2021, Vol. 30
2. 浙江大学医学院附属第二医院综合ICU，杭州 310052;
3. 浙江大学医学院附属第二医院，杭州 310009
选取2017年1至12月在浙江大学医学院附属第二医院的所有住院患者作为对照组，其中男性81 133例，女性72 597例，年龄（53.45±17.66）岁；2019年1至12月所有住院患者作为干预组，其中男性96 717例，女性89 385例，年龄（53.86±17.69）岁；疾病组合指数（case mix index，CMI）是DRGs评价指标中反映专科疾病诊疗能力的指标，2017年和2019年CMI均为1.05，即两组在疾病诊疗技术方面具有可比性。
1.2 研究方法我院RRT采用改良早期预警评分表（modified early warning score, MEWS）作为普通病房早期预警的启动及干预标准，成人启动标准由呼吸、血氧饱和度、体温、收缩压、心率/脉率及意识共6项组成，产妇启动标准在成人基础上增加抽搐项目，儿童启动标准为行为、循环及呼吸3项，此外，RRT还有一项通用启动标准：医师认为有需要时可随时启动。我院于2018年将MEWS系统电子化嵌入住院患者电子病历系统，护理人员评估后在系统中录入结果，系统自动计算总分，并根据不同分值给予提示。因2018年MEWS系统上线试行，在系统常态化运行后，本研究对2017年与2019年实施RRT前后情况进行比较。本院于2013年成立院内医疗急救小组，由重症监护室二唤值班医师（主治医师及以上职称）、值班护士及麻醉科值班医师（主治医师及以上职称）组成，其职责与RRT不同，启动标准与RRT也有所差异：凡医院内发生突然意识丧失、急性循环或呼吸功能严重障碍等危及生命征象之状况，现场医务人员判断是否启动院内医疗急救小组（medical emergency team，MET）。
1.3 质量控制普通病房启动RRT后，患者主管医师开立“启动快速反应小组会诊”医嘱，RRT小组成员在10 min内到达呼叫地点并对患者进行评估与处理，处理结束后填写《启动RRT处理记录单》（以下简称《记录单》）并存放于患者病历中，同时，主管医师在病程录中进行记录。《记录单》内容包括：患者基础资料（如姓名、性别、年龄、科室等）、RRT呼叫及到达时间、离开时间、呼叫原因及干预处理措施、患者去向与转归等。RRT采用24 h岗位负责制，成员均接受BLS及ACLS培训并通过考核，每两年复训一次。医务部设专人负责收集资料和数据，每季度对监控内容进行核实并分析汇总以做好持续质量改进。
1.4 评价指标比较实施RRT前后，院内医疗急救小组（MET）及RRT启动率（‰）；院内病死率（‰）；住院患者心搏呼吸骤停发生率（‰）；24 h内非计划性转入ICU比例（‰）；启动RRT后患者转归情况。
1.5 统计学方法本研究采用SPSS 23.0统计软件进行统计分析研究数据，计量资料数据用均数±标准差（Mean±SD）形式表示，分类资料采用χ2检验进行分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 院内医疗急救小组（MET）启动率及RRT启动率对照组MET启动率为1.08‰，干预组MET启动率为0.54‰，干预组RRT启动率为1.45‰，干预组MET总体启动率低于对照组，见表 1。两组每月MET与RRT启动例数趋势见图 1。
| 指标 | 对照组 （n=153 730） |
干预组 （n=186 102） |
χ2 | P值 |
| MET启动 | 166（1.08） | 101（0.54） | 30.94 | ＜0.01 |
| 心搏呼吸骤停 | 85（0.55） | 44（0.24） | 22.22 | ＜0.01 |
| 24 h内非计划性转入ICU | 352（2.29） | 327（1.76） | 38.60 | ≤0.01 |
| 院内死亡 | 308（2.00） | 288（1.55） | 9.99 | ＜0.05 |
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| 图 1 两组MET与RRT启动例数 |
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对照组院内病死率2‰高于干预组的1.55‰(χ2=9.99，P＜0.05)，差异有统计学意义，见表 1。两组每月院内病死率情况比较见图 2。
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| 图 2 两组每月院内病死率 |
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实施RRT干预后，干预组在心搏呼吸骤停发生率及24 h内非计划性转入ICU比例均低于对照组，差异有统计学意义。启动MET后，从两组24 h内非计划性转入ICU情况比较，干预组低于对照组（χ2=6.20，P＜0.05）。两组在ICU病死率方面差异无统计学意义（χ2=0.024，P＞0.05）。见表 1。
