中华急诊医学杂志  2022, Vol. 31 Issue (1): 119-123   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.01.026
院外心脏骤停到达前救治能力的探索
许家宁1 , 李政灏1 , 陈恬1 , 殷弘凡1 , 屈方格1 , 张琳2     
1. 上海交通大学医学院,上海 200025;
2. 上海交通大学公共卫生学院,上海 200025

院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA)是最严重的急危重症之一。虽然中国整体医疗水平近30年显著提高,但OHCA出院生存率未见显著提高(仍为1%),每年疾病经济负担高达317.8亿元[1]。OHCA救治能力优化提升是中国医疗救治体系面临的核心难题之一。与慢性病救治不同,OHCA仅有“黄金10分钟”的抢救时间。中国的急救反应时间平均为16 min[2],仅靠救护车医护人员到达现场救治OHCA患者,显然不能满足OHCA突发性和时间敏感性的特点,挽救患者生命关口必须前移。

提高旁观者救治OHCA患者的能力是保证OHCA患者生存和预后的第一道防线[3]。2019年12月《新英格兰杂志》提出到达前救治(prearrival care)的概念,建立了基于民众和专业医护人员良好配合的综合联动急救模式[4]。在专业医护人员到达现场之前,由民众发起心脏紧急救治,缩短救治时间,提高救治能力的医疗干预行为。然而,我国旁观者心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)的实施率仅为4.5%[5],与发达国家(丹麦65%、美国37%)存在较大差距[6-7]。目前,我国公众启动除颤计划(public access to defibrillation, PAD)的布局处在初级准备阶段,难以与发达国家及地区自动体外除颤仪(automated external defibrillator, AED)投放密度(丹麦42台/万人,美国31台/万人)相比较[8]。且我国院外急救文化基础及民众急救意识较为薄弱,如何提升达到前救治的意识和能力仍是困扰我国OHCA救治能力提升环节中的核心问题。本文基于到达前救治的概念,对中国OHCA院前救治体系建设现状、改革措施和实践经验进行综述,以期为中国OHCA院前急救能力提升提供参考。

1 到达前救治

OHCA到达前救治即在急救医护人员到达现场之前,由民众对OHCA患者进行的一系列救治,包括旁观者对患者的快速识别、实施高质量CPR及配合使用AED除颤。到达前救治能力的提升与OHCA患者自主循环恢复(return of spontaneous circulation, ROSC)率、出院生存率和神经功能预后显著相关[9]。研究表明,与未接受旁观者CPR的患者相比,接受旁观者CPR可使患者30 d生存率由4% 提升至10.5%[10]。旁观者使用AED进行现场除颤可使患者30 d预后神经良好比例由18.2%提升至38.5% [11]。2015年美国心脏协会(American Heart Association, AHA)《心肺复苏及心血管急救指南更新》(简称《指南更新》)按照心脏骤停发病地点和救治条件的不同,将心脏急救生存链分为了院外和院内两条生存链,强调民众作为第一反应者实施早期救治对于提高OHCA患者生存率的重要性[12]

2 电话指导的心肺复苏

作为OHCA患者生存链的第一个环节,及时准确识别OHCA患者是开展高质量CPR的基础。然而,旁观者往往缺乏及时正确识别心脏骤停患者及实施高质量CPR的能力,在专业急救人员的指导下实施急救则可有效解决这一困境。

调度员指导的CPR(dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation, DA-CPR)指急救中心调度员在接听急救电话后,协助施救者识别OHCA并实时指导现场施救者进行CPR直至急救人员到达的全过程。2015年,DA-CPR首次纳入《指南更新》。2019年《指南更新》再次强调了DA-CPR在抢救OHCA患者时的重要性,即调度员通过询问和指导,及时了解现场状况、协调分工、协助呼救者识别心脏骤停、鼓励和指导呼救者实施CPR,从而达到提高CPR实施率、改善CPR实施质量的目的[13]。2020年《指南更新》指出对于可疑发生OHCA的成年患者,调度员均应指导呼救者实施CPR(推荐级别1级;证据等级C-LD)[14]。对于未接受过CPR培训的民众,在调度员的指导下也能够完成完整的CPR流程[15],且DA-CPR可有效改善OHCA患者的出院生存率(12.0% vs. 8.3%)及神经功能预后(8.5% vs. 6.3%)[16]。在实施DA-CPR项目后,新加坡的旁观者CPR实施率由22.4% 增加为42.1%[17]

