中华急诊医学杂志  2022, Vol. 31 Issue (1): 101-103   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.01.019
急性创伤性出血患者院前应用氨甲环酸的临床价值
陈汀劳1 , 骆慧莎2 , 徐美玲3     
1. 广东省江门市人民医院急诊科,江门 529000;
2. 广东省江门市人民医院血液科,江门 529000;
3. 广东省江门市人民医院重症医学科,江门 529000

严重的创伤性损伤持续给各地的医疗系统带来挑战,特别是在院前环境中对创伤患者的救治,研究表明创伤后早期死亡的主要原因仍是出血[1-2]。急性创伤性凝血病(acute traumatic coagulopathy, ATC)是因急性严重创伤出血引起的纤维蛋白被纤溶酶降解所致机体凝血功能障碍[3]。现有研究提出了早期识别和干预ATC的重要性[4]。氨甲环酸(tranexamic acid, TXA)是具有稳定纤维蛋白作用的抗纤溶药[5],应用于择期手术能有效减少手术患者围手术期的出血量[6-7]。院前使用TXA治疗情况存在巨大的地域差异,亚洲和非洲较欧洲和大洋洲的使用率低,目前相关研究数据报道有限,治疗有效性尚不清楚[8-9]。创伤性出血患者在院前环境是否使用TXA治疗还没有共识,需要进一步的研究来标准化在院前创伤患者中使用TXA的方案。因此,本文旨在评估急性创伤性出血患者在院前环境中应用TXA的安全性和有效性,为临床对创伤的救治和创伤性凝血病的防治提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2019年5月至2020年9月经广东省江门市人民医院急诊收治的急性创伤性出血患者,采用回顾性研究建立院前TXA组,纳入条件:①创伤指数(trauma index, TI)≥ 10分;②年龄≥ 14岁;③受伤时间 < 1 h。排除标准:①既往有血栓事件患者、血液系统疾病患者、感染和严重肝肾功能异常患者;②对TXA过敏患者;③ TI>17分;④发生弥散性血管内凝血患者;⑤创伤后行心肺复苏患者、院前死亡患者。基于急性创伤性出血表现多样,严重性不尽相同,本研究根据创伤部位、创伤严重度评分(injury severity score, ISS)、休克指数、晶体液、胶体液的差异与TXA组进行匹配建立对照组。本研究通过医院伦理委员会的批准(伦理审批号:20190116-20)。

1.2 研究方法

所有符合纳入标准患者在院前创伤现场采集血样,TXA组滴注TXA 1.0 g一次,对照组常规补液未应用TXA,到达急诊后再次采集血样。应用血凝仪(北京普利生仪器有限公司,中国)和血栓弹力图(thromboelastogram, TEG)仪(北京乐普医疗器械股份有限公司,中国)在2 h内检测血样[10]

1.3 观察指标

收集研究对象的一般临床资料、液体类型、输血类型、住院时间、28 d病死率和血栓事件的发生率。同时收集凝血相关指标,包括凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、激活部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time, APTT)、纤维蛋白原定量(fibrinogen, FBG)、D-二聚体(D-dimers, DD)和TEG。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0统计软件包进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料采用中位数(四分位数)[MQ1Q3)] 表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者基线资料比较

TXA组和对照组各纳入59例,两组患者的基本情况、创伤部位、ISS评分、休克指数、晶体液、胶体液、住院时间、血制品应用、28 d病死率比较,差异无统计学意义(P > 0.05),两组均未发现血栓事件的发生,见表 1

