中华急诊医学杂志  2021, Vol. 30 Issue (9): 1138-1141   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.09.018
成功救治惠普尔养障体致脓毒性休克、心搏呼吸骤停患者一例
武彧 , 王强 , 王虹 , 周维钰 , 付凯 , 王振方 , 唐杰夫 , 刘荣     
昆明医科大学第一附属医院ICU 650032

惠普尔养障体(Tropheryma whipplei, TW)属于革兰阳性需氧杆菌,1991年其DNA首次从典型Whipple病患者的小肠活检中发现[1]。TW所导致疾病常见症状包括发热、腹痛腹泻、体质量下降和关节疼痛。国外研究发现TW除可导致慢性胃肠炎、关节炎、葡萄膜炎等慢性感染外,还可以通过粪口途径传播引起急性肠炎,菌群移位导致肺部感染、心肌炎,随累及器官不同,临床表现多样且无特征性[2]。目前国内对于该细菌相关的疾病报道较少,由于临床对该细菌缺乏了解及诊断方法有限,疾病常被误诊,甚至长时间得不到确诊。昆明医科大学第一附属医院ICU成功救治TW感染引起的脓毒性休克伴心搏呼吸骤停患者1例。现报道如下。

1 资料与方法 1.1 临床资料

患者女性,81岁,主因腹痛、腹泻2 d,于2020年11月29日到昆明医科大学第一附属医院急诊内科就诊,诉2 d前进食大闸蟹后出现腹痛,为上腹剑突下痛、伴乏力、纳差,腹泻、排黄色稀糊状便2~4次/d,无黏液脓血便,无里急后重感,无畏寒、发热、恶心、呕吐、呕血、便血,无头晕、头痛、心悸、胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。既往患者有高血压病、冠心病病史,血压控制可,间断口服阿司匹林。平素无胸闷、气短症状。

1.2 体格检查

收住老年消化内科,入院时患者体温37.4 ℃,心率132次/min,呼吸20次/min,血压149/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神清,查体合作,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音稍低,未闻及干湿性啰音,心律齐,全腹软,剑下及脐周轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/min,四肢无水肿,肌力正常。

1.3 实验室检查

入院血常规:白细胞12.82×109/L,中性粒细胞百分比88.40%,血红蛋白79 g/L,降钙素原1.26 ng/mL,超敏C反应蛋白191.80 mg/L;急诊心肌损伤标志物:肌红蛋白135.42 μ g/L,肌钙蛋白Ⅰ 0.775 ng/L,B型钠尿钛104.53 pg/mL;血生化:钠128. 91 mmol/L,白蛋白32.2 g/L,尿素11.07 mmol/L,肌酐149.80 μmo1/L,葡萄糖6.80 mmol/L。腹部CT示慢性胆囊炎,胆囊结石。胸部CT示双肺小结节,双肺下叶轻度间质性改变。心电图示窦性心动过速。

1.4 诊治经过及临床转归

入院诊断:急性胃肠炎。给予“拉氧头孢2 g q12 h静脉滴注”抗感染,冠心病二级预防,控制血压,控制心室率,补液,维持电解质平衡等对症治疗,2020年12月1日19:00患者出现胸闷、喘息、呼吸困难、烦躁,血气分析:pH 7.39,PO2 78 mmHg,PCO2 19 mmHg,乳酸4.7 mmol/L,氧合指数128 mmHg,面罩给氧,氧流量10 L/min,白细胞33×109/L,中性粒细胞百分比88.50%,血红蛋白69 g/L,降钙素原6.73 ng/mL,超敏C反应蛋白 > 200 mg/L;胸片提示双肺多发渗出病灶(图 1A),给予高流量吸氧,流量50 L/min,FiO2 90%,呼吸科会诊指导对症处理。2020年12月2日肌红蛋白165.36 μ g/L,肌钙蛋白Ⅰ 19.567 ng/L,B型钠尿钛 > 4 500 pg/mL;患者肌钙蛋白Ⅰ和心衰指标明显升高,呼吸困难明显,口唇发绀,出现谵妄症状,不排除急性冠脉综合征可能,请心内科、ICU会诊后,随即转入ICU,血气分析:pH 7.15,PO2 103 mmHg,PCO2 27 mmHg,BE -17.9 mmol/L,HCO3- 11 mmol/L,乳酸8.4 mmol/L,氧合指数103 mmHg。患者氧饱和度进行性下降,呼吸骤停,立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸,2~3 h内患者先后出现4次心搏骤停,间断心肺复苏成功后,立即复查心电图示快速房颤,T波改变,复查心肌酶学及感染相关蛋白,呼吸、心率、氧合稳定后,用转运呼吸机将患者快速转至心导管室急诊行PCI,提示:左前降支狭窄30%~40%,右冠狭窄20%~30%,排除急性心肌梗死;床旁心脏超声提示:右室、左房和升主动脉内径扩大,肺动脉收缩压增高,左室舒缩功能减弱;患者体温39℃,立即行血培养、床旁纤支镜检查取深部痰液行痰培养,同时送血、肺泡灌洗液进行病原宏基因组学检测。

