基层医疗卫生服务是我国医疗卫生服务和深化医疗改革的重点。目前我国医疗资源分布配置上存在不足，体现在城市与乡村配置不合理，基层医院和城市三级医院资源配置不合理等方面。为了更好的解决医疗资源分布不均和使用不合理的问题，新医改方案制订了一系列的措施，医疗服务共同体（简称“医共体”）应运而生^[1-3]。医共体的核心目标是调整优化医疗卫生资源结构布局，促进工作重心下移和优质资源下沉，提高基层医疗服务能力，做好分级诊疗服务体系。构建县域医共体，有利于整合县域范围内医疗卫生资源，促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。现阶段我国急诊医学发展极其不平衡，大部分县级医院急诊科普遍存在急诊发展模式不清晰、急诊学科发展方向不明确、急诊硬件资源不配套、急诊医务人员人力资源不合理、急诊诊治流程不流畅等情况^[4]。提升县域范围内急诊救治水平是落实新医改分级诊疗的重要步骤。目前，还少有省域范围内关于急诊医疗的医共体建设现状的调查报道。因此，本研究拟调查浙江省县域范围内医共体牵头单位急诊医疗服务现状，为进一步采取措施，全面提升浙江省县域医共体急诊救治服务能力提供依据。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究为多中心横断面调查研究，采用问卷调查的形式。调查对象的纳入标准：（1）浙江省所有县域医共体的牵头单位；（2）自愿参加。排除标准：（1）明确提出不愿意参与此次调查的单位；（2）信息收集不全的单位。调查日期为2020年5月1日~31日。本次调查通过医院伦理委员会审批，批件号为（2020）伦审研第（444）号。

1.2 调查表的制定

本次调查表的制定由三位具有丰富经验的急诊科专家共同讨论制定。调查表的内容包括三部分，分别为医共体牵头医院急诊科的基本信息、急诊服务流程的状况和急诊收治患者的状况。

1.3 调查表的收集与质控

调查表采用统一的纸质版形式，填写后由急诊科主任审核签名后汇总。项目组由两人分别对数据进行审核，若出现数据遗漏、明显的异常、不符合逻辑的情况，或者审核人员有任何疑问时，都与调查单位项目执行人联系并确认。所有数据经核查无误后，统一输入Excel表汇总分析。调查时由各个单位的负责人监督、执行人全程收集相关信息，过程中有任何疑问均会与项目组电话、视频或现场解决。调查结束后审核数据时若发现不合理等问题均会与调查单位负责人和执行人核实并解决。

1.4 统计学方法

所有定量资料数据均进行正态性检验，符合正态分布者以均数±标准差（Mean±SD）表示，非正态分布者采用四分位数表示，定性资料以率/百分比表示。两组定量资料间均数比较采用成组t检验或U检验或H检验，率的比较采用χ²检验和Fisher精确检验。所有统计分析采用SPSS 20.0软件（SPSS Inc., Chicago），以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 县域医共体牵头医院急诊科的基本信息

本研究一共有136家县域医共体牵头医院参与调查。其中三级甲等医院有5家（占3.7%），均为中医医院，三级乙等医院有35家（占25.7%），二级甲等医院有71家（占52.2%），二级乙等医院有25家（占18.4%）。136家县域医共体牵头单位急诊科占地面积为1025（446，2073.8）m²，不同等级医院急诊科的面积大小差异有统计学意义，P < 0.05。其中三级乙等医院急诊科（35家）的平均占地面积最大，其次为三级甲等医院（5家, 中医院）、二级甲等医院（71家），二级乙等医院急诊科占地面积最小。不同等级医院急诊科的床位数也存在明显差异，其中三级乙等医院急诊科总床位数、抢救室床位数、抢救室单间数、负压单间配置率、急诊普通病房床位数和EICU床位数均最高，均P < 0.05。不同等级医院急诊科传染性抢救单间配置率均不高，平均为40.3%，单间个数为0（0，1）间。县域医共体牵头单位急诊科配置的救护车数量平均为3（2，5）台。见表 1。

2.2 县域医共体牵头医院急诊科服务流程的状况

表 2描述了136家医院急诊科五大中心建设的情况。从表中可知，五大中心的建设在136家县域医共体牵头单位整体建设情况较低，胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇中心和危重新生儿中心建设的比例平均为68.4%、76.5%、69.1%、52.5%和39.7%。主要的负责科室分别为心内科、神内科、急诊科、妇产科和儿科，占比分别为65.4%、73.5%、57.4%、92.6%和100.0%。经过统计分析，不同等级医院间急诊科五大中心建设的比例差异有统计学意义，表现为三级医院高于二级医院，均P < 0.05。五大中心负责的科室中，卒中中心和危重新生儿中心的负责科室相似，其他三大中心负责的科室构成比差异有统计学意义，P < 0.05，见表 2。

急诊科常见的服务流程状况见附录。从表中可知，136家医院急诊科急诊CT可以全天候检查的比例很高，但是增强CT全天候可以完成的急诊科比例较低，为55.1%。急诊介入操作，如急诊DSA、急诊内镜全天候检查的比例相对较低，不足40%。有36%的急诊科可以开展急诊床边手术。绝大多数急诊科都进行了群体伤和传染性疾病防控的流程制定和演练。经过统计分析，不同等级医院急诊科在增强CT的检查和内镜及介入治疗的时间和比例差异有统计学意义，三级医院明显高于二级医院，均P < 0.05。