中国DA-CPR项目的推广和应用已有20余年。2010年,苏州市急救中心首次采用国际医疗优先分级调度系统(medical priority dispatch system, MPDS)实施DA-CPR,随后近70家急救医疗服务系统(emergency medical service system, EMSS)相继开展DA-CPR项目。受国内院前急救模式、公众急救观念、旁观者急救技能和意愿、调度员指导经验等因素的限制,DA-CPR在我国的推广和应用仍有提升空间[18]。调度员如何仅通过旁观者描述来正确识别心脏骤停是难点之一。数据显示,无锡市1 096例OHCA患者中调度员识别率为32.4%[19],杭州市25 253例OHCA患者中调度员正确识别率仅为20.2% [20]。由于DA-CPR存在视觉瓶颈,调度员无法直观目视现场情景,只能通过呼救者的语言描述进行相关判断,呼救者未能理解和准确回复调度员问题、调度员自身经验及判断能力等多方面因素均制约调度员识别OHCA患者的敏感性。由于心脏骤停的标志性症状濒死呼吸的表现极易与正常生命体征相混淆,一些施救者会误认为患者状况良好或复苏成功,从而做出错误判断、延迟CPR开始的时间。我国由调度员进行的DA-CPR复苏成功率仅为8.36%[21]

目前,国内尚缺乏对DA-CPR的系统研究及临床研究应用。由于以上诸多限制因素,DA-CPR虽有美好的前景但仍然任重而道远。因此,除了加强调度员岗位培训外,如何构建符合国民习惯的电话急救指导方案,运用新技术解决调度员的视觉盲区问题,并在急救中心与急救现场之间建立有效的沟通机制,是后续研究的重点。

3 心肺复苏和电除颤

目前,关于传统胸外按压加人工呼吸和单纯胸外按压两种CPR模式的实施效益仍有争论。研究表明,在提高ROSC率、出院存活率及神经功能预后方面二者均无显著差异[22]。心脏在最初停搏4 min内通过胸廓变形和自身回弹可保证足够的大脑血氧供给,因而并不需要额外通气。非专业施救者实施的口对口通气往往是无效的,反而会产生过多的胸内压力,对血流灌注产生负面影响。过多的无效通气次数也会减少高质量的胸外按压和及时除颤的可能,延长复苏中断时间。同时,对于旁观者来说单纯胸外按压更易学习及施行,可减少潜在传染病风险,提高其参与意愿[23]。在新型冠状病毒肺炎疫情常态化防控影响下,AHA临时指南强调施救者尽量减少暴露,对于成年患者不需做口对口人工呼吸[24]

80%以上的心脏骤停患者是由心室颤动引起的,3~5 min内进行电击除颤,可使生存率提高到50%~70%[25]。AHA于20世纪90年代提出PAD项目,计划在OHCA发生率高、人员密集的公共场所配置AED,以供非专业施救者使用。实施PAD项目后,日本接受院外除颤的患者比例从2005年的1.1%增加到2013年的16.5%。接受除颤者的30 d神经功能良好比例是未接受除颤者的2倍,生存率提高一倍[11]。尽管各国均提倡并广泛布署了AED,但在救护车到达前接受旁观者除颤的OHCA患者仍仅为2%~ 4%[26],其主要原因之一是民众无法在有效时间内通过有效途径获取AED。根据AHA关于公共场所AED安置的建议,旁观者应在3~5 min时间内取得AED并返回患者身边,即应实现直线距离100 m范围内配置1台AED[27]。然而,根据我国主要城市现有AED的投放数量,每10万人中深圳17.5台、上海浦东新区11台、杭州5台,远远无法满足AED的实际需求[28]。且根据研究结果表明,实际的AED覆盖范围比预期更有限[29]。因此,在有限的资源条件下,探索快速高效的AED获取方式是提高OHCA患者早期除颤的根本途径。

4 心肺复苏的培训和普及

在民众中开展心脏急救培训是提高区域性OHCA生存率的有效方式。研究表明,与中国CPR培训普及率不足1% 相比,美国CPR培训普及率超过总人口的33%,法国超过40%,德国超过80%[30]。然而,全球旁观者CPR实施率和AED使用并不尽理想。美国心脏骤停登记项目数据显示美国旁观者CPR实施率为50%,AED除颤率仅为1.7%[1]。新加坡心脏骤停登记项目数据显示,2011年旁观者CPR实施率仅为21.9%,AED除颤率为1.8%,总体生存率为3.6% [31]。开展民众培训后,各国旁观者CPR实施率均有显著提升。新加坡院外急救5年计划实施后,2016年旁观者CPR实施率提高至56.3%,AED除颤率增至4.6%,总体生存率提高到6.5% [31]

此外,一系列针对特殊人群的培训项目也在国内外广泛开展。1961年起挪威在学校课程中开展了强制性CPR培训,使旁观者CPR实施率达到了70%[32]。2005年起丹麦采取相同培训方式,2010年旁观者CPR实施率翻了一番,2015年OHCA存活率提高了3倍[33]。2015年1月,世界卫生组织(World Health Organization, WHO)批准了“儿童拯救生命”(kids save lives)的培训倡议[34],即全世界12岁及以上的学龄儿童每年应接受2 h CPR培训,该项目已在多个国家得到了广泛实践。开展“儿童拯救生命”计划后,五年内德国明斯特市旁观者CPR实施率由25% 提升至45%[35]。2020年10月,我国教育部批示要让急救常识成为公众必修课,纳入各大院校及入职考试,形成完整的教育培训体系,让更多人敢急救、会急救。同年11月,上海交通大学开展“我能心急救”(WeCan CPR)培训项目[36],为学生及社区民众提供高质量的CPR培训实践。

