中华急诊医学杂志  2022, Vol. 31 Issue (1): 73-77   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.01.014
mNUTRIC评分对老年脓毒症患者发生慢重症的预测价值
王玲玲 , 陈蕊 , 董家辉 , 雷程伟 , 熊日成 , 郭振辉     
南部战区总医院重症医学科内科病区,广州市老年感染与脏器功能支持重点实验室,国家老年疾病临床医学研究中心(解放军总医院)广东分中心,广州 510010
摘要: 目的 探讨改良版危重症营养风险(the modified NUTrition Risk in the Critically ill, mNUTRIC)评分对老年脓毒症患者发生慢重症(chronic critical illness, CCI)的预测价值。方法 前瞻性观察性研究2019年8月至2021年1月南部战区总医院重症监护室内科病区(medical intensive care unit, MICU)连续收治的住院时间大于24 h的老年脓毒症患者。统计患者入院时的年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)、序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment, SOFA)、急性胃肠功能损伤(acute gastrointestinal injury, AGI)分级、临床衰弱评分(clinical frailty score, CFS)、mNUTRIC评分以及ICU住院时间、脏器支持情况。根据有无发生CCI将患者分为CCI组与快速康复(rapid recovery, RAP)组,比较两组间各指标的差异。采用log-binomial回归分析老年脓毒症患者发生CCI的独立危险因素。利用受试者工作曲线(ROC)评价mNUTRIC评分对老年脓毒症患者发生CCI的预测价值。以P < 0.05为差异有统计学意义。结果 共纳入患者91例,其中14例(15%)在入住ICU一周内死亡,37例(41%)快速康复,40例(44%)发展为CCI。CCI组年龄、APACHE Ⅱ评分、mNUTRIC评分、CFS评分、机械通气与血液滤过比例显著高于RAP组(P < 0.05)。多因素分析显示mNUTRIC评分是老年脓毒症患者发生CCI独立危险因素,现患比为1.503(95%CI:1.007~2.244),其ROC曲线下面积(AUC)为0.706(95%CI:0.592~0.805)。结论 mNUTRIC评分对老年脓毒症患者CCI的发生具有预测价值。
关键词: 改良版危重症营养风险评分    老年    脓毒症    慢重症    
Predictive value of mNUTRIC score for chronic critical illness in elderly patients with sepsis
Wang Lingling , Chen Rui , Dong Jiahui , Lei Chengwei , Xiong Richeng , Guo Zhenhui     
Department of Medical Intensive Care Unit, General Hospital of Southern Theatre Command, Guangzhou Key Laboratory of Geriatric Infection and Organ Function Support, Branch of National Clinical Research Center for Geriatric Diseases (Chinese PLA General Hospital), Guangzhou 510010, China
Abstract: Objective To explore the predictive value of the modified NUTrition risk in the critically ill (mNUTRIC) score for chronic critical illness (CCI) in elderly sepsis patients. Methods A prospective observational study was conducted. Elderly sepsis patients admitted to Medical Intensive Care Unit (MICU) of General Hospital of Southern Theatre Command for more than 24 h from August 2019 to January 2021 were enrolled. Age, sex, acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ (APACHE Ⅱ) score, sequential organ failure assessment (SOFA) score, acute gastrointestinal injury (AGI) score, clinical frailty score and mNUTRIC score at admission, length of ICU stay, usage of mechanical ventilation and renal replacement therapy were recorded. According to the occurrence of CCI, patients were divided into the CCI group and rapid recovery (RAP) group, and the differences between the two groups were compared. The risk factor of CCI after sepsis in elderly patients were analyzed by log-binomial regression analysis. Receiver operating characteristic (ROC) analysis was performed for mNUTRIC score. Differences were considered significant at P < 0.05. Results Of the enrolled 91 sepsis patients, 14 (15%) patients died within the first week, 37 (41%) exhibited RAP and 40 (44%) developed CCI. The CCI patients were significantly older and presented a higher APACHE Ⅱ score, CFS score, mNUTRIC score, and usage of mechanical ventilation and renal replacement therapy compared with the RAP patients (P < 0.05). Multivariate regression analysis revealed that mNUTRIC score was an independent risk factor for the development of CCI in elderly sepsis patients, prevalence ratio was 1.503 (95% CI: 1.007-2.244). The area under the curve (AUC) of mNUTRIC score was 0.706 (95% CI: 0.592-0.805). Conclusions The mNUTRIC score at the time of admission in the intensive care unit can be used to predict CCI after sepsis in elderly sepsis patients.
Key words: mNUTRIC    Ederly    Sepsis    Chronic critical illness    