图 1 患者影像学结果(A:患者入院胸部X线,双肺多发渗出病灶;B:治疗后胸部X线,肺部炎症渗出好转;C、D:患者胸部CTA结果,箭头所指处为右肺下叶前基底段动脉局部可疑充盈缺损影,肺栓可能)

综合征状、体征及检验结果考虑患者为:急性胃肠道感染、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征、急性肺栓塞可能,立即予“亚胺培南西司他丁钠1 g q6 h联合万古霉素0.5 g q12 h”抗感染,呼吸循环支持,去甲肾上腺素应用,补液,低分子肝素抗凝,同时兼顾心功能,纠正贫血,人血白蛋白、呋塞米应用,免疫球蛋白冲击20 g/d,改善免疫功能,共用5 d,保护重要脏器功能,纠正内环境紊乱等对症治疗。根据血药浓度及肝肾功能调整抗生素剂量,但患者仍有间断发热,三次血痰培养均为阴性。2020年12月5日血液宏基因组学检查报告为阴性,肺泡灌洗液宏基因组学检查报告提示“TW”,调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦钠3 g q8 h、氟康唑400 mg qd、复方磺胺甲恶唑片2片q12 h协同抗感染治疗。2020年12月6日行胸部血管CTA检查提示:右肺下叶前基底段动脉局部可疑充盈缺损影,肺栓塞可能,继续予低分子肝素抗凝治疗(图 1CD)。2020年12月7日床边胸片提示肺部炎症渗出好转(图 1B),但患者仍存在循环不稳定,阵发性房颤,需大剂量去甲肾上腺素维持血压,予强心(去乙酰毛地黄苷及左西孟旦)、利尿治疗,心功能改善,循环趋于稳定;经针对性抗感染治疗后患者白介素6、降钙素原、C反应蛋白指标下降,淋巴亚群免疫指标恢复正常。患者于2020年12月9日拔除气管导管,予无创呼吸机与高流量辅助通气交替应用,逐渐过渡为面罩给氧,但患者出现心率升高伴有谵妄表现,心率波动于130~150次/min,为窦性心动过速伴有频发室早,再次评估病情后,加强排痰,纠正贫血、予艾司洛尔、美托洛尔及伊伐布雷定控制心室率,左西孟旦、辅酶Q10改善心功能[3],睡前口服阿普唑仑联合奥氮平改善睡眠、抗焦虑、谵妄治疗后,病情逐渐好转。2020年12月11日复查肺泡灌洗液宏基因组学未再检测出TW;2020年12月14日复查胸部CT示双肺片状磨玻璃影及实变影较前吸收,双侧胸腔积液较前吸收,逐渐停用抗生素,更换低分子肝素为利伐沙班口服抗凝治疗。经过21 d治疗,患者于2020年12月20日治愈出院,出院时感染指标恢复正常,肝、肾功能正常,三大常规均无异常。