表 1 两组患者的基线资料比较
指标 TXA组(n=59) 对照组(n=59) t/Z/χ2 P
年龄(岁,x±s) 44.3±15.2 43.6±14.6 0.26 0.796
性别(例,%) 0.05 0.827
    男 45 (76) 46 (78)
    女 14 (24) 13 (22)
ISS[分,M (Q1, Q3)] 17 (13, 38) 17 (13, 43) -0.63 0.528
创伤部位(例,%) 0.49 0.922
    头颈部 34 (58) 32 (54)
    胸部 7 (12) 9 (15)
    腹部 3 (5) 4 (7)
    四肢 15 (25) 14 (24)
收缩压(mmHg,x±s) 128±14 131±56 -0.41 0.682
心率(次/min,x±s 86±17 90±20 -1.22 0.226
休克指数[M (Q1, Q3)] 0.7 (0.6, 0.8) 0.7 (0.6, 0.9) -1.24 0.216
晶体液[mL,M (Q1, Q3)] 500(250, 500) 500 (250, 500) -0.69 0.493
胶体液[mL,M (min, max)] 0 (0, 500) 0 (0, 500) -0.39 0.698
浓缩红细胞[U,M (Q1, Q3)] 0 (0, 2) 0 (0, 2) -0.26 0.798
凝血因子[U,M(min, max)] 0 (0, 30) 0 (0, 30) -0.04 0.966
血浆[mL,M (Q1, Q3)] 0 (0, 400) 0 (0, 600) -0.77 0.439
住院时间[d,M (Q1, Q3)] 23 (16, 36) 27 (18, 39) -0.65 0.514
28 d病死率(例,%) 7 (12) 9 (15) 1.54 0.462
血栓事件(例,%) 0 0
注:TXA为氨甲环酸,ISS为创伤严重度评分,1 mmHg=0.133 kPa
2.2 两组凝血功能变化

创伤现场结果表明两组患者存在不同程度的纤维蛋白原消耗,但FBG水平降低两组间比较差异无统计学意义[1.6(1.3, 2.0) g/L vs. 1.6(1.2, 2.0) g/L,Z=-0.13,P > 0.05]。DD积累增多,但两组间DD水平升高比较差异无统计学意义[6.2(3.0, 10.0) mg/L vs. 5.0(2.0, 8.7) mg/L,Z=-1.76,P > 0.05]。到达急诊科时两组患者凝血指标虽然存在不同程度的变化,但两组凝血功能比较差异无统计学意义(P > 0.05)。比较两组从创伤现场至到达急诊科时的凝血功能变化均值差异,TXA组DD的产生比对照组显著降低[1.0(-0.4, 3.3) mg/L vs. 2.1(0.0, 6.3) mg/L,Z=-1.99,P < 0.05]。

2.3 血栓弹力图变化

因急性创伤出血而使凝血系统凝血因子活动增强,TEG表现为R值缩短;而K值延长则因急性创伤性出血出现纤维蛋白原消耗,表现为低纤维活性;继而纤维蛋白下降,表现为α夹角变小;最大振幅(maximum amplitude, MA)反映血凝块的最大硬度,代表纤维蛋白原的聚合呈最大振幅降低。在创伤现场两组患者TEG比较差异无统计学意义(P > 0.05)。到达急诊科时两组患者血栓形成的MA组间比较差异有统计学意义[(60.9±5.8) mm vs. (57.9±6.1) mm,t=2.75,P < 0.05]。TXA组MA水平从创伤现场至到达急诊科时变化不明显,而对照组降低了(1.2±2.7)mm,两组MA变化水平组间比较差异有统计学意义[1.0(-1.0, 2.0) mm vs. 0(-2.0, 0) mm,Z=-4.21,P < 0.01]。

3 讨论

在院前环境中创伤导致的出血,四肢及交界处出血可直接应用包扎固定、止血带等控制出血,但对于颅内、胸腔及腹腔等不可压迫控制的出血,目前院前仍缺乏有效的临时止血方法。如何控制出血,为转运及手术创造条件是院前对创伤救治亟待解决的问题[11-12]。根据《欧洲严重创伤出血救治管理指南》第5版的建议,院前对于急性创伤性出血的患者应尽快给予TXA治疗[1]

