1 资料与方法 1.1 一般资料 1.1.1 对象和纳入标准

分析锦州医科大学2018年6月至2020年6月UGIB住院患者300例。按照是否合并心肌损伤分对照组(A组)和心肌损伤组(B组)。UGIB纳入标准^[5]: 呕血、黑便表现患者; 呕吐物及粪便隐血实验呈阳性或强阳性，提示可能UGIB；查体睑结膜苍白、面色苍白及辅助检查提示血红蛋白降低但不明原因者，考虑发生UGIB。心肌损伤纳入标准^[6]：血清心肌钙蛋白Ⅰ（cardiac troponin，cTnI）增高，且至少1次高于正常值上限（参考值上限值99百分位值）。本研究通过本院伦理委员会同意（KYLL202065/6），患者已告知相关研究情况且知情同意。

1.1.2 贫血程度分级

贫血程度分级见表 1。

1.1.3 排除标准

可影响cTnI相关基础疾病（尿毒症、心功能不全Ⅳ级、血液系统疾病化疗中、PCI术后）；资料不完善研究对象；不接受本研究研究对象。

1.2 方法 1.2.1 资料收集

① 一般资料：个人资料、症状、既往病史、服药史。②实验室检验结果（就诊时）：血常规、肝功、肾功、离子、凝血功能等。③转归情况：出血时间、输血量、急性上消化道大出血、住院时间、失血性休克及院内病死率。

1.2.2 统计学方法

SPSS26.0进行数据分析，计量资料中正态分布均数±标准差（Mean±SD）表示，组间应用成组t检验。非正态分布计量资料用中位数及四分位数间距表示，组间非参数秩和检验。计数资料百分率表示，组间χ²检验方法。后多因素Logistic回归分析法，并计算OR值和95%CI。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般情况和临床特征

在性别、年龄、呕血、头晕、合并高血压病、消化道出血病史及合并肾功能不全等差异见表 2

2.2 实验室检验资料

Hb、HCT、红细胞体积分布宽度、天冬氨酸氨基转氨酶、胆碱酯酶、白蛋白、尿素、尿酸、肌酐等差异见表 3

2.3 诊疗及转归

失血性休克、出血时间及发病病死率等差异见表 4。

2.4 多因素Logistic回归分析

年龄≥65岁者发生心肌损伤可能性是年龄＜65岁者的3.4倍，女性UGIB患者发生心肌损伤可能性是男性患者的2.863倍，既往合并高血压病发生心肌损伤可能性是未合并高血压病的2.919倍，血红蛋白分级每高一级发生心肌损伤的可能性增加1.685倍（经χ²趋势性检验，血红蛋白分级存在χ²趋势性）；合并肾功能不全患者出现心肌损伤可能性是未合并患者4.364倍，天冬氨酸氨基转氨酶与纤维蛋白原数值越高UGIB患者合并心肌损伤可能性越大。见表 5。

3 讨论

UGIB临床常见急危重病之一，出现循环失代偿导致器官功能障碍，心肌供血不足引起心功能障碍，如心肌损伤与危重时诱发急性心肌梗死。临床中合并心肌损伤时胸痛、心悸等体征并不明显，导致不易察觉而延误疾病诊断，病情加重后治愈率降低。美国心脏病协会指南明确指出检测心肌功能性及心肌损伤，心肌酶学检查现为首选指标^[7]。

本研究显示：女性及高龄均为UGIB合并心肌损伤独立危险因素。心血管疾病女性占大多数且为女性死亡主要病因^[8]。女性绝经大多数发生51岁左右，更年期时体内激素不规则变化可出现器官功能失代偿及代谢功能障碍^[9]。激素变化主要内源性雌激素合成减少，雌激素参与血管的舒张，可增加血液的血流动力学，由于激素保护作用被提前终止，加大心血管疾病发病率。老年人因衰老好发冠状动脉粥样硬化^[10]，高龄作为AUGIB独立危险因素^[11]。

本研究提示：合并肾功能不全、高血压病视为UGIB合并心肌损伤独立危险因素。发生UGIB导致心肌缺血再灌注损伤，加速氧自由基生成，增强炎症和加快愈合^[12]。再灌注又将导致心肌坏死区变薄变软，降低心肌纤维的抗拉强度。肾功能衰竭可视为UGIB患者的病因^[13]，肾脏疾病引起凝血障碍呈正相关，由于血小板功能异常及因肾脏的毛细血管通透性和脆性异常，加重心肌缺血可能。高血压病导致心肌损伤及发生心肌重构，激活体液调节如肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS系统），稳定日常所需生理性血压。心房利钠肽协同内皮素激活交感系统和免疫系统^[14]。UGIB使应激性刺激使交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增多导致血管痉挛^[15]。血管紧张素被协同大量糖皮质激素共同作用引起RAAS系统激活，心肌正性变时、变力、变传导，供氧需氧失衡后加重心肌损伤^[16]。同时交感神经激活刺激冠状动脉收缩，血栓或班块剥脱及破裂致使急性心肌梗死等心血管疾病。

贫血为心血管疾病独立危险因素^[17]。UGIB患者体内抗纤溶系统长期处于动态平衡凝血系统激活，激活血小板产生促使血栓形成，加大出现心肌梗死风险^[18]。本研究表明天冬氨酸转氨酶(AST)为UGIB合并心肌损伤影响因素之一。AST是心肌中苹果酸-天冬氨酸穿梭的一部分^[19]，当这些器官组织受损时AST大量释放入血，AST可用于排除术后永久性心肌损伤^[20]。纤维蛋白原为血浆蛋白之一^[21]，对于血栓形成及血流动力学起重要作用亦可作为检测炎症的指标。发生UGIB时血流动力学改变导致纤维蛋白原下降。纤维蛋白原是唯一被正式确认为危险因素和心血管危险标志物的化合物，维持凝血动态平衡^[22-23]。针对血细胞理化特性来说，纤维蛋白原其少量升高就会显著影响血细胞黏度及血液流变学。血细胞黏度增加同时也加大了血栓形成的可能亦可造成急性危重症心血管系统疾病。

存在上述独立危险因素时，立即行心肌酶学及动态监测心电图。UGIB合并心肌梗死患者，应心脏导管插入术之前进行内窥镜检查^[24]；这种方式减少病死率，减少合并并发症的机率。据2019年国际指南共识^[25]指出: 予液体复苏、质子泵抑制剂等治疗。对于慢性失血和急性失血时输血指标阈值分别为Hb＜60 g/L和Hb＜70 g/L。患者临床症状、心血管疾病的类型及出血的严重程度有密切的联系，输血并早期内镜检查和内镜下治疗可有效改善预后。陈旧性心肌梗死、冠心病为内镜检查相对禁忌^[26]，心肌梗死为其绝对禁忌。由于各患者的不同临床症状及个体化进行评估后，有针对性的选择其治疗方案。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突。