2. 苏州市相城人民医院急重症医学科 215131;
3. 南京医科大学附属苏州医院(苏州科技城医院)麻醉科 215153;
4. 徐州市中心医院麻醉科 221009;
5. 苏州市相城人民医院普通外科 215131
2. Emergency and Critical Department, Suzhou Xiangcheng People's Hospital, Suzhou 215131, China;
3. Department of Anesthesiology, Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Suzhou 215153, China;
4. Anesthesiology, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou 221009, China;
5. Department of General surgery, Suzhou Xiangcheng People's Hospital, Suzhou 215131, China
创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)是指个体经历异乎寻常的威胁性、灾难性事件后出现的一系列特征性症状:反复重现创伤性体验、持续的警觉性增高、对与刺激相似或有关的情境回避症状群。近年来,由于交通事故、自然灾害、战争、恐怖暴力等事件频发,经历创伤性事件后人群PTSD发病率高达10%~22%[1-2],给患者、家庭和社会造成了大量的人力、物力消耗[3]。值得关注的是,车祸、地震、高空坠落等创伤性事件中伴有躯体创伤的患者往往需要在早期接受急诊手术治疗或重症监护,不可避免地使用作用于中枢神经系统的麻醉镇静药物,如最为常用的丙泊酚。PTSD一旦形成很难治愈,其中一个重要原因是条件化的恐惧记忆异常强化而难以消退[4]。这些患者在恐惧记忆尚未牢固的巩固阶段使用全身麻醉药物是否会影响PTSD发生率是值得关注的问题。本研究旨在探讨两种主要全身麻醉药物丙泊酚、七氟烷对急诊外伤患者术后PTSD发病率的影响,为临床合理选用麻醉药物、预防PTSD提供有力的理论依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究已获苏州市相城人民医院伦理委员会批准(批准号:2019002),是一项前瞻性、双盲随机对照研究。自2018年1月至2019年12月,选择拟在全身麻醉下急诊手术的创伤患者160例。入选标准:急诊外伤(车祸、坠落、工程事故等),ASAⅠ~Ⅲ级,年龄18~60岁。排除标准:颅脑、脊髓损伤,失血性休克失代偿,肝、肾功能障碍,酗酒史或药物依赖史,神经或精神疾病史,严重的视力、听力或语言障碍,既往存在重大躯体或精神创伤。
1.2 麻醉方法采用随机数字法将患者随机分为丙泊酚组和七氟烷组。患者入室后进行麻醉诱导及气管插管。以咪达唑仑20~60 μg/kg、舒芬太尼0.4~0.8 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2~0.4 mg/kg行麻醉诱导。气管插管成功后机械通气,潮气量为6~10 mL/kg,呼吸频率为11~14次/min。丙泊酚组患者术中麻醉维持应用1%丙泊酚0.1~0.15 mg/(kg·min),七氟烷组患者术中麻醉维持应用2%~4%七氟烷吸入。所有患者术中持续泵注瑞芬太尼0.2~0.4 µg/(kg·min),间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌松。术中持续监测血压、心电图、心率、动脉血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(PETCO2)和BIS。术中SpO2维持在98%以上,根据BIS值调节丙泊酚的速度或七氟烷吸入浓度,维持BIS在40~60之间,PETCO2在35~45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者术后均使用静脉镇痛,两组患者镇痛液配方分别为:舒芬太尼150 µg复合盐酸帕洛诺司琼0.15 mg稀释至200 mL,基础泵注速率2~3 mL/h,患者自控镇痛(PCA)2 mL/30 min,术后48 h移除镇痛泵。