随着重症医学的进步,更多的危重症患者能幸存,但部分度过急性重症期的患者难以脱离脏器支持,长期依赖机械通气和其他重症医学疗法,该类患者被称为慢重症(chronic critical illness,CCI),其临床病程复杂,存在持续炎症、免疫抑制和蛋白质分解代谢的特征,临床可表现为呼吸衰竭、营养代谢异常、神经内分泌肌病、免疫失调、易发感染等,医疗花费巨大,生存质量极差,住院病死率高[1-2]。而脓毒症是宿主对感染的失调反应,并出现危及生命的器官功能衰竭[3];具有高发病率、高病死率、高花费的特点;是老年重症的最主要病因,更是CCI发生的独立危险因素,但目前缺乏对老年脓毒症后CCI的相关研究。

改良版危重症营养风险(the modified NUTrition Risk in the Critically ill,mNUTRIC)评分[4]包括年龄、合并症数量、住ICU前住院时间、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)、序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment,SOFA)6个项目,临床用来评估危重症患者的营养风险,若评分≥ 5分,则认为患者存在高营养风险,早期积极营养干预可改善预后。mNUTRIC评价项目涵盖与预后密切相关的疾病严重程度、基础疾病情况、年龄等指标,也包括了反映重症进展本质的炎症反应和器官功能受损程度的指标,因此,mNUTRIC评分与重症病情的发展及预后密切相关,对于慢重症发生的预测可能具有一定的作用。

因此,本研究以老年脓毒症患者为研究对象,探讨脓毒症后CCI的发生率以及mNUTRIC评分在其中的预测价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究为前瞻性观察性研究,以2019年8月至2021年1月南部总医院MICU连续收治的老年脓毒症患者为研究对象。本研究符合医学伦理学标准,并经医院伦理委员会批准(审批号:2021-25)。

纳入标准:年龄>60岁,符合脓毒症3.0诊断[3]。排除标准:入住ICU时间 < 24 h,自动出院或放弃治疗者,疾病终末状态或肿瘤晚期患者。

1.2 CCI诊断标准

ICU住院时间≥ 8 d,且存在以下5种情况之一者:(1) 持续机械通气长达96 h以上;(2) 气管切开;(3) 脓毒症或其他严重感染;(4) 严重创伤;(5) 多器官功能衰竭、缺血性脑卒中、脑出血或创伤性颅脑损伤[1]

1.3 数据收集

统计患者入院时的年龄、性别、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、急性胃肠功能损伤(acute gastrointestinal injury, AGI)分级、临床衰弱评分(clinical frailty score, CFS)、mNUTRIC评分、住院期间的ICU住院时间以及脏器支持情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行数据处理及分析,数据先行正态性检验及方差齐性检验,计量资料数据若均服从正态分布以均值±标准差(x±s)表示,两组间比较应用独立样本t检验;若均服从偏态分布以中位数(四分位数)[M(Q1Q3)] 表示,两组间比较应用非参数Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数(百分比)表示,两组间比较采用卡方检验。采用log-binomial回归分析老年脓毒症患者死亡的危险因素。绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC curve),计算曲线下面积(area under the curve,AUC),评价mNUTRIC评分对老年脓毒症进展为CCI的预测价值。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 CCI组与RAP组的一般资料比较

本研究排除3例患者,其中1例为进入MICU后24 h内死亡患者,2例为自动出院、放弃治疗患者。共纳入老年脓毒症患者91例,其中14例(15%)在入住ICU一周内死亡,存活患者中发生CCI的40例,快速康复(rapid recovery, RAP)的37例。CCI与RAP两组间性别、SOFA评分、AGI分级差异均无统计学意义(P>0.05)。CCI组年龄、APACHE Ⅱ评分、CFS评分、mNUTRIC评分、ICU住院时间、机械通气与血液滤过比例高于RAP组,差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1