2.3 县域医共体牵头医院急诊科收治患者的状况

表 3描述了136家县域医共体牵头医院急诊科年收治患者的情况。可知，136家医院急诊科平均年急诊总量为7.28（3.29，13.52）万人次，其中抢救室平均年治疗人次为4031.5（1349，7565）人次，约占急诊总人次的6%。急诊抢救室创伤患者的平均年治疗患者为720（132，1500），胸痛患者为156.5（39.5，401.25），卒中患者为104（35，256）。经过统计分析，不同等级医院急诊科年收治患者的差异存在统计学意义，均P < 0.05。

3 讨论

本研究通过多中心横断面研究，调查浙江省县域医共体牵头单位急诊科的医疗服务现状，县域医共体牵头单位以二甲和三乙医院为主。在急诊医疗服务上，急诊增强CT、内镜治疗和介入治疗的比例不高。此外，五大中心整体建设的比例不够理想，年收治患者数量不平衡。

医疗共同体，是指以县级医院为龙头，以乡镇卫生院为纽带，村卫生室为基础的县乡村一体化管理的模式^[5]。我国不少学者就县域医共体做了一定的探讨。张皓等^[6]从理论和实践上分析了杭州地区县域医共体建设的经验。他们运用了“转型学习协作”和“以人为本的整合服务”理论，在杭州地区创建了以分级诊疗、预防、康复和养老一体化的服务模式并取得了不错的效果。何俊等^[7]通过分析了安徽省天长市医共体的建设经验，指出重构县域医共体是推进分级诊疗制度建设的组织基础，按“人头总额预付”的医保支付方式是医共体形成利益共同体的重要保障。但是也指出了目前医共体存在一定的缺陷，例如治理体质有待改革，基层卫生人员医疗能力水平和服务质量有待提高等等。因此，了解县域医共体系统内各单位的医疗服务状况非常必要，这也是本次调查研究的初衷。

本次调查研究发现，本研究的136家县域医共体牵头医院中，三级甲等医院有5家，三级乙等医院有35家，二级甲等医院有71家，二级乙等医院有25家。其中二甲医院的比例最高。研究发现三级医院的占地面积和急诊科床位配置均较高，其中三级乙等医院最高，高于三甲医院。主要原因是本次调查的5家三甲县级医院均为中医院，中医院的急诊规模整体上比西医院相对较小。本次调查发现整体上急诊科抢救室的单间配置比例、负压单间配置比例非常低。这使得急诊科对于突发传染性疾病的防控非常棘手。例如2019年底开始在全球爆发的新型冠状病毒肺炎，急诊科也是主战场之一，缺乏负压单间和传染性疾病抢救单间会非常不利于疾病的防控，因此，后续相关部门有必要采取适当措施，对急诊抢救室的布局做出适当的改进。

医院的五大中心建设是我国医疗改革的重要部分^[8-10]。但是本研究发现，136家县域医共体牵头单位的胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇中心和危重新生儿中心建设的比例整体上不够理想。这也提示未来的一段时间医院有必要推进五大中心建设。此外研究还发现五大中心建设主要的负责科室分别为心内科、神内科、急诊科、妇产科和儿科。不同医院的不同中心负责学科是否需要相同有待讨论，但是核心是早期诊断，早期确定性治疗，缩短危重患者在急诊的滞留时间。大量的研究均发现患者在急诊的停留时间过长与不良预后相关^[11-13]。

本次调查研究还发现急诊增强CT全天候可以完成的急诊科比例较低，为55.1%。急诊介入操作，如急诊DSA、急诊内镜全天候检查的比例相对较低，不足40%。有36%的急诊科可以开展急诊床边手术。这也提示未来有必要多开展省级医院下沉，将核心技术下沉到基层医院。

本研究也存在一定的不足。首先，本研究为多中心横断面调查研究，虽然调查前、调查时和调查后进行数据质量控制，但是仍然不能排除偏倚。其次，本次调查浙江省县域136家医院，虽然覆盖了浙江省绝大部分县域医共体牵头单位，但不可避免存在一定的选择性偏倚。第三，本次从三个方面调查了急诊医疗服务状况，但限于人力物力，无法全面调查所有的医共体急诊医疗服务的各方面^[14-16]。

综上所述，通过本次多中心的横断面调查研究，发现浙江省县域医共体牵头单位以二甲和三乙医院为主，三级医院急诊科硬件设备配置明显优于二级医院。大多数医院的急诊增强CT检查和内镜及介入治疗较薄弱。五大中心建设比例不够理想。

调查协作组(按姓名拼音排序): 陈庆丽(丽水市人民医院急诊医学科)   陈先汉(宁波市第一医院急诊科)   嵇朝晖(湖州市第一人民医院急诊科) 金春华(绍兴市人民医院急诊科)   邱贤克(温州市中心医院急救科)   吴德军(衢州市人民医院急诊科)   郁慧杰(嘉兴市第一医院急诊科) 周悦婷(杭州市第一人民医院急诊科)   朱延安(台州医院急诊科)

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

本文附录(表 4常见服务流程状况表)可见于中华急诊网（www.cem.org.cn）本文html格式链接。