儿童急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）常常危及生命，且病因复杂，目前仍约一半的ALF原因未明。随着近几年精准医学的发展，国内外陆续报道了神经母细胞瘤扩增序列（Neuroblastoma amplified sequence, NBAS）基因突变导致的与发热相关的反复肝功能衰竭，被称为婴幼儿肝功能衰竭2型（infant liver failure syndrome 2, ILFS 2）。ILFS 2是一种罕见的疾病，其特征是发热引起的复发性急性肝功能衰竭或肝酶异常，对进展迅速的病例需早期血液净化，必要时肝移植挽救生命^[1]。本文将报道3例经全外显子测序确诊的NBAS突变所致ILFS 2型的病历资料及治疗转归，并通过文献汇总分析NBAS突变所致ILFS 2型的临床特点、治疗经验及预后。本研究获得医院伦理管理委员会同意，批件号：2021-IRB-077。

1 资料与方法

病例1，男性，11月26 d，因“发热4 d，嗜睡伴皮肤黄染2 d”入院。病初发热，热峰40.5 ℃，遂就诊当地医院。查血常规：白细胞8.2×10⁹/L，中性粒细胞49.7%，血汞120 g/L, 血小板计数227×10⁹/L，C反应蛋白15.82 mg/L，诊断急性扁桃体炎。给予口服奥司他韦颗粒、对乙酰氨基酚缓释片，注射用头孢呋辛钠治疗，后出现嗜睡伴皮肤黄染。查肝功能：谷丙转氨酶9 766 U/L，谷草转氨酶10 396 U/L，总胆红素76.7 μmol/L，给予护肝等治疗，患儿嗜睡进一步加重，遂转至本院。患儿系孕1产1，足月剖腹产，4月龄有发热病史，诊断泌尿道感染、肝功能异常，经治疗好转。

入院查体：体温37.5 ℃，脉搏144次/min，呼吸22次/min，血压92/51 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高78 cm，体重11.4 kg；GCS评分11分，烦躁不安，全身皮肤轻度黄染；双侧瞳孔直径3 mm，对光反射灵敏；咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大；心肺查体阴性，腹软，肝肋下约5 cm，质地中，脾肋下未及，神经系统查体阴性。

诊治经过：入院后完善肝炎系列检查、EB病毒等相关病原学均阴性，铜蓝蛋白正常，自身免疫性抗体全套、自身免疫性肝系列全套、血串联质谱等均阴性，监测肝功能及凝血功能（表 1），入院予乙酰半胱氨酸片口服3 d，血浆置换联合连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy, CRRT）辅助支持治疗3 d，先后使用注射用美罗培南、注射用头孢曲松钠抗感染，并辅以保肝利胆补液等对症治疗，患儿肝功能及凝血谱渐好转，治疗两周好转出院。

住院期间经家属知情同意行基因检查，先证者及父母外周血送北京麦基诺基因科技有限公司进行全外显子测序以及一代测序验证。结果发现患儿NBAS基因有2个杂合突变（图 1）：在1028号核苷酸由鸟嘌呤变为腺嘌呤（c.1028G>A）的杂合突变，导致第343号氨基酸由丝氨酸变为天冬酰胺（p.S343N）。在3596号核苷酸由鸟嘌呤变为腺嘌呤（c.3596G>A）的杂合突变，导致第1199号氨基酸由半胱氨酸变为酪氨酸（p.C1199Y）。经验证突变来自患儿父母，其中c.3596G>A（p.C1199Y）已报道致病，并且为中国人群发生ILFS 2型突变热点^[2]。c.1028G>A(p.S343N) 突变位点未报道过，根据美国医学遗传学与基因组学学会指南，该变异初步判定为临床意义未明（PM2+PM3+BP4）。生物信息学蛋白功能综合性预测软件REVEL预测结果为良性，SIFT、PolyPhen_2、MutationTaster、GERP+ 预测结果分别为有害、良性、有害、有害。