本研究结果发现创伤后纤维蛋白原水平降低,DD水平升高。关于纤维蛋白的溶解,DD可作为实验室检测的关键指标之一,有研究表明初始凝血指标DD水平升高是判断创伤患者病情严重程度的关键指标[13],病情越严重DD升高越明显。纤维蛋白原和DD是创伤死亡分层的主要标志,间接提示创伤病情的严重程度,需要重视DD的预测价值[14]。从本研究结果中发现,从创伤现场至到达急诊科时,纤维蛋白溶解片段DD的产生在TXA组中显著低于对照组(P < 0.05)。在Wu等[15]创建的多发伤和出血大鼠急性外伤性凝血病模型中证实了这一点,早期给予的TXA降低了组织损伤和纤维蛋白溶解片段DD水平,延迟了凝血病的发展,这些发现凸显了在创伤中早期使用TXA的重要性。

TXA是一种稳定纤维蛋白的抗纤溶药物,通过竞争性抑制纤溶酶原激活作用对凝血过程发挥作用,从而阻滞纤溶酶原转化成为纤溶酶的过程,使纤溶蛋白降解减少,增加胶原合成,起到稳定凝血块的作用[5]。本研究在院前应用TXA有效地稳定了创伤现场至到达急诊科时的血栓最大硬度,阻止DD的进一步升高,这与Stein等[16]的研究结果一致。TXA组MA水平从创伤现场至到达急诊科时没有明显变化,而对照组MA水平降低,这与早期应用TXA有关。Coats等[17]的研究结果证明院前TI ≥ 10分的急性创伤性出血患者在院前就已存在凝血功能障碍,从创伤现场、到达急诊科时、到达医院2.5 h后、到达医院5 h后所采集的血样分析,DD水平一开始升高,5 h后下降,可能跟早期应用TXA有关。早在CRASH-1和CRASH-2研究就支持创伤后早期应用TXA,而最新的CRASH-3研究认为对创伤性出血患者,特别是颅脑损伤,3 h内使用TXA可降低病死率[18]。其他研究表明院前早期应用TXA不会影响入院后凝血功能[19],也没有发现血栓栓塞事件发生率和病死率增加的情况[20-22]。然而,对院前是否应该早期应用TXA的问题,也有学者提出了疑问,他们认为在严重创伤休克患者中使用TXA才能从中获益,但纤溶已经停止的情况下应用TXA就不合理,认为早期应用TXA需要个体化[23],这需要更多的院前临床试验进一步验证。虽然在本研究中未发现TXA的应用可改善患者的住院时间、血制品的应用以及28 d病死率,但也未发现血栓事件的发生。结合新近研究[5]结果,TXA在院前环境中使用非常有效和安全,其使用在临床和经济上是可行的。鉴于目前还没有快速检测设备可以指导院前使用TXA,笔者认为在创伤现场早期应用TXA,或是为患者争取手术及后续救治的有效措施。

本研究仍存在一定的局限性。首先,本研究对创伤患者基线信息统计尚不够完善,创伤类型可能存在差异。其次,外科手术止血是创伤性出血患者的主要治疗手段,本研究未详细论证手术情况及可能存在的差异。最后,院内是否继续使用TAX治疗对患者的住院时间和血制品应用可能有一定影响,这些因素可在进一步的相关临床研究中纳入分析。

综上所述,根据救治医院的环境和资源个体化进行区域性救治,院前转运及多学科联合诊治是改善急性创伤性出血患者预后的关键[1]。本研究认为院前对急性创伤性出血患者应用TXA可稳定血凝块,使DD的产生减少,且未发现血栓事件发生,院前应用TXA安全有效,值得院前推广。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  陈汀劳:研究设计、实施研究、统计分析、论文撰写;骆慧莎:对文章的知识性内容做批评性审阅、支持性贡献 ;徐美玲:数据收集及整理,技术支持

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