中国《健康中国行动(2019—2030年)》把居民掌握基本的心脏急救知识和技能纳入健康知识普及行动的主要指标之一,提出到2022年和2030年民众取得应急救护培训证书的人员需分别达到1% 及3% 的目标[37]。不同国家和地区开展的急救教育以及提高民众急救认知的努力,已成功实现了更多的旁观者干预和相关复苏结果的改善。目前,国内大量的培训模式仍处于探索阶段,其实用性及可推广性仍有待进一步实践研究。探索适合当前国情的高效培训模式是解决目前培训小规模、低普及率问题的合理方案。

5 CPR相关新技术的应用 5.1 远程可视化电话指导CPR

移动设备及5G通讯技术的发展,为远程视频电话指导类实时反馈现场情况的急救新技术提供了更广阔的应用前景。相比于传统的语音电话指导,视频电话指导可以利用图像优势,使调度员可以实际看到现场施救状况,准确识别心脏骤停,并对施救者进行实时调整的动态指导。研究表明,视频电话指导使开始胸外按压时间更短(184 s vs. 211 s,P < 0.01),按压位置正确率更高(91.7% vs. 68%, P=0.001),平均按压频率更准确[(110±16)次/min vs.(86±28)次/min, P < 0.001][38]。2018年,重庆急救中心正式上线视频急救系统,该系统在患者呼救后可直接定位,将现场及病情相关信息以声音、图画的形式直观呈现,由急诊科医生或调度员提供在线远程视频指导。实践结果表明,该系统能将院前急救的各个主要环节可视化并共享信息,第一时间获得有效医疗接触,较好地解决了报警后“急救黑障区”的问题,减少了不必要的急救资源浪费。同时,一些非语言的互动过程如:面部表情、肢体动作等,均可有效安抚施救者紧张情绪并帮助其冷静下来,从而有效缩短急救反应时间,实现高质量的CPR。

5.2 实时视听反馈技术

2020年《指南更新》建议在CPR中使用视听反馈装置,以达到实时优化CPR的效果(推荐级别2b级;证据等级为中等质量证据)[12]。智能手机应用程序iCPR通过臂带将手机固定在施救者手臂上,利用其内置加速器和节拍器监测胸外按压频率和按压深度并给予正确指导,通过手机显示屏及语音指导给予清晰的视听反馈[39]。PocketCPR手机应用程序、智能手表LinkCPR等在此基础上加入了对话指导,当出现按压深度和频率不合要求时以语音进行提示, 旁观者可依据反馈信息进行实时调整;同时给予鼓励式指导语,为施救者提供积极心理支持[40]。TCPRLink手机应用程序则更好的将施救现场与急救调度员相连,不仅可利用智能手机前置摄像头来检测胸外按压质量,并向旁观者显示按压速率;同时通过互联网将实时按压速率和按压中断时间发送给急救调度员,协助其实时评估并给予指导[41]。目前,手机应用程序、智能手表、CPR反馈工具(QCPR)等实时反馈设备的应用已在模拟试验中取得良好的效果,但其在OHCA患者CPR临床实践中的应用效果仍有待进一步研究。

5.3 无人机运载AED

使用无人驾驶飞行器(unmanned aerial vehicles, UAV)进行AED的调配是院前急救领域的创新探索。UA在大多数地理环境中均很容易部署,不受地面交通状况的限制,能够精准定位到达OHCA现场,极大缩短了急救相应时间[42]。与急救车辆相比,UA到达OHCA现场的时间在城市地区缩短了6 min,在农村地区缩短了19 min[43-44]。2018年起,我国已开始进行远程无人机移动AED救援系统的专利研究[45]。民众可以利用智能手机应用程序发送救援信息,云服务平台会将接收到的救援信号及位置信息转送到距离现场最近的无人机调度点,即刻派遣救援。建立以无人机救援为主体的三维立体AED配置网络,既保证了区域救援的及时性,也解决了AED全面覆盖的高成本问题。此外,无人机配备的摄像头可以实时反馈急救现场状况,以便调度员准确掌握现场变化,并对患者进行及时有效地远程医疗评估。利用无人机视频画面进行CPR和AED除颤指导可通过实时视听反馈技术获得比单纯调度员语音指导更好的救治效果。

6 结语

作为院前急救体系的重要组成部分,旁观者到达前救治可使OHCA患者的救治关口前移,有效提升OHCA患者的生存率。在国际指南对旁观者尽早启动CPR做出强烈推荐的今天,我国旁观者到达前救治的综合联动急救模式仍有较大的推广和发展空间。从识别OHCA、民众培训、急救领域创新应用等薄弱环节入手,综合提升到达前救治的实施效果,完善我国院前急救体系,是改善OHCA患者生存结局的根本措施。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

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