外周静脉置管（peripheral venous catheters，PVCs）是指导管头端置于外周静脉内的置管，广泛应用于危重及长期输液者输注液体、药物、营养液及血液制品等，是住院患儿最常见的用药途径。由于婴幼儿外周静脉细小、血管壁通透性大、不易固定、维护难度大，外周静脉置管相关并发症发生率高^[1]，例如静脉炎发生率为6%~16.7%；静脉渗出在新生儿的发生率高达78%，其中43%患儿伴有皮肤、肌肉或神经损伤；其他并发症如堵管及导管相关性血流感染。并发症的发生不仅干扰正常的药物治疗计划，同时也导致患儿舒适度下降、医疗成本增加以及住院时间延长^[2-5]。PVC并发症的发生相关因素包括患儿的自身情况、静脉置管的材质、输注的药物，以及接口的消毒、冲管、封管等护理操作^{[2-3, 5-6]}。

1 资料与方法 1.1 一般资料

将2019年8月至2019年12月于浙江大学医学院附属儿童医院PICU病区证据应用前后36名临床护士及120例PVC患儿和纳入研究。其中男性患儿71例，女性患儿49例。将证据应用前基线调查60例患儿设为对照组，证据应用后60例患儿设为实验组。临床护士中男性3名，女性33名。纳入标准：（1）需要通过PVC进行治疗的住院患儿；（2）年龄＞28 d，＜18周岁。排除标准：（1）因使用造影剂等特殊药物的临时PVC置管；（2）静脉穿刺失败导致的静脉炎、外渗。本研究经过医院伦理委员会批准，批准号：2021-IRB-230。

1.2 最佳证据形成方法 1.2.1 获取证据

(1) 确定循证问题结合科室特点，利用PIPOST工具描述问题，明确实践范围，提出具体的结构化问题。P(population，patient，or problem)表示问题针对的对象: 需要外周静脉留置针的学龄前住院患儿，排除新生儿。I(intervention)表示干预措施: I1消毒接口；I2冲管液类型；I3冲管液量；I4封管液；I5封管手法。P(population)表示针对问题实施干预的对象：PICU的护士、医生及药师。O(outcome)表示预期结果：O1留置时间、堵管率、静脉炎发生率；O2护士对外周静脉置管消毒摩擦接口、冲管液及冲管手法、封管液及封管手法的知晓率、执行率；O3外周静脉置管冲管与封管的新流程和规范。S(site)表示循证实践地点: 浙江大学医学院附属儿童医院PICU。T(type of evidence)：指南/系统评价/证据总结。目前现状：（1）使用碘伏棉签消毒接口2遍；（2）未冲管；（3）未辨别药物配伍禁忌；（4）封管手法不一；（5）封管液使用肝素钠等。(2) 文献检索检索策略以((“peripheral venous catheter” OR “peripheral intravascular device”OR “venous access”) NOT “central”) AND (“flushing”OR“locking”)为英文关键词检索美国国家健康与护理研究网（NICE）、国际指南网（GIN）、国家临床指南网（NGC）、苏格兰学院间指南网（SIGN）、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）、新西兰指南网（NZGG）、INS Cochrane Library、Ovid、Pubmed；以((“外周静脉留置导管” OR “留置针”OR “静脉通路”) NOT “中心静脉”) AND (“冲管”OR“封管”)为中文关键词检索中国生物医学文献库内所有证据，包括指南、证据总结及系统评价。共检索到366篇文献，其中NICE 49篇、NGC 11篇、SIGN 2篇、RNAO 2篇、INS 1篇、Cochrane Library 265篇、PubMed 17篇、CBM 19篇、NZGG/GIN/Ovid 0篇。(3)文献质量评价标准使用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）。(4)所有文献均由3名经过系统规范循证培训对研究人员（本文的第二、第三和第四作者）完成，如有争议，三人进行商议解决。每人按照上述标准进行独立评价后，双方共同讨论每篇文献对评价结果，达成共识后最终决定纳入或剔除。当不同来源的证据结论冲突时，本文所遵循对纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，证据发表时间优先，国内指南优先。最终筛除364篇文章，其中274篇文题、摘要不符，内容不符合75篇，文章类型不符合15篇，纳入2篇指南^[7-8]。(5)总结证据、生成及转化质量审查指标总结与主题相关的证据14条，根据证据应用的可行性（feasibility）、适宜性（appropriateness）、临床意义（meaningfulness）、有效性（effectiveness）进行评价，即证据的FAME评价，其中“采用预冲式注射器进行封管，能有效降低导管相关性血流感染的风险和节约操作时间”“预冲式注射器不可多人使用同一注射器”“预冲式塑料注射器内的浸出物会渗透进生理盐水，这些物质对人体无害”“禁止使用预冲式注射器稀释药物，以免增加给药差错的风险”均因我院没有预冲式注射器、价格贵不进医保而不予纳入。最终纳入8条审查指标：①护士应在每次输液前用消毒液用力摩擦接口5~15s；②护士每次使用生理盐水进行冲管；③输注与生理盐水有配伍禁忌的药物后先使用5%葡萄糖溶液冲洗，再使用生理盐水冲管；④护士每次使用3 mL以上生理盐水进行冲管；⑤护士每次使用脉冲冲管技术进行导管的冲管；⑥护士每次使用生理盐水进行封管；⑦对于24 h连续使用或不使用的外周静脉置管，护士每天封管一次；⑧护士每次使用正压封管技术封管。

