1 资料与方法

患者女，28岁，2020年7月12日因“车祸多发伤”收入宁波大学附属人民医院。患者1 h前骑行电动车发生车祸，多处受伤被运送到医院。入院查体：神志不清，深昏迷，GCS评分6分，血压173/97 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率105次/min，呼吸13次/min，脉搏104次/min，血氧饱和度74%，体温36.1℃。头面部擦裂伤，鼻腔岀血；两肺呼吸音粗，两肺底部有少量湿啰音；心律齐，无明显病理性杂音；腹部平软，无肌紧张；双下肢皮肤多处擦裂伤，右股骨骨折制动，股部皮下淤血；双下肢病理反射Babinski征阳性。初步诊断：车祸多发伤；急性颅脑损伤；肺部误吸；右下肢股骨骨折。

初步诊断后立即持续生命体征监测，开放静脉通路，吸氧，鼻腔填塞止血，完善实验室检查；鼻导管吸氧10 L/min，10 min后血氧饱和度仍维持在80%~85%，即准备行气管插管后再送放射科行颅脑及胸部影像学检查。急诊科医师在视频喉镜辅助下进行气管插管术（气管导管内径7.0 mm），但连续3次在确认气管导管前端进入声门5 cm后再无法置入，改用气管导管旋转或加入管芯等多种手法仍然无法置入，最后请麻醉科医师会诊。麻醉医师携带纤维支气管镜增援，当纤维支气管镜通过气管导管观察发现，远端气道狭窄。更换小号气管导管（内径5.0 mm），通过声门5 cm后仍然无法置入到位。与家属沟通，家属反馈，患者既往无呼吸系统疾病，偶有上呼吸道感染，但病程及预后无异常。患者5年前在上海一所整形医院麻醉时曾出现过这种情况，手术被院方拒绝。请耳鼻喉科、呼吸科医师会诊，建议先行颅脑及胸部影像学检查后再决定气道管理方案。CT三维重塑及虚拟支气管镜成像系统（Osirix MD version 12.0, Pixmeo SARL company）显示（图 1），气管长度仅5 cm，左右支气管内径分别为8 mm、5 mm。考虑患者手术要求及颅脑康复预后的时间，根据耳鼻喉科建议采用了气管切开导管管理气道。出院后一年随访，患者神经功能恢复良好，气管造瘘口自然愈合，发音正常，无呼吸系统并发症。

2 讨论

本例患者年轻女性，气管支气管发育先天异常。在不清楚患者气管解剖异常下气管插管，由于右侧支气管开口的位置优势，每次气管导管会顺势进入狭窄的右侧支气管并且卡塞，亦使支气管镜观察到的远端气道狭窄位置被误认为在气管。气管导管较长的套囊设计使导管需要置入至声门下6~9 cm，限制了它在气管较短患者中的使用。急诊患者多数缺乏气道影像学资料，当遇到气管导管放置困难情况时，采用纤维支气管镜对气道进行全面检查是非常必要，并且在条件允许情况下可实施纤维支气管镜引导下气管插管术。

先天性气管支气管异常发生率为1%~12%^[1]，较严重的患者会在新生儿期、婴儿期或儿童期被发现和治疗，此类患者可以通过追溯病史而获得确诊；许多患者一般无症状，只有少数患者在成年后由于意外事件或呼吸功能代偿能力减弱后才被发现^[2]。其中，气管性支气管病例较为多见^[2-5]，典型的气管性支气管发生率为0.2%，多为右侧气管性支气管，起源于气管中下三分之一交界处的右侧壁。气管性支气管患者多无临床症状，在合并其他异常或分泌物排出不畅时才会引发症状，表现为反复局部感染、持续咳嗽、喘鸣或咯血等^[3]。气管性支气管可以因远端气管狭窄而导致气管导管置入困难^[4]；亦会因气管导管堵塞气管性支气管开口而引起阻塞性肺不张、阻塞性肺炎、低氧血症、呼吸衰竭等^[6]；当气管导管误入气管性支气管时，会引起通气压力过高、严重低氧血症，甚至危及生命^[7]。先天性短气管病例较少见，其多合并其他支气管异常。Ravenna等^[8]报道一例短气管合并两侧细长支气管的病例，患者表现为气喘、闷气、劳力性呼吸困难，曾被误诊为支气管哮喘多年。Ramakrishnan等^[9]报道的一例先天性短气管患者，其左侧支气管分走行于主动脉后方，被压迫近乎堵塞。

综上所述，气管支气管异常并不少见，但患者多数无症状。在气管插管术中发生气管导管置入困难，或置入导管后通气压力过高、局限性肺通气、低氧血症等症状时，应该考虑气管支气管异常，可采用纤维支气管镜对气道进行全面检查，或行影像学检查，以达到更好的治疗效果。

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