心脏骤停（cardiac arrest, CA）是指心脏机械活动停止，循环征象消失的一种常见严重临床事件，其发病率高，生存率低，是全球面临的重要公共卫生问题之一。按发生CA地点区别，通常分为院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）和院内心脏骤停（in-hospital cardiac arrest, IHCA）。OHCA指发生在医院外所有场所的CA，被公认为是威胁人类健康的主要杀手之一，欧洲每年发生OHCA约28万例、美国约38万例、我国约为55万例^[1-3]。心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）是全球公认救治CA的最有效措施，且越早开始CPR预后越好，早期高质量CPR对于恢复自主循环、降低病死率和致残率、提高患者生存质量至关重要^[4]

但事实上OHCA患者实施CPR都迟早会终止，有些终止于患者自主循环恢复（return of spontaneous circulation, ROSC），有些终止于临床死亡，有些是转送到医院内急诊继续复苏至患者自主循环恢复或死亡。鉴于此，2010年美国心脏协会（American Heart Association, AHA）和2015年的欧洲CPR指南均对终止CPR做出相关的阐述^[5-6]。目前国内外研究和关注的热点是如何进行高质量的CPR，挽救患者生命，但对于OHCA终止复苏的时机与指征尚未达成统一共识。为此，本文结合国内外有关OHCA终止复苏的研究结果，围绕终止复苏现有指南和规则与我国的实际情况进行阐述，以期为我国OHCA实施CPR提供借鉴与参考。

1 终止复苏的规则与指南

随着全球经济的快速发展，OHCA事件日益增多，院前急救任务也在逐年增加，院内急诊资源有限床位紧张，无效或“徒劳”复苏逐渐引起世界各地专家学者的关注。终止复苏（termination of resuscitation）于2002年首次被加拿大多伦多大学Verbeek等^[7]提出，后经过多位学者研究论证^[8-10]。2011年美国急救医师协会正式公布非创伤性CA院前终止复苏规则（termination of resuscitation rule，TOR Rule），分为基础生命支持终止复苏规则（BLS TOR Rule）和高级生命支持终止复苏规则（ALS TOR Rule）^[11]，具体规则内容见表 1。上述BLS TOR Rule和ALS TOR Rule纳入2010年AHA的CPR指南作为成人OHCA终止复苏的规则，其中ALS TOR Rule中目击者和急救人员目击合并为没有目击者，减少为4个指标，推荐级别为Ⅱ a，证据水平为B级^[5]。2015年AHA未对成人OHCA终止复苏规则进行更新，保留2010年的推荐级别和证据水平^[12]。

2015年欧洲CPR指南指出，不论是基础生命支持还是高级生命支持，在以下情况急救人员可以考虑终止复苏或继续CPR：⑴现场环境不安全，急救人员安全无法得到充分保证；⑵有明显的致命性伤害或不可逆转的死亡；⑶具备有效不需要继续复苏的指令；⑷有证据证明继续复苏将违背患者意愿或价值观，或被认为是“徒劳”；⑸尽管给予高级生命支持，心脏停止搏动时间大于20 min以上^[6]。

2018年日本学者Shibahashi等^[13]研究提出新的终止复苏规则，同时具备以下3个条件，包括初始不可除颤心律、无目击者和年龄≥ 73岁，即可终止复苏。2019年韩国学者Yoon等^[14]在美国急救医师协会BLS TOR Rule的基础上，增加年龄大于60岁和（或）初始心律为室性停搏两项指标，作为韩国院外终止复苏的规则。

