心搏骤停（CA）一直是困扰全球的危及生命的急危重症。尽管心肺复苏的质量及技术在不断改进，常规心肺复苏（conventional cardiopulmonary resuscitation, CCPR）下院内心搏骤停（in hospital cardiac arrest, IHCA）生存率仅为15%~20%^[1]，院外心搏骤停（out of hospital cardiac arrest, OHCA）生存率为10%~15%^[2-4]。随着体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）技术的发展，ECMO逐步应用到心肺复苏当中，称体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR）。ECPR是指常规心肺复苏不能恢复自主心律或不能持续自主循环恢复（sustained return of spontaneous circulation，ROSC）的心搏骤停患者，使用ECMO技术进行心肺功能替代，以维持器官的氧供及血供。据ELSO 2021年4月发布的数据ECPR出院率新生儿和儿童均为42%，成人为29%。还有一些研究提示ECPR的总体生存率在25%~45%，明显高于CCPR^[5]。本研究对本院的ECPR病例进行回顾性研究，分析影响ECPR效果的相关因素，对ECPR的决策和实施时机进行探讨，对ECPR技术提出改进措施。

对2018年7月至2021年4月因心搏骤停行ECPR并在湖南省人民医院持续治疗的29例患者进行回顾性分析。纳入及排除标准：本院行ECPR按2018年《成人体外心肺复苏专家共识》的建议^[6]，纳入标准：(1) 有目击者的CA, 并在15 min内开始持续不间断CCPR；(2) 导致CA的病因可逆；(3)CCPR进行20 min内无自主循环、血流动力学不稳定或出现ROSC但出现反复心搏骤停。排除标准：(1) 心脏骤停前神经功能严重受损；(2) 多脏器功能障碍；(3) 创伤性出血、消化道大出血无法控制，活动性颅内出血；(4) 有明确拒绝心肺复苏意愿；(5) 左心室血栓；(6) 严重主动脉瓣关闭不全。

按是否存活出院分为出院存活组及死亡组。据Hanneya等^[7]及Graeff等^[8]的报道，按本院实际情况按CCPR时间（从开始CPR到ECMO开始转机的时间）分为≤ 45 min组、45~60 min组、>60 min组。本院IHCA病例根据心搏骤停发生的地点，分为本科室（急诊医学科）亚组和其他科室亚组。

不管是院内还是院外CA，由目击者或医护人员按2019年AHA心肺复苏指南立即提供尽可能高质量的心肺复苏。所有心搏骤停患者20 min内未恢复自主循环，或者反复发生CA，立即呼叫急诊ECMO团队进行ECPR辅助，辅助前评估适应证及禁忌证。所有患者均在超声引导下进行股动静脉经皮穿刺插管，采用MAQUET公司ECMO设备(美国产) 及膜肺管路套包，插管使用MAQUET、Medtronic公司（美国产）引流及灌注管。ECMO辅助模式均为VA模式。ECMO术后常规亚低温治疗，按2018年《成人体外膜氧合循环辅助专家共识》进行流量管理、抗凝管理、并发症评估、撤机评估等^[9]。满足以下条件时考虑撤离：1）LVEF>30%；2）血管活性药物低水平（如去甲肾上腺素 < 4 μ g/min）；3）PaO₂ /FiO₂ >100；4）患者临床症状的改善与恢复相匹配，终末器官功能逐渐恢复。患者撤机采取股动脉缝合、股静脉压迫处理穿刺血管。

记录患者基本资料、记录ECPR初始心律、CCPR时间（开始CPR到ECMO运转的时间），计算出院生存率、ECMO辅助时间。比较出院生存组及死亡组的一般资料、CCPR时间、ECMO辅助时间、可除颤心律比例、OHCA比例、外院转运病例比例。比较CCPR时间≤ 45 min组、45~60 min组、>60 min组三组间的生存率及ROSC率。比较IHCA亚组本科室CA组和其他科室CA组生存率。

采用SPSS21.00软件对相关参数进行统计学分析。计量资料采用Shapiro-Wilk test检验其正态分布性。正态分布的计量资料采用均数±标准差（Mean± SD）表示, 偏态分布的计量资料采用M（Q_L，Q_u）表示，组间比较采用成组t检验或MannWhitney U检验。计数资料以构成比或率表示，等级资料使用秩和检验，两组之间的比较采用Fisher检验，采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

共纳入29例病例，男性11人，女性18人。原发病包括暴发性心肌炎18例（62.07%），急性心肌梗死5例(17.24%)，脓毒性休克2例（6.90%），肥厚型心肌病1例（3.45%），心脏移植术后1例（3.45%），创伤性休克1例（3.45%），肺栓塞1例（3.45%），其中急性心肌梗死患者均在ECPR后90 min内实施介入血管再通术。生存组和死亡组的性别、年龄、BMI、原发病构成比均差异无统计学意义。

29例患者总体生存率44.83%，ECMO平均辅助时间114(33.5, 142.5) h，CCPR平均时长60(44.5, 80) min。出院生存组格拉斯哥- 匹兹堡脑功能(cerebral performance classifi cation, CPC) 评分均≤ 2分，神经系统功能良好。生存组ECMO辅助时间较死亡组长（P=0.001）。生存组CCPR时间明显低于死亡组（P=0.010）。初始心律为可除颤心律组生存率更高（P=0.010）。OHCA较IHCA患者病死率高（P=0.020）。外院转运病例病死率高于本院病例（P=0.025），见表 1。