2 讨论 2.1 患者病原菌的循证分析

根据该患者病史特点,以腹痛、腹泻为首发临床表现,恶心、呕吐等症状不明显,之后病情迅速恶化,出现心、肺、肾等多器官功能不全,脓毒性休克,呼吸心搏骤停,提示病原菌毒性高,需在经验性抗生素应用之前留取病原学标本。临床中除常规血、痰、尿等培养外,肺泡灌洗液、血宏基因组学检测为快速锁定致病菌提供了精确的指导,本例患者肺泡灌洗液报告提示“TW”,此细菌导致脓毒症、心搏呼吸骤停,国内目前罕有报道。部分欧美国家ICU通过DNA及rRNA基因测序的方法,从患者肺泡灌洗液分离出了TW[4]。目前诊断TW的方法有组织病理学和PCR、免疫组化、血清学抗体检测,其中PCR技术相对具有更高的敏感性和特异性[5]。研究表明宏基因组学检测可以筛查出TW和其他细菌,有助于提高诊断效率[6]。TW引起感染之后可能会出现细菌清除、血清转换或治愈,细菌也可能会持续存在于患者的唾液、粪便、牙菌斑和十二指肠中,在易感人群中,免疫缺陷会使感染急性加重,出现脑炎、心包炎、心肌炎、肺炎、脓毒血症等[7]。相比传统的微生物培养检测方法,宏基因组学检测出的病原微生物更加广泛,同时也需要医师结合患者的临床表现,既往使用的抗生素,当地多发病原菌的情况,鉴别是否存在机体定植菌可能,与传统培养的结果相结合[8]。根据患者的治疗效果,积极留取合适的标本外送进行更进一步的基因检测是必要的,同时需进行动态监测。根据该细菌特点,考虑患者发病为污染食物导致,污染的食物是否为大闸蟹尚无定论。再次详细询问患者病史,家属诉患者经常食用经微波炉加热的冰箱隔夜食物,也有可能是冰箱导致食物污染,微波炉杀灭细菌不彻底导致患者胃肠道感染,腹痛、腹泻、肠道菌群紊乱,肠黏膜屏障功能减退,该细菌经肠道黏膜侵入血液循环,引起感染指标骤升,循环障碍,导致脓毒症、脓毒性休克,出现病情加重,心搏骤停。

2.2 患者治疗决策的调整

患者病情初期出现上腹剑突下痛、腹泻,后出现呼吸困难,心肌酶急剧升高,氧合进行性下降,出现呼吸、心搏骤停。患者既往有高血压、冠心病病史,根据心脏骤停“6H5T”原则[9],首先需急诊行冠脉造影检查排查急性心肌梗死。排除急性心肌梗死后快速转变思路,患者白细胞、降钙素原和C反应蛋白升高,氧合及血压下降,意识改变,根据感染学指标变化及临床表现锁定脓毒症诊断,感染引起机体反应失调,符合脓毒症引起的多器官损害特点,该患者以心肌损害为先,心肌酶升高考虑脓毒性心肌病[10],脓毒症“瀑布式”炎症反应激活[11],致多脏器功能衰竭,进而心搏呼吸骤停。有学者认为其致病与机体免疫低下有关。目前已有研究发现感染TW的患者体内白介素-4升高,γ干扰素下降等[12]。所以第一时间启动强效抗感染治疗,多种渠道寻找致病菌,提高宿主免疫功能。致病菌确定后,基于2015年欧洲指南关于该病原菌的治疗建议,可予头孢曲松/青霉素G+甲氧苄啶/磺胺甲恶唑治疗(800 mg,q12 h)[13],针对性调整磺胺,予敏感抗生素,器官保护措施综合应用,体现了脓毒症治疗中对宿主、病原体、抗生素精准调控治疗决策的重要性[14]。由于本例患者致病菌较为罕见,国内外临床试验尚少,治疗方案和持续时间均依据前期经验和专家意见。对于疑诊该疾病的患者,找出所累及器官的病原体证据,必要时可考虑予诊断性治疗。