2 终止复苏的时机与指征 2.1 终止复苏规则相关研究

在过去的二十多年中，为避免不必要的浪费或“徒劳”的急救转运，有专家认为有必要制定终止复苏规则，为急救服务人员提供决策依据，并开展前瞻性研究验证终止复苏规则的有效性，其中BLS TOR Rule的特异度为98.7%（95%CI：97.0%~99.6%），阳性预测值为99.8%（95%CI：99.6%~99.9%）；ALS TOR Rule的特异度为100.0%（95%CI：99.1%~100.0%），阳性预测值为100.0%（95%CI：99.7%~100.0%）。研究结果认为即使在没有医生指导的情况下，规则总体上可以帮助院前急救服务人员决策是否终止复苏^[15-18]。但日本学者研究结果显示，TOR规则对死亡的阳性预测值为99.1%（95%CI：96.3%~99.8%），特异度为90.0%（95%CI：60.5%~98.2%）；对不良神经功能预后阳性预测值为100.0%（95%CI：97.9%~100.0%），特异度为100%（95%CI：61.7%~100.0%），该规则不适用于亚洲，特别是不适用于人口稠密的东京^[19]。韩国学者研究结果显示，TOR规则对死亡的假阳性率为5.9%（95%CI：3.6%~9.0%），阳性预测值为99.3%（95%CI：98.9%~99.6%）^[14]。但是中国尚缺少相关研究，也无适用于OHCA和IHCA的CPR终止的国内指南或标准，需要根据国内情况进一步研究。

2.2 以时间为指征终止复苏

对于OHCA启动CPR的时间越早越好，已是国际无可争议的共识，为将CPR提前到专业急救人员到达之前，研究并推广电话指导的CPR、旁观者CPR和自动体外除颤仪等的应用。但对于难以成功复苏的OHCA，CPR到底应该持续多长时间尚无明确界定，院前急救人员往往需要根据患者基本情况、导致呼吸心搏骤停的原因、既往病史、家属意愿等因素综合评估而决定是否终止复苏。既往研究结果表明^[20-21]，CPR持续30 min以上基本无ROSC可能，大脑将存在不可逆损伤，因此建议将CPR持续30 min作为终止复苏的指标之一。有学者研究认为，CPR持续10 min终止复苏是早期终止，不建议采纳，但患者短期和长期预后结果差别并不大^[22]。随着亚低温、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）和成人ECMO辅助CPR（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR）等技术的发展，也有研究报道超长时间CPR成功的案例，甚至有持续CPR 24 h以上成功复苏的案例。因此，对于特殊人群和特殊疾病引起的OHCA应该合理启动超长CPR，如急性肺栓塞致呼吸心搏骤停患者、体温过低（如浸没在冰水中）、药物过量或存在其他引起心脏停搏的潜在可逆性病因的患者^[23-25]。也有研究结果显示，对于OHCA最初可除颤心律和无脉性电活动的患者院前CPR持续时间应为35 min，对最初为心室停搏的患者CPR持续时间应为42 min^[20]。2015年AHA的CPR指南认为，没有足够证据证明ECPR对CA的有效性，但对心源性CA可以选择性使用，推荐级别为Ⅱ b，证据水平为C-LD级(即数据有限）^[12]。另外，该指南也推荐对于OHCA的插管患者，经CPR 20 min后，呼气末二氧化碳（ETCO₂）仍不能达到10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，可将此作为决定终止复苏的一个参考因素，但不能单凭此点就决定终止复苏^[12]。2015欧洲CPR指南认为，心脏停搏时间大于20 min以上的患者，尽管给予高级生命支持也可以考虑终止复苏。对于OHCA患者，延长复苏时间对达到ROSC提高存活率有一定的意义，延长复苏时间并不都是徒劳的^[6]。因此，复苏持续时间不应单独作为终止复苏的考虑因素。

2.3 以年龄为指征终止复苏

年龄是CPR成功与否的重要因素之一，也直接影响CPR的存活率和神经功能预后，但将年龄作为终止CPR的因素，受社会文化和伦理道德等多种因素的影响^[13]。日本学者将患者年龄≥ 73岁作为3个终止复苏的重要指标之一，研究结果显示，年龄≥ 73岁组的OR为2.34（95%CI：2.24~2.45），特异度为95.5%（95%CI：95.0%~95.9%），阳性预测值为99.6%（95%CI：99.6%~99.7%）^{[13, 26]}。韩国学者在美国急救医师协会BLS TOR Rule的基础上，增加了年龄大于60岁和（或）初始心律为室性停搏两项指标，作为韩国新的院外终止复苏的规则（简称为KoCARC-TOR规则）^[14]。在中国，能否将年龄作为终止复苏的指征还有待进一步研究和证实。