表 1 两组患者的一般资料比较 Table 1 Comparison of general information between the two groups
指标 CCI组(n=40) RAP组(n=37) Z/χ2/t P
年龄a 91.00 (87.25, 94.00) 989.00 (78.50, 90.00) -2.73 0.006
性别(男/女,例) 35/5 28/9 1.09 0.179
APACHE Ⅱ评分b 27.45 ± 6.07 23.49 ±7.48 -2.45 0.017
SOFA评分b 10.00 ±3.16 8.59 ±4.13 -1.76 0.082
AGI分级a 1.0 (1.0, 2.0) 1.0 (1.0, 2.0) -0.06 0.954
CFS评分a 7.0 (6.0, 7.0) 4.0 (3.0, 5.0) -5.69 0.005
mNUTRIC评分a 8.0 (7.0, 9.0) 5.0 (5.0, 6.0) -7.31 0.001
ICU住院时间’ 20.0 (12.0, 33.5) 6.0 (5.0, 9.5) -5.73 < 0.001
机械通气比例c 35 (87.5) 10 (27.0) 30.82 < 0.001
血液滤过比例c 26 (65.0) 8 (21.6) 31.89 < 0.001
注:APACHE Ⅱ评分为急性生理学与慢性健康状况评分系统,SOFA评分为序贯器官衰竭评分,AGI分级为急性胃肠损伤功能分级,CFS评分为临床衰弱评分,mNUTRIC评分为改良版危重症营养风险评分,ICU为重症加强治疗病房,aM(Q1Q3),bx±sc为例数(百分比)
2.2 老年脓毒症患者发生CCI的危险因素

单因素分析显示,影响老年脓毒症患者进展为CCI的因素包括CFS评分、mNUTRIC评分(P < 0.05),见表 2。将CFS评分、mNUTRIC评分纳入多因素回归模型分析,结果显示,mNUTRIC评分是老年脓毒症发生CCI的独立危险因素(P < 0.05),见表 3

表 2 单因素分析老年脓毒症患者发生CCI的危险因素 Table 2 Univariate analysis of risk factors for CCI in elderly sepsis patients
因素 β S.E. Wald χ2 PR 95% CI P
年龄 0.039 0.043 0.845 1.040 0.956~1.131 0.313
性别(男/女) 0.442 0.782 0.319 0.572 0.336~7.202 1.556
APACHE Ⅱ评分 0.030 0.027 1.264 1.030 0978~1.086 0.261
SOFA评分 0.038 0.051 0.558 1.039 0.940~1.148 0.455
AGI分级 -0.076 0.359 0.044 0.927 0.459~1.875 0.833
CFS评分 0.442 0.225 3.870 1.555 1.002~2.415 0.049
mNUTRIC评分 0.491 0.174 8.009 1.634 1.163~2.296 0.005
注:PR为现患比,APACHE Ⅱ评分为急性生理学与慢性健康状况评分系统,SOFA评分为序贯器官衰竭评分,AGI分级为急性胃肠损伤功能分级,CFS评分为临床衰弱评分,mNUTRIC评分为改良版危重症营养风险评分

表 3 多因素分析老年脓毒症患者发生CCI的危险因素 Table 3 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for CCI in elderly sepsis patients
因素 β S.E. Wald χ2 PR 95% CI P
CFS评分 0.156 0.213 0.538 1.169 0.770~1.774 0.463
mNUTRIC评分 0.408 0.205 3.977 1.503 1.007~2.244 0.046
注:PR为现患比,CFS评分为临床衰弱评分,mNUTRIC评分为改良版危重症营养风险评分
2.3 mNUTRIC评分对老年脓毒症患者发生CCI的预测价值

mNUTRIC评分的AUC为0.706(95% CI为0.592~0.805)(图 1),截断值为6时,敏感度为87.50%,特异度为45.95%。

图 1 mNUTRIC评分对预测老年脓毒症患者发生CCI的ROC曲线 Fig 1 ROC curve of mNUTRIC score for predicting CCI in elderly sepsis patients
3 讨论

由于治疗的规范与技术的进步,近年来脓毒症的病死率有所下降,但随之而来的是CCI的新流行,幸存者滞留于ICU,需要长期的重症监护与持续的器官功能障碍。美国流行病学调查结果显示,3 235 741例ICU住院患者中,246 151例(7.6%)发展为CCI,其中72% 依赖机械通气,63.7% 诊断脓毒症[1]。对于外科严重创伤患者,CCI的发生率为19%[5],但如果是外科创伤合并脓毒症,这类患者的CCI发生率则高达49%[6]。研究发现脓毒症[7],尤其是脓毒症休克是CCI发生的独立危险因素[8]。与之前报道的脓毒症CCI发生率比较,本研究的CCI发生率稍低(44%),原因在于本研究群体为高龄老年脓毒症患者,平均年龄75岁以上,且CCI患者平均年龄超过80岁。有研究显示CCI的患病率为34.4/10万,根据年龄段划分,患病率随年龄增长上升,75~79岁达到顶峰(82.1/10万),80岁以上患病率反而下降[1]。相比之下,临床符合CCI但在第8天之前死亡的患者比例随年龄增长持续上升,且速度增快,这表明高龄老年CCI患病率下降的部分原因是早期病死率的增加[1]