2.4 启动RRT后指标结果分析2019年1至12月共启动RRT 270次，其中男性177人次（65.56%），女性93人次（34.44%），年龄（64.58±16.64）岁，启动RRT原因位于前三的分别是氧饱和度下降（53.70%）、呼吸频率改变（26.67%）及心率改变（25.19%）；吸氧、化验、药物、监护及气管插管是启动RRT后常见的处理措施；启动频次超20次的科室排序依次是骨科、外科、神经外科及血液科；启动后患者去向：继续本科室治疗163例，转ICU 87例，自动出院11例，死亡3例，其他6例。启动时间：非工作时间段（17:00-次日8:00）启动142次，略高于工作时间段（8:00-17:00）。
3 讨论患者安全是医疗安全的重中之重，如何减少院内不良事件的发生是所有医疗机构共同关注的话题。本研究通过比较院内实施RRT前后的各类指标，证实了RRT在降低院内心搏呼吸骤停发生率、24 h内非计划性转入ICU比例及院内病死率等方面具有显著作用。
在RRT实施后，MET启动率从1.08‰降至0.54‰，虽然不及Lee等[7]同类研究中MET启动率绝对值下降2.59‰，但从统计学角度分析，干预组MET启动率显著低于对照组，且干预组每月MET启动例数基本均低于对照组，趋势较为明显。同时，研究结果显示：RRT启动例数同比多于MET，说明病房医护人员对患者的医疗干预位点前移，在患者出现病情恶化前及时主动启动RRT对其进行评估干预，而非患者已经发生呼吸心搏骤停后采取干预措施。
院内死亡率是衡量医疗质量的核心指标之一，本研究结果显示：实行RRT后能够有效降低院内死亡率，总体死亡率从2‰降至1.55‰，与国内外研究结果一致[8-9]。但在月度院内死亡率方面，此研究结果与Lee等[7]的研究相反，本研究发现经RRT介入后，干预组月度死亡率低于对照组，而国外研究对比实施RRT前后的每月院内死亡率，发现月度院内死亡率并无明显变化，原因或为样本量差异，其研究对象为内科病房，而本研究对象覆盖全院内、外科所有普通病房。2007年[10]和2010年[11]曾有Meta分析提示，实施RRT对院内心搏呼吸骤停发生毫无影响，但在近些年的研究中，大量Meta分析显示[12-13]：RRT的实施不仅能够降低院内死亡率，同时能降低院内心搏呼吸骤停发生率，本研究中的心搏呼吸骤停发生率从0.55‰下降至0.24‰，结合研究之前提及的RRT启动次数增加，可以看出RRT的实施与心搏呼吸骤停发生例数减少相关。研究结果中干预组在24 h内非计划性转入ICU比例低于对照组，这与朱涛等[14]、Bannard-Smith等[15]研究相同，但下降比例与国内外有所差异。Bannard-Smith等[15]对不同国家地区51家医疗机构的前瞻性研究发现，实施RRT后ICU转入率总体下降28%，英国下降21%，其他国家下降40%，国内研究下降8.9%，本研究下降5.3%，说明不同国家和地区之间对RRT的实施效果存在差异。值得一提的是，此结果与Jones等[13]研究结果不同，其认为RRT能够协助决策哪些患者因病情需要继续转入ICU接受进一步治疗，并加快转运速度，从而使普通病房医护有更多时间和精力处理其他患者。将两组启动MET后转入ICU情况进行比较可以得出结论：干预组24 h内非计划性转入ICU比例低于对照组（χ2=6.20，P＜0.05），但在ICU病死率方面两组差异无统计学意义（χ2=0.024，P＞0.05）。
本研究对启动RRT原因进行分析，发现启动最常见的原因是急性氧合下降（53.70%）和急性呼吸改变（26.67%）及急性心率改变（25.19%），此结果与国外研究基本一致[7-8]；启动RRT后最常见的干预措施是吸氧、化验、用药指导、监护及气管插管，亦与国外研究[8]基本相同，但排序略有差异，国外最常见的干预措施依次为动脉血气监测、气管插管与调整呼吸机通气参数及用药。本研究中外科系统启动RRT频率高于内科系统，此与国外研究相反，Lee等[16]认为更应关注内科病房患者的临床表现或症状；从启动RRT后患者去向可以反映出绝大部分患者（60.37%）通过干预使病情状况较稳定，可以继续留在普通病房治疗，32.22%患者需转ICU接受进一步治疗，仅1.11%患者虽经RRT干预但仍然预后差；研究还发现，RRT非工作时间段启动次数多于工作时间段，与国外研究中非工作时间启动率占有较高比例的研究结果一致[17]，提示院内非工作时间医务人员力量相对薄弱，需更多关注此时段患者状况，由此更加凸显RRT存在的价值与作用。
综上所述，RRT在减少心搏呼吸骤停、24 h内非计划性转入ICU比例及降低院内病死率方面的作用是积极有效的，可作为医院管理者有效保障患者安全的管理工具之一，值得各级医疗机构借鉴。此外，RRT启动原因和干预措施基本与国外研究结果一致，但在内外科别启动频率与启动时段仍值得进一步研究。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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