2.4 以辅助监测为指征终止复苏

ETCO₂监测是一项无创、简便、实时可连续监测的功能学指标，在临床工作中得到越来越广泛的重视和应用，ETCO₂对CPR结局具有很好的预测价值，近年来也逐渐成为终止CPR的参考指标之一^[27-28]。2015年和2020年AHA指南推荐，对于成年院外非创伤性CA患者，在实施CPR 20 min后，可将ETCO₂低于10 mmHg作为决定终止复苏的一个参考因素，但因考虑到可能存在干扰因素，加之研究相对较少，目前暂不建议单纯依靠ETCO₂数值来决定是否终止复苏^{[12, 29]}。

无论在OHCA还是IHCA患者的诊断和治疗中，心电图都起着非常重要的作用。有研究认为，心电图节律类型可以考虑作为OHCA患者的生存、预后和终止复苏的指标^[30-31]，初始心律为不可除颤心律已作为日本和韩国终止复苏的指标之一^{[13-14, 32-33]}。另外，便携式超声作为辅助诊断和筛查CA潜在原因的方式，现也被用来辅助监测CA的预后，但缺乏足够证据证明其可以作为是否终止复苏的指征^[34]。Kim等^[35]研究发现，在所有OHCA的患者中，持续超声心动图监测心脏停搏≥ 10 min没有出现ROSC，预测自主循环不能恢复的敏感度为90.0%，特异度为100%，其临床应用值得进一步研究。随着科技的快速发展，未来将会有更多新的辅助监测方法应用于CPR，这也是CPR领域研究的热点之一。

3 不做复苏的指征

任何原因导致的CA都应立即开始CPR，而且越早开始CPR患者预后越好，任何延误都可能降低患者的生存机会，每延迟1 min开始CPR，患者生存的机会将降低10%。然而在美国，院外急救服务中约有10% 的OHCA患者不进行复苏^[36]；在北京，有75.5% 的OHCA患者不进行复苏，院前急救人员做复苏的患者仅占所有OHCA患者总数的24.5%^[37]。对于国内的多数OHCA不做复苏的原因尚不清楚，但可能与心搏停止时间过长（如出现明显的尸斑、尸僵）、无旁观者进行CPR、严重创伤（如头颈离断、致命性穿刺伤或钝性伤）、家属放弃、基础疾病较重（如长期卧床、肿瘤等）、年龄过大和器官捐献等原因有关^[38-40]。另外，澳大利亚Skrifvars等^[41]对赫尔辛基与欧洲复苏协会关于不做复苏指南进行了比较研究，结果显示赫尔辛基不做复苏指南在识别非幸存者方面的特异度为71.0%（95%CI：65.0%~77.0%），阳性预测值为99.4%（95%CI：99.3%~99.5%），而欧洲复苏委员会不做复苏指南在识别非幸存者方面的特异度为95.0%（95%CI：91.3%~97.5%），阳性预测值为99.9%（95%CI：99.9%~99.9%）。美国AHA也在2010年和2015年指南中推荐，院外复苏地点周边环境不安全，存在导致严重伤害或传染性疾病的危险，或有明显的死亡迹象(如尸僵、腐烂、横断或断头)，以及具有不做复苏的有效指令等情况可以不启动CPR^{[5, 12]}。因此，OHCA在何时不启动复苏也是需要进一步深入的研究和探讨，也应有不做复苏的规则或指征。

4 结语

目前国内外OHCA总体发生率高，救治成功率低，出院生存率不高，神经功能预后差，已经成为全球的重大社会公共健康问题。近年来多国根据自身情况相继研究出台了具有本国特色的终止复苏规则和（或）指南，中国尚缺乏本国的CPR指南和规则。因此，亟需组织国内有关专家开展OHCA救治有关研究，建立具有中国特色的指南和规则，为实现健康中国2030重大战略目标而努力奋斗。

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