病例2，男性，2岁11月，因“咳嗽5 d，发热2 d，烦躁不安1 d”入院，病初自行口服阿奇霉素及小儿豉翘颗粒3 d，效果不佳，咳嗽加重伴发热，热峰39.5 ℃，遂就诊当地社区医院，诊断为支气管炎，先后予布洛芬混悬液退热，注射用阿奇霉素、注射用头孢曲松钠治疗，后因出现呕吐伴烦躁不安就诊本院。门诊查肝功能：谷丙转氨酶10 316 U/L，谷草转氨酶23 761 U/L，遂以急性肝功能衰竭收治入院。患儿1岁时曾因发热出现ALF，于本院PICU经血浆置换治疗后好转自动出院，未定期随访。患儿系孕2产2，足月剖腹产，有一哥哥，系病例3，有反复肝功能衰竭病史。

入院查体：体温37.3 ℃，脉搏140次/min，呼吸30次/min，血压88/50 mmHg，身高97 cm，体重14.4 kg；嗜睡，皮肤轻度黄染；双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在；心肺查体阴性，腹软，肝肋下5 cm，质地中，脾肋下未及，双侧巴氏征、布氏征、克氏征阴性。

诊治经过：入院后监测相关指标（表 1），立即给予血浆置换联合CRRT，甘露醇降颅压、保肝利胆、补液等治疗，治疗第2天患儿出现昏迷，予呼吸机辅助通气，完善头颅CT提示发生脑疝，家属考虑患儿预后差，停止血液净化治疗，后家属放弃治疗，患儿死亡。

住院期间经家属知情同意行基因检查，先证者及父母外周血送北京麦基诺基因科技有限公司进行全外显子测序以及一代测序验证。结果发现患儿NBAS基因有2个杂合突变（图 2）: c.6611_6612insCA杂合突变，导致氨基酸发生移码突变（p.M2204Ifs*3）；在3596号核苷酸由鸟嘌呤变为腺嘌呤（c.3596G>A）的杂合突变，导致第1199号氨基酸由半胱氨酸变为酪氨酸（p.C1199Y）。上述2个突变均有报道，该复合杂合突变导致ILF 2^[3]。

病例3，男性，12岁，系病例2的哥哥，智力正常，身高160 cm。该患儿3岁时因发热后出现急性肝功能衰竭，行血浆置换后好转，后5~6年内反复发热，出现7次肝功能衰竭或急性肝功能不全，给予住院对症治疗好转。曾多家医院就诊，家属诉未查出病因，近三年无发作，监测肝功能正常范围内。其弟弟基因结果明确后，经患儿及家属知情同意行基因检查，采取外周血2 mL送北京麦基诺基因科技有限公司进行一代测序，明确该患儿NBAS突变位点与弟弟（病例2）相同。

2 文献复习

以“婴幼儿肝功能衰竭2型”“ ILFS 2”“ recurrent acute liver failure and NBAS ”“ ILFS 2 and NBAS”“ infantile liver failure syndrome 2”为关键词，对中文期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、PubMed建库至2021年1月的文献进行检索，搜集NBAS突变所致ILFS 2型的文献报道，筛选资料完善的病例报告8例^[4-11]，结合本报道的3例，共11例，其中男9例，女2例^{[4, 7]}。主要临床特点为发热诱发反复ALF或肝酶异常，出现严重肝功能衰竭时表现为最高体温波动于39~40.1 ℃，发生严重肝功能衰竭的年龄除1例发生于6月龄、1例发生于12岁，其余均在14月龄至5岁。11例患儿中7例出现低血糖，8例出现肝性脑病，6例合并急性肾损伤。基本治疗包括积极退热、抗感染、补充葡萄糖等对症支持治疗，其中10例患儿均使用血液净化，另有1例患儿3岁余时行肝移植，随访至8岁，未发生肝衰竭^[9]。除本报告的病例2死亡，余均存活。

3 讨论

儿童ALF病因复杂，病情进展快，病死率高，且目前约有50%的儿童ALF病因尚不清楚，未知的诊断极大影响了适当的治疗策略^[12-13]。最近，Haack等^[14]将NBAS基因突变鉴定为小儿复发性急性肝衰竭（recurrent acute liver failure, RALF）的新病因，被称为ILFS 2型（OMIM 616483）。