CCI来源于急重症,又区别于急重症,其合并症更多,ICU及住院时间明显延长,住院病死率、出院后病死率、再入院率、监护的人均花费都更高,对患者、对家庭、对社会均带来严重不良影响。为了早期识别CCI以有效干预其发生发展,多项前瞻性观察性研究针对CCI发生的危险因素进行了探讨。一项纳入了100例急性呼吸衰竭患者的研究,多因素分析结果显示APACHE Ⅱ评分、脓毒症休克是CCI的独立预测因子[8]。一项纳入136例成人严重创伤患者的研究结果显示,年龄≥ 55岁、收缩压≤ 70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、24 h输注红细胞≥ 5 U、72 h的多器官衰竭评分是CCI的独立预测因子[5]。另外一项纳入453例综合ICU患者的研究显示,机械通气、脓毒症、Glasgow < 15分、营养摄入不足、较高的体重指数是CCI的独立预测因子[7]。综上可知,CCI的发生与患者年龄、基础病情况、疾病严重程度相关,这些患者通常年龄较大,发病前健康状况较差,并遭受更严重的创伤或感染性打击,疾病程度更严重。

NUTRIC评分[4]从年龄、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、合并症、入住ICU之前的住院时间、IL-6六个方面进行评价,将重症患者分层为高营养风险(6~10分)与低营养风险(≤ 5分)。与低营养风险患者比较,高营养风险患者的预后更差,表现在机械通气时间延长、病死率增加。若早期积极营养干预,尽管对低营养风险患者无影响,但可改善高营养风险患者的预后。故NUTRIC评分可识别营养干预获益的重症患者,但因为IL-6在很多医院不能常规检查,其临床应用受到一定的局限,因此后来将IL-6剔除,建立了改良版NUTRIC(mNUTRIC)评分,其效价与原始版一致[9]

研究表明,脓毒症患者第一周较高的能量(≥ 25 kcal/kg,1 kcal=4.184 kJ)与蛋白质(≥ 1.2 g/kg)摄入可改善高营养风险患者的28 d病死率,但对低营养风险患者无影响[10],验证了mNUTRIC评分的有效性。应用该评分识别高营养风险患者,对其进行空肠喂养,结果发现空肠喂养可增加喂养量、提高能量与蛋白质的摄取率;且能量摄取率>65% 的高营养风险患者30 d、60 d、90 d病死率均显著降低[11]。而在COVID-19患者中,高营养风险组的病死率显著高于低营养风险组,且急性呼吸窘迫综合征、急性心肌损伤、继发感染、休克等合并症发生率更高[12]。因此,mNUTRIC评分被营养指南推荐用于重症患者的营养风险评估[13]。mNUTRIC评分项目既包括患者年龄、基础病,又考虑到疾病严重程度和炎症损伤所致的器官功能障碍程度,推测其可用来预测CCI的发生。本研究结果证实了这一设想,在老年脓毒症患者中,mNUTRIC评分与CCI相关,是CCI发生的独立预测因子;其预测的AUC为0.706(95% CI:0.592~0.805),表明mNUTRIC评分可用于老年脓毒症患者发生CCI的预测。

本研究尚存在一定的局限性:(1) 本研究为单中心观察性研究,样本量较少,难以将结果外推至全部重症患者;(2) 研究人群男性为主,尚不能完全代表老年脓毒症群体;(3) 观察项目仅聚焦在入院当时的评分,若连续监测,可能结果会更好。因此,为探索mNUTRIC评分对老年脓毒症患者的预测价值,有必要进一步进行更大样本、多中心的临床研究。

综上所述,随着重症医学的进步,CCI成为老年脓毒症患者的常见合并症,mNUTRIC评分对老年脓毒症患者CCI的发生具有预测价值。

利益冲突   所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明   王玲玲:实施研究、数据整理、文章撰写;陈蕊:研究设计、统计分析;董家辉:实施研究、采集数据;雷程伟:实施研究、采集数据;熊日成:采集数据;郭振辉:研究设计、行政支持、工作指导

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