1.2.2 证据的临床应用

所有患儿均按照护理常规进行PVC置管操作，实验组：通过前期制定静脉置管冲管与封管的循证项目的计划，搜索相关文献，对搜集的文献进行评价，总结与主题相关的证据，并使用FAME评价表对证据进行评价，评价后可取的证据转化为审查指标：每次输液前用消毒液用力摩擦接口5~15 s；每次使用3 mL以上生理盐水进行脉冲式冲管；输注与生理盐水有配伍禁忌的药物后先使用5%葡萄糖溶液冲洗，再使用生理盐水冲管；对于24 h连续使用或不使用的外周静脉置管，每天封管一次；每次使用生理盐水并采用正压封管技术封管。对照组：采用碘伏消毒接口2遍，使用肝素钠进行封管，采用正压式脉冲手法进行封管。根据证据应用前后不同要求，分别制定实验组/对照组外周静脉置管冲管与封管执行表单，打印后置于患儿床尾文件夹，护士根据执行单执行操作。

1.3 观察指标

制定外周静脉置管冲管与封管记录表，护士根据要求分别记录患儿的留置针留置时间、并发症情况，包括外渗、静脉炎、堵管、意外拔管，因治疗结束或出院等原因提前拔管不计入留置时间数据统计。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件，计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，采用t检验比较组间差距，计数资料采用χ²检验比较组间差距，以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 患儿的基本情况

120例患儿一般资料包括年龄、性别比较，差异无统计学意义（P < 0.05）。见表 1。

2.2 外周静脉置管维护结果

两组患儿外周静脉置管留置时间、非计划拔管率、堵管率比较，差异具有统计学意义（P < 0.05）。外渗率和静脉炎发生、意外拔管率，差异均无统计学意义（P < 0.05）。见表 2。

2.3 审查标准的执行情况

证据前后对护士对审查标准的执行情况进行了观察统计，对执行率进行分析，差异有统计学意义，结果见表 3。

3 讨论 3.1 小儿PVC冲管与封管的最佳证据的应用能减少常见并发症

在儿科人群中，大部分的儿科患儿在住院过程中将会进行外周静脉置管，尽管外周静脉置管对于静脉治疗非常重要，但是也有报道指出外周静脉置管的应用将伴随不同类型的并发症。PVC并发症的发生率在34%~56%之间^[9-13]，外渗最常见，其次是意外拔出，堵管、静脉炎^[14]。本研究执行前遵循循证程序，经过确立循证问题、文献检索、文献质量评价、证据质量评价、总结证据，最终转化为实践，应用于实验组。与Suliman等^[15]研究的儿科PVC并发症相比，本研究对照组非计划拔管率与其相当（35% vs 34.9%），堵管率明显更高（8.5% vs 21%）。实验组非计划拔管率18%，堵管率7%。非计划拔管率的降低，减轻了患儿的疼痛，间接地保护了患儿的静脉，使患儿受益。对于儿童和他们的父母来说，再次置管会增加患儿痛苦和焦虑^[16]。如果不能开通并保持静脉通路通畅，也可能延误疾病的诊断及随后的治疗^[13]。再次置管和过早移除PVC会增加医疗成本^[17]。PVC相关并发症的治疗费用对患者来说也很昂贵。甚至，患者可能因为PVC并发症住院时间延长，导管相关血流感染患儿的住院时间延长尤为明显^[18]。

3.2 小儿PVC冲管与封管的最佳证据的应用可能延长留置时间

本研究结果显示，最佳证据的应用增加了患儿PVC使用时间（P < 0.05），但是由于部分患儿因治疗结束、出院等多种原因拔管，这部分数据未计入留置时间统计数据中，该类数据缺失可能造成结果偏倚。因此如要更准确的结果，还需对其进一步研究。

3.3 运用循证方法能够固化护士行为，提高护士依从性

通过以上数据，可以看出护士对最佳证据的执行情况较执行前显著提高，其中标准2、3、6，因为证据应用前并未开展，证据应用后执行率提高更加显著。可见，应用循证的方法将最佳证据应用到临床，可固化护士行为，提高护理依从性。

3.4 本研究尚待解决问题

本研究中实验组患儿置管留置时间较对照组明显延长，但非计划拔管率（包括静脉炎、堵管、外渗、意外拔出等原因引起的非医护人员计划范畴之内的拔管发生率）仍有18%，根据研究数据统计，其主要因素为堵管（7%）、意外拔管（7%）和外渗（4%）。并且，实验组与对照组意外拔管率对比虽然差异无统计学意义，但需考虑其潜在因素。由于本研究所选环境为儿童医院PICU，无家长陪护，病室中有部分患儿并不配合治疗。儿童患者活动较多，对PVC并发症的认识较低，这可能导致PVC脱位或堵塞、疼痛和外渗^[19]。本研究中，实验组与对照组均有部分的意外拔管案例，从而影响整体留置针留置时间。在本次证据应用中未涉及如何对患儿进行管理，降低意外拔管率，也是临床上需要用循证思维解决的另一个问题。

本研究通过循证实践模式的应用，进行随机对照试验，探索了证据应用于临床的循证实践过程及应用效果。结果显示，循证护理实践的应用显著提高了PVC的留置时间，降低了非计划拔管率和并发症的发生。在证据的临床应用过程中，也发现新的问题，需要研究进一步解决。循证护理实践是一个持续的过程，护理人员需要动态追踪和更新证据，总结新的最佳证据应用于临床，服务于患儿，提升护理质量。

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突