2.3 患者并发症的综合治疗

针对患者病程中出现心功能不全、肺栓塞、下肢静脉血栓、后期心率偏快以及ICU谵妄,及时应用左西孟旦、低分子肝素序贯利伐沙班,纠正贫血,艾司洛尔、美托洛尔联合伊伐布雷定调整心率减少氧耗,阿普唑仑、奥氮平改善睡眠、抗焦虑和缓解谵妄发生,并发症的综合治疗措施也是患者预后良好的因素。

综上所述,本例患者的成功治疗源自正确判断及评估病情,根据病情变化,及时调整诊断措施,不断完善相关检查,层层深入,明确病因;紧接着从控制感染,到维持循环稳定,改善心功能,营养支持,进行呼吸功能训练,稳定循环,环环相扣,最终病情逐渐好转,治愈出院。本例患者诊疗过程也体现了急危重症临床思维的重要性。

利益冲突  所有作者均声明无利益冲突

参考文献
[1] Wilson KH, Blitchington R, Frothingham R, et al. Phylogeny of the Whipple's-disease-associated bacterium[J]. Lancet, 1991, 338(8765): 474-475. DOI:10.1016/0140-6736(91)90545-z
[2] El-Abassi R, Soliman MY, Williams F, et al. Whipple's disease[J]. J Neurol Sci, 2017, 377: 197-206. DOI:10.1016/j.jns.2017.01.048
[3] 周仪华, 苑会晶, 袁影, 等. 艾司洛尔对脓毒症休克患者左室功能及预后的影响[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(1): 100-103. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.01.019
[4] Lozupone C, Cota-Gomez A, Palmer BE, et al. Widespread colonization of the lung by Tropheryma whipplei in HIV infection[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 187(10): 1110-1117. DOI:10.1164/rccm.201211-2145oc
[5] Dolmans RA, Boel CH, Lacle MM, et al. Clinical manifestations, treatment, and diagnosis of Tropheryma whipplei infections[J]. Clin Microbiol Rev, 2017, 30(2): 529-555. DOI:10.1128/cmr.00033-16
[6] Li W, Zhang Q, Xu YL, et al. Severe pneumonia in adults caused by Tropheryma whipplei and Candida sp. infection: a 2019 case series[J]. BMC Pulm Med, 2021, 21(1): 29. DOI:10.1186/s12890-020-01384-4
[7] Fenollar F, Mediannikov O, Socolovschi C, et al. Tropheryma whipplei bacteremia during fever in rural West Africa[J]. Clin Infect Dis, 2010, 51(5): 515-521. DOI:10.1086/655677
[8] 宏基因组分析和诊断技术在急危重症感染应用专家共识组. 宏基因组分析和诊断技术在急危重症感染应用的专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(2): 151-155. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.02.005
[9] 陈小凤, 聂时南, 季娟娟, 等. 心肺复苏预后影响因素的研究进展[J]. 临床急诊杂志, 2019, 20(1): 87-92. DOI:10.13201/j.issn.1009-5918.2019.01.018
[10] Beesley SJ, Weber G, Sarge T, et al. Septic cardiomyopathy[J]. Crit Care Med, 2018, 46(4): 625-634. DOI:10.1097/ccm.0000000000002851
[11] 胡青, 曹小平, 黄钲, 等. 脓毒性心肌病的发病机制及治疗[J]. 华西医学, 2020, 35(11): 1380-1385. DOI:10.7507/1002-0179.201912091
[12] Sluszniak M, Tarner IH, Thiele A, et al. The rich diversity of Whipple's disease[J]. Z Rheumatol, 2019, 78(1): 55-65. DOI:10.1007/s00393-018-0573-8
[13] García-Álvarez L, Sanz MM, Marín M, et al. Antimicrobial management of Tropheryma whipplei endocarditis: the Spanish Collaboration on Endocarditis (GAMES) experience[J]. J Antimicrob Chemother, 2019, 74(6): 1713-1717. DOI:10.1093/jac/dkz059
[14] 叶慧, 方向明. 脓毒症血流动力学管理的研究进展[J]. 中华急诊医学杂志, 2021, 30(1): 115-118. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.01.024