CCPR时间≤ 45 min、45~60 min、>60 min三组患者出院生存率依次递减（P=0.001），ROSC依次递减（P=0.001），见表 2。

本院IHCA患者，CA发生地点在本科室（急诊医学科）组与其他科室组生存率差异无统计学意义（P=0.54）（见表 3）。

本研究ECPR存活率为44.83%，神经功能预后良好，与国内外报道的水平相一致^[10-12]。据ELSO 2021年4月发布的数据ECPR出院率新生儿和儿童均为42%，成人为29%。2019年美国心脏病协会心肺复苏指南提出，没有足够证据推荐CA患者常规使用ECPR，但当CCPR失败时，ECPR可作为挽救性手段，由可以迅速提供支持、操作熟练的医护人员在选定的患者中实施^[13]。但各ECMO中心ECPR实施成功率差异很大，ECPR启动决策及质量改进仍有探讨空间，以下就ECPR启动前因素及改进方案进行探讨。

ECPR的启动时机目前尚无统一定论。Hanneya等^[7]按启动ECPR前CCPR时间分为三组，15 min以内、15~30 min、31~45 min生存率分别为70%、48%、27.3%，提示ECPR启动时间越短，患者生存率越高。目前大多研究推荐从CCPR到ECPR实施一般不超过60 min^[14-15]，从CCPR开始到ECMO转机时间≤ 60 min是影响CA患者预后的因素^[16]。Kim等^[17]的研究提示CCPR < 21 min启动ECPR，CA后3个月神经功能预后明显优于继续CCPR组。本研究结果显示生存组的CCPR时间明显小于死亡组，CCPR时间在45 min内生存率最高，45-60 min次之，>60 min生存率显著降低，CCPR时间≤ 60 min生存率及ROSC率均较理想。提示ECPR存活率与启动时机有明显相关性，启动越早，低血流时间越短，重要脏器缺血缺氧时间越短，存活率越高。现国内外大部分指南及专家共识对ECPR的建议为若CCPR 10 min内不成功，应快速决策，尽可能在20 min内启动ECPR^[6]。本院ECMO中心未能30 min内启动ECPR，经总结与改进后，现本中心ECPR实施方案为：CCPR 5 min未恢复ROSC即呼叫ECMO团队，ECMO团队5 min内到场，预先置入股动静脉中心静脉导管，在CPR继续进行的同时作出评估和决策，缩短中间流程，尽量在CCPR 10 ~20 min内启动ECPR。

ECPR的质量改进绝不能忽视常规CPR质量，CPR的质量关键在早期而高效。尽早的高效心肺复苏可以提高ROSC率及恢复重要脏器功能^[18]，也是改善ECPR患者预后的关键因素。有目击的CA，5 min内实施即刻心肺复苏提示预后良好^[19]。本研究显示OHCA的病死率高于IHCA，原因分析为OHCA可能导致ECPR启动延迟、院外目击者心肺复苏质量可能未完全达到AHA心肺复苏指南中的高效标准、未早期对可除颤心律进行电除颤、未使用胸外按压仪等。另本研究还发现外院转运ECPR病例病死率较高，均为心源性休克患者在本院ECMO团队达到之前发生CA后实施ECPR。对心源性休克的患者进行严密观察和评估，及时识别启动ECMO指征对于预防发生CA十分重要，一旦发生CA而需要使用ECPR，其救治成功率明显下降。本院大力推行“第一目击者行动”，普及心肺复苏术，鼓励旁观者对CA患者进行早期识别、早期高质量心肺复苏，在湖南地区已颇具影响力。并在院内及基层医疗机构对医护人员进行定期心肺复苏团队培训，以期提高心肺复苏质量，达到高效的目的。

患者的选择直接影响ECPR的预后。首先强调引起心搏骤停原因的可逆性，但有时在突发心搏骤停患者中，若无病史提供很难判断其是否可逆。此时，初始心律判断非常重要，初始心律为可除颤心律时，其存活率为无脉性心电活动及心室静止的2倍^[20]，可除颤心律是ECPR患者选择的重要因素^[21]。本研究中初始心律为室颤、无脉性室速（可除颤心律）时ECPR存活率远远高于无脉性心电活动及心室静止组。

建立多学科合作的ECPR的团队对ECPR的成功率至关重要。韩国、日本有研究显示专业的ECMO团队建设有利于提供ECPR患者的生存率^[22-23]。ECMO团队应包含急诊医学科、重症医学科、心血管内科、心脏外科、呼吸内科、麻醉科、体外循环科、神经内科等科室。现国内各大医院ECPR团队的组建模式不尽相同。但ECPR讲究时效性，急诊科抢救室是心搏骤停发生率最高的地方，全院各科室发生心搏骤停后也由急诊应急反应团队介入。所以本院ECMO团队由急诊科组建，建立多学科合作模式，负责全院的ECMO救治及转运。ECPR的启动由参与抢救的急诊ECMO团队高年资医生进行决策，减少中间环节，达到准确判断、快速装机，提高抢救成功率的目的。本院急诊ECMO团队还建立了相应的应急及培训体系，定期进行ECPR团队配合模拟演练，有助于提高ECMO团队的应急反应能力，可大大提升ECPR的预后，该培训体系的重要性也在国外研究中也得到证实^[24]。

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突