1.3 观察指标术前收集患者的一般人口统计学资料,通过急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)和创伤严重程度评分(ISS)评估患者的病情。记录患者术中各项临床参数,如药物使用、手术时间,受伤时间等。观察术后48 h出现的不良反应,如疼痛、谵妄、恶心、瘙痒,记录患者在术后6 h、24 h和48 h的VAS评分。术后一个月使用PCL-5量表评估患者PTSD发生情况。根据美国精神病学会出版的《精神疾病诊断与统计手册》第5版标准,PCL-5量表总得分≥38诊断为PTSD。
1.4 统计学方法采用SPSS 23.0软件进行统计分析。正态分布数据以均数±标准差(Mean±SD)表示,当方差齐时,两组均数比较采用独立样本t检验,当方差不齐时,使用t’检验。计数资料的比较采用χ2检验。构建logistic回归模型分析急诊外伤患者术后PTSD相关的危险因素,采用Hosmer-Lemeshow检验。PCL-5评分与麻醉前受伤时间的相关性采用Spearman分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组患者的人口统计学资料及围手术期临床资料比较共入选160例患者,11例患者因拒绝复诊失访等原因退出本研究,最终有149例患者完成随访和认知功能评定,流程见图 1。两组患者性别构成、年龄、ASA分级、术前合并高血压情况、吸烟情况、APACHE Ⅱ评分、ISS评分、麻醉前受伤时间、手术和苏醒时间、差异均无统计学意义,见表 1。两组患者术后疼痛、瞻望、恶心、瘙痒发生情况差异无统计学意义,见表 2。
指标 | 丙泊酚组(n=75) | 七氟烷组(n=74) | t/χ2值 | P值 |
年龄(岁) | 40.5±8.2 | 41.4 ±9.6 | 0.457 | 0.585 |
BMI (kg/m2) | 27.5±5.6 | 26.8± 5.2 | 0.512 | 0.669 |
性别(男/女) | 45/30 | 42/32 | 0.161 | 0.688 |
高血压(例, %) | 9 (12) | 7 (9.5) | 0.251 | 0.616 |
糖尿病(例, %) | 8(10.7) | 8 (10.8) | 0.001 | 0.975 |
吸烟(例, %) | 14 (18.7) | 15 (20.3) | 0.061 | 0.805 |
ASA分级(Ⅱ/Ⅲ) | 49/26 | 48/26 | 0.004 | 0.949 |
APACHEⅡ评分 | 7.54 ± 2.55 | 7.64 ± 2.67 | 0.487 | 0.613 |
ISS评分 | 13.3 ± 8.25 | 13.5 ± 9.14 | 0.358 | 0.587 |
受伤时间(min) | 50.6 ± 9.72 | 48.9 ± 8.86 | 0.559 | 0.704 |
手术时间(min) | 112 ± 39.7 | 119 ± 41.5 | 0.755 | 0.889 |
苏醒时间(min) | 20.6 ± 8.14 | 21.9 ± 9.78 | 0.682 | 0.856 |
术中知晓(例, %) | 0 | 0 | ||
注:计量数据以Mean±SD表示; BMI为身体质量指数,ASA为美国麻醉师协会,APACHE为急性生理与慢性健康评分,ISS为创伤严重程度评分 |
指标 | 丙泊酚组(n=75) | 七氟烷组(n=74) | t/χ2值 | P值 |
术后6 h VAS | 2.9±1.2 | 3.0±1.6 | 0.547 | 0.628 |
术后24 h VAS | 3.1±1.6 | 3.2±1.4 | 0.488 | 0.669 |
术后48 h VAS | 1.8±1.5 | 1.7±1.4 | 0.421 | 0.714 |
谵妄(例, %) | 9 (12) | 8 (10.8) | 0.052 | 0.819 |
恶心(例, %) | 10 (13.3) | 11 (14.9) | 0.072 | 0.788 |
瘙痒(例, %) | 7 (9.3) | 6 (8.1) | 0.070 | 0.791 |
注:VAS为疼痛视觉模拟量表,计量数据以Mean±SD表示 |
丙泊酚组75例患者中有18例发生PTSD(24%),七氟烷组74例患者中有8例发生PTSD(10.8%)。丙泊酚组患者PCL-5评分明显高于七氟烷组患者。见表 3。
指标 | 丙泊酚组(n=75) | 七氟烷组(n=74) | t/χ2值 | P值 |
PCL-5评分 | 34.8 ±6.2 | 31.4 ±7.6 | 2.43 | 0.042 |
