2 纳入标准与排除标准纳入标准：①符合自发性脑出血诊断标准[9]；②发病6 h内完成头颅CT检查；③年龄≥18岁。排除标准：①发病至首次头颅CT检查时间不确定；②血管畸形、动脉瘤等血管异常，外伤所致出血；③凝血功能障碍、血友病等血液系统疾病；④长期口服阿司匹林等抗血小板聚集或者抗凝药物的病史等。
1.3 研究方法 1.3.1 GOS评分与BAT评分GOS评分：5分：预后较好，患者可以正常生活虽然可能存在后遗症；4分：中度残疾，患者能自主生活有认知、行为、性格障碍；3分：患者重度残疾而且需要照顾；2分：深昏迷；1分：死亡[10]。BAT评分：B表示混合征，A表示低密度征，T表示从发病到NCCT时间，存在混合征为1分，存在低密度征为2分，从发病到NCCT时间≤2.5 h为2分，最高分值5分[6]。
1.3.2 观察指标收集所有患者的临床资料，包括性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、生命体征（体温、呼吸、心率、血压）、实验室指标（白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、钠、钾、随机血糖）、并发症（高血压病、糖尿病、冠心病）及急诊评分（BAT评分、NIHSS评分）。本院检验科采用希森美康pocH-100i全自动血液分析仪（济南希森美康医用电子有限公司，中国济南）检测血常规，采用日立7600型全自动生化分析仪（日立（中国）有限公司，中国北京）测定电解质、随机血糖；影像科CT为PHILIPS Brilliance 64排螺旋CT（PHILIPS公司，以色列）。
1.4 统计学方法采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数）[M(Q1，Q3)]，采用非参数检验。计数资料用例数（n，%）表示，采用χ2检验。将筛选出的影响因素纳入Logistic回归模型，分析影响sICH患者预后不良的独立危险因素；绘制受试者工作特性（receiver operating characteristic，ROC）曲线，评价BAT评分对sICH患者3个月预后不良的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 临床资料预后不良组患者入院收缩压、白细胞计数、急诊BAT评分及NIHSS评分显著高于预后良好组（P＜0.05），高血压病并发症显著高于预后良好组（P＜0.05）。两组患者性别、年龄、BMI、体温、呼吸、心率、入院舒张压、红细胞计数、血小板计数、血钠、血钾、随机血糖的差异无统计学意义（P＞0.05），并发冠心病及糖尿病的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
| 项目 | 总体 （n=93） |
预后良好组 （n=34） |
预后不良组 （n=59） |
统计值 （t/Z/χ2） |
P值 |
| 基本资料 | |||||
| 男性(n, %) | 67（72.0%） | 25（73.5%） | 42（71.2%） | 0.06 | 0.81 |
| 年龄(x±s，岁) | 58.6±12.2 | 59.0±12.6 | 58.4±12.0 | 0.23 | 0.82 |
| BMI (kg/m2, x±s) | 25.4±3.8 | 26.2±3.4 | 24.9±3.9 | 1.64 | 0.10 |
| 生命体征 | |||||
| 体温[M(Q1，Q3)，℃] | 36.5（36.3，36.7） | 36.5（36.3，36.6） | 36.5（36.2，36.7） | -0.18 | 0.86 |
| 呼吸[M(Q1，Q3)，次/min] | 19（18，19） | 18（18，19） | 19（18，19） | -0.78 | 0.44 |
| 心率[M(Q1，Q3)，次/min] | 80（72，90） | 78（72，84） | 80（71，95） | -1.35 | 0.18 |
| 收缩压(mmHg, x±s) | 157±32 | 143±25 | 166±33 | -3.51 | ＜0.01a |
| 舒张压(mmHg, x±s) | 88±21 | 83±18 | 91±22 | -1.78 | 0.08 |
| 实验室指标 | |||||