NBAS基因位于2p24.3号染色体上，具有52个外显子，编码包含2 371个氨基酸的蛋白质。2010年，俄罗斯远东地区的雅库茨克人群中报道了NBAS基因[c.(5741G>A)，p.(Arg1914His)] 所致SOPH综合征（MIM614800），本病临床表现为身材矮小合并特殊面容，视神经萎缩和Pelger– Huët异常^[15]。2015年报道了NBAS双等位基因突变与反复肝功能衰竭有关，随后发现发生反复肝脏受损的患者有特殊面容和身材矮小^{[1, 16]}。后陆续报道了NBAS基因所致的更多临床表现谱，主要累积肝脏、骨骼、神经系统、皮肤以及免疫系统等^[17-18]。研究人员推测NBAS基因突变导致独立的反复婴幼儿肝功能衰竭到SOPH综合征。2020年在全球范围内报道约110例NBAS缺陷病患者。NBAS疾病是儿童发热相关RALF的主要原因，临床表型可分为三类^[19]：SOPH综合征、发热相关肝衰竭和中间表型。

2017年Li等^[3]首次报道了国内急性发热所致肝功能衰竭的病例存在NBAS基因复合杂合突变。随后，该研究团队又收集了14例新确诊患儿，分析患者的基因突变谱发现已知致病错义变异c.3596G>A/p.Cys1199Tyr在5例肝衰竭患儿中被检测到，推测认为c.3596G>A/p.Cys1199Tyr可能是中国NBAS缺陷病肝衰患者中特有的常见突变位点^[2]，本报道的3例患儿均存在此位点的突变。中国报道的NBAS缺陷病患者文献回顾结果也证实了这一推测^[20]。同时近几年国内外分析NBAS缺陷病患者的基因型-表型关系发现，严重的肝脏受累与影响NBAS蛋白N端和Sec39结构域的变异有关^{[2, 19, 21]}。

NBAS基因突变导致热敏感相关反复肝功能异常的机制目前仍不清楚，目前推测NBAS蛋白含两种亮氨酸拉链，即核糖体S14基序和酵母菌中信号通路蛋白同源的结构域Sec39^[14]。Sec39是囊泡转运于内质网及高尔基体之间所必须的，且NBAS蛋白已被确定为膜运输有关syntaxin18复合物亚基成员^[22]。当NBAS突变时，syntaxin18复合物的热敏感性增加，导致内质网和高尔基体间的转运功能受干扰，将对肝脏代谢过程产生负面影响^{[1, 8]}。因此当患者出现发热诱导的肝衰，需要针对NBAS基因进行治疗，退热是基本治疗，本报道的病例1因两次发热导致肝酶异常，考虑对乙酰氨基酚是否主要诱因，目前看来反而是治疗的一部分。

本文通过总结资料齐全的病例报道的文献发现，严重的肝功能衰竭大多数发生于14个月至5岁，常因伴有低血糖、肝性脑病、凝血功能障碍，而被误认为瑞氏综合征。国外一篇报道发现ALF首发多发生在婴儿期（平均12.7个月，范围4~24个月），典型的临床表现为患者在发热后1或2 d出现反复呕吐和嗜睡，通常始于谷丙转氨酶和谷草转氨酶的大量升高，随后出现严重的凝血病和轻度至中度黄疸，在某些患者中可短暂观察到低血糖、高氨血症和肝性脑病^[1]。但随着年龄增长及早期积极退热补液治疗，很少会发生肝功能衰竭。病例3目前12岁，之前3年内未发生肝脏损伤。

目前尚无针对NBAS缺乏症患者的治愈方法，可给予个性化支持治疗，早期积极退热，对症支持治疗，大部分可痊愈，部分肝功能衰竭进展迅速，需要联合血液净化技术，甚至肝移植治疗。文献报道静脉注射葡萄糖和脂质可以减轻疾病的严重程度并促进康复^{[1, 19]}。

综上所述，ILFS 2型是一种罕见的疾病，其特征是发热引起的复发性ALF或肝酶异常，但是ILFS 2型的确切诊断仍然取决于NBAS的测序结果，并排除其他潜在的因素。早期有效的退热、抗感染治疗及支持疗法可以预防发生急性肝功能衰竭，对进展迅速的病例需早期血液净化，必要时肝移植或可挽救生命。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突