PTSD(例, %) | 18 (24) | 8 (10.8) | 4.45 | 0.034 |
注:PCL-5为创伤后应激障碍筛查量表(第五版),PTSD为创伤后应激障碍,计量数据以Mean±SD表示 |
对两组患者麻醉前受伤时间与PCL-5评分的相关性进行Spearman分析,结果显示丙泊酚组患者麻醉前受伤时间与PCL-5评分程负相关(r=0.229, P < 0.01),七氟烷组患者麻醉前受伤时间与PCL-5评分无显著负相关性(r=0.001, P=0.804)。见图 2。
2.2.3 急诊外伤患者术后PTSD危险因素分析通过logistic回归分析评估急诊外伤患者术后PTSD相关的危险因素,患者的性别、年龄、手术时间、创伤的严重程度等因素与PTSD发生率无显著影响,但是丙泊酚的使用为PTSD发生率的影响因素(P=0.004),见表 4。
因素 | OR值 | 95%CI | P值 |
性别 | 1.153 | 0.824~11.782 | 0.740 |
高血压 | 1.346 | 0.948~1.462 | 0.370 |
糖尿病 | 2.113 | 0.879~8.245 | 0.168 |
吸烟 | 2.075 | 0.902~5.641 | 0.415 |
受伤时间 | 2.942 | 0.857~11.376 | 0.089 |
术后谵妄 | 2.106 | 0.985~7.648 | 0.389 |
术后疼痛 | 1.678 | 0.784~10.237 | 0.685 |
丙泊酚 | 7.153 | 1.624~25.782 | 0.004 |
七氟烷 | 1.882 | 0.922~9.589 | 0.313 |
流行病学研究显示,美国普通人群PTSD发病率为7%~8%,在作战士兵中发病率为14%~16%[5],住院的外伤患者中有高达23%在出院后一年仍存在PTSD症状[6]。本研究发现,在149例急诊外伤手术的患者中,术后一个月发生PTSD共29例,发生率为19.5%。丙泊酚麻醉患者PTSD发生率远高于七氟烷麻醉组患者。从以上结果我们可以看出,急诊创伤患者PTSD发生率并不低,而且PTSD的发生受到早期麻醉处理的影响。
国内外目前关于麻醉药物对PTSD直接影响的临床和基础研究非常有限。早前研究有报道氯胺酮、吗啡和咪达唑仑可能对战伤士兵PTSD的发生产生影响,但研究结果不一致,存在争议。一项临床回顾性分析报道车祸创伤患者在ICU早期应用丙泊酚为PTSD危险因素[7]。但此项研究为回顾性研究,干扰因素众多。故本研究进行前瞻性研究两种主要全身麻醉药物丙泊酚、七氟烷对急诊外伤患者术后PTSD发病率的影响。本研究发现丙泊酚麻醉患者PTSD发生率远高于七氟烷麻醉组患者,与早前回顾性研究结果一致。
PTSD发病机制复杂,目前仍不清楚其确切神经生物学机制。研究发现PTSD核心症状群之一反复重现创伤性体验与恐惧记忆异常强化有关。一般认为麻醉药物具有遗忘作用,但最新研究发现,丙泊酚对情绪性记忆具有不同寻常的强化作用。一项动物实验发现,在实验动物接受条件性恐惧刺激后1 h内给予丙泊酚麻醉可显著增强动物恐惧记忆,但超过1 h,丙泊酚对恐惧记忆无明显影响,被认为丙泊酚可能在恐惧记忆早期巩固阶段强化记忆痕迹[8]。为此,本研究单独分析麻醉前受伤时间与丙泊酚、七氟烷麻醉后1个月PCL-5评分的相关性。结果显示丙泊酚组患者麻醉前受伤时间与PCL-5评分呈负相关,七氟烷组患者麻醉前受伤时间与PCL-5评分无显著负相关性。这一发现与动物实验一致,提示在创伤早期越早应用丙泊酚可能对创伤性记忆强化程度越强,进而促进PTSD发生。
PTSD发生可能与多种因素相关,如性别、疼痛、创伤严重程度、吸烟等[9-10]。本研究为进一步寻找相关危险因素,对所有参与者进行logistic回归分析评估急诊外伤患者术后PTSD相关的危险因素,患者的性别、年龄、手术时间、创伤的严重程度等因素对PTSD发生率无显著影响,但是丙泊酚的使用为PTSD发生率的影响因素。
综上所述,外伤患者早期急诊手术中,选择七氟烷进行全身麻醉相比丙泊酚麻醉对减少术后PTSD发生具有一定应用价值。因此,针对外伤需要尽早行急诊手术的患者需要慎重选择麻醉药物,未来也需要对该问题进行更为深入的研究。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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