| 白细胞计数(×109/L, x±s) | 9.8±4.2 | 7.9±2.4 | 10.8±4.6 | -3.34 | ＜0.01 a |
| 红细胞计数(×1012/L, x±s) | 4.0±0.8 | 4.1±0.6 | 4.0±0.9 | 0.38 | 0.70 |
| 血小板计数[×1012/L, M(Q1，Q3)] | 144.5（106.5，187.3） | 155.5（106，186.8） | 143（109.1，188.3） | -0.13 | 0.89 |
| 血钠(mmol/L, x±s) | 139.0±4.4 | 138.9±4.6 | 139.1±4.3 | -0.23 | 0.82 |
| 血钾(mmol/L, x±s) | 3.6±0.7 | 3.7±0.7 | 3.5±0.7 | 0.87 | 0.39 |
| 随机血糖[mmol/L, M(Q1，Q3)] | 7.9（6.6，10.5） | 7.9（6.9，9.4） | 8.5（6.1，10.9） | -0.02 | 0.99 |
| 并发症 | |||||
| 高血压病(n，%) | 34（36.6%） | 6（17.6%） | 28（47.5%） | 8.27 | ＜0.01 a |
| 糖尿病(n，%) | 30（32.3%） | 8（23.5%） | 22（37.3%） | 1.87 | 0.17 |
| 冠心病(n，%) | 14（15.1%） | 6（17.6%） | 8（13.6%） | 0.28 | 0.60 |
| 急诊评分 | |||||
| BAT评分[分, M(Q1，Q3)] | 4（3，5） | 3（3，3） | 5（4，5） | -4.98 | ＜0.01 a |
| NIHSS评分[分, M(Q1，Q3)] | 23（15，34） | 18（11，25） | 27（18，36） | -3.34 | ＜0.01 a |
| 注：aP＜0.05, 1 mmHg=0.133 kPa | |||||
结果显示，入院收缩压（OR=1.01，95%CI：1.01~1.02，P=0.035）、急诊BAT评分（OR=2.640，95%CI：1.445~4.825，P=0.002）可准确预测sICH患者3个月预后不良（P＜0.05）。见表 2。
| 项目 | 回归系数 | 标准误 | Wald值 | OR | 95% CI | P值 |
| BAT评分 | 0.971 | 0.308 | 9.966 | 2.640 | 1.445~4.825 | 0.002 a |
| NIHSS评分 | 0.011 | 0.032 | 0.130 | 1.012 | 0.950~1.077 | 0.719 |
| 白细胞 | 0.116 | 0.088 | 1.725 | 1.123 | 0.945~1.335 | 0.189 |
| 收缩压 | 0.023 | 0.011 | 4.436 | 1.024 | 1.002~1.046 | 0.035 a |
| 高血压病 | 1.156 | 0.647 | 3.197 | 3.177 | 0.895~11.282 | 0.074 |
| 注：aP＜0.05 | ||||||
BAT评分预测sICH患者3个月预后不良的ROC曲线下面积（area under ROC curve, AUC）为0.792（P＜0.01），95% CI为0.694~0.891，最佳截断值为4分，敏感度为79.3%，特异度为76.5%；入院收缩压预测sICH患者3个月预后不良的AUC为0.701（P＜0.01），95% CI为0.595~0.807，最佳截断值为172 mmHg，敏感度为55.2%，特异度为88.2%。BAT评分联合入院收缩压预测sICH患者预后不良的AUC为0.835（P＜0.01），95% CI为0.748~0.922。见图 1。
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| 图 1 BAT评分及收缩压预测sICH患者预后不良的ROC曲线 Fig 1 The ROC curve of BAT score and systolic blood pressure for predicting poor prognosis of sICH patients |
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sICH是一种危及生命和高度致残的疾病，约1/3的患者在发病后第1个月内死亡，即使幸存，多数患者也会遗留不同程度的肢体功能活动障碍，甚至导致癫痫、痴呆等神经功能缺损症状及复发性脑出血等血管意外事件[11-12]。sICH患者的预后受多种复杂因素相互影响，其中包括GCS评分、血肿量、血肿位置及是否破入脑室、并发症控制情况等[13-14]。因此，急诊医务人员如何使用简单、快速的方法识别sICH患者的不良预后，早期进行干预，对降低患者病死率、减少致残率尤为重要。
尽管CT血管造影（CTA）“点征”已被多次证明能识别脑出血患者早期血肿扩大，预测患者早期死亡和预后不良的风险[15-17]，但在脑出血急性期CTA并不是常规检查项目，且对部分患者存在一定的局限性[19]。NCCT检查速度快、价格低廉及使用广泛，是脑出血患者首选的影像学检查工具[20]。BAT评分正是结合NCCT的5分预测法，包括混合征、低密度征及发病至行NCCT时间，该评分由Morotti等[6]提出，预测脑出血患者血肿扩大的最佳分界点为3分，敏感性为0.5，特异性为0.89。此后的国内外研究进一步验证了BAT评分能较好地预测脑出血患者血肿扩大的风险[21-22]。本研究结果显示，BAT评分是影响sICH脑出血患者预后不良的预测方法（OR=2.640，95%CI：1.445~4.825，P=0.002），预测sICH患者预后不良的AUC为0.792（P＜0.01），95% CI为0.694~0.891，最佳截断值为4分，敏感度为79.3%，特异度为76.5%。与Bakar等研究结果相似，显示GCS评分、血肿量、低密度征、血肿破入脑室、BAT评分是预测脑出血患者血肿扩大的高危因素，BAT评分可预测脑出血患者死亡的风险[23]。
此外，既往研究表明，初始收缩压≥200 mmHg可作为sICH患者血肿扩大、血肿周围水肿形成的预测指标[24]。Luna等[25]研究发现，收缩压超过180 mmHg负荷（定义为24 h以内收缩压监测值超过180 mmHg的百分比）是sICH患者血肿扩大的独立预测因子；院前收缩压与sICH患者脑出血量密切相关（OR=1.01，95%CI：1.01~1.02，P=0.018）[26]。不仅如此，Mustanoja等[27]研究发现，收缩压≥160 mmHg是导致年轻sICH患者3个月死亡的独立危险因素（OR=2.50，95%CI：1.19~5.24，P＜0.05）。本研究结果显示，入院时收缩压是影响sICH患者3个月预后不良的独立危险因素（OR=1.024，95%CI：1.002~1.046，P=0.035）。因此入院时收缩压是预测sICH患者预后不良的一个重要指标。可能机制为长期高血压易导致脑部微血管结构发生慢性改变, 血流动力学随之发生改变, 一旦出现较大波动时, 极易导致血管内皮损伤或破裂发生脑出血[28]。脑出血急性期, 脑血管对缺血缺氧耐受力较低，较高的血压促使脑血管紧张度与脆性增加, 再次引发破裂出血, 加重患者病情，因此预后欠佳[29]。
本研究进一步发现，BAT评分联合收缩压预测sICH患者预后不良的AUC为0.835（P＜0.01），95% CI 为0.748~0.922，较BAT评分及收缩压单独预测效能高。综上所述，本研究发现BAT评分联合收缩压可更好地预测sICH患者预后不良，提出了一种简单、快速且适合急诊医务人员操作的评估工具，可根据急诊NCCT表现早期识别预后不良的sICH患者，有助于对患者进行转归预测和临床管理，值得推广应用。
但本研究尚存在不足：（1）本研究是单中心回顾性研究，样本量较小，存在一定的选择偏移，仍需进一步扩大研究范围、增加样本量，进行前瞻性研究，以期得到更精确的数据；（2）患者出院后的各种条件差异无法明确，护理、功能锻炼等都可能是导致预后差异的因素，未来的研究中应考虑上述因素。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明：邢晶晶、俞忠：参与研究设计、论文撰写；王成雨、刘玲、潘惠卿：实施研究，数据收集；何宗应：工作支持；叶胜：数据整理，统计学分析，论文修改
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