体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）是一种新型的体外生命支持技术^[1-2]。其原理是将体内的静脉血引出体外，经过人工心肺旁路氧合后注入动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，能够维持机体脏器的氧合血供。简单来说，ECMO就是心肺替代，使用人工膜肺和人工泵，让心和肺得到充分的休息，并维持机体所需的氧供和血流，为心肺功能的恢复赢得宝贵的时间窗口。常见的ECMO辅助模式有静脉-静脉（V-V）ECMO和静脉-动脉（V-A）ECMO两种类型^[3]。近年来，已有很多运用ECMO技术成功救治患者的研究。但ECMO这种新型的体外生命支持技术，运转过程中仍存在多种并发症，如抗凝使用中出现的出血、栓塞，由此出现的脑栓塞、肢体缺血、截肢等，长时间使用可能造成感染等并发症。

1 ECMO支持下重症呼吸道传染病患者转运概述

重症呼吸道传染病往往导致患者心肺功能严重损害^[4]，为了器官功能恢复赢得时间，常需要使用ECMO技术。但由于具备ECMO治疗能力的医院仍偏少，此时需要在转诊医院由专业团队启动ECMO设备，再转运至有条件的医院进一步后续治疗，即一般为院际之间的转运。

转运目的是为了进一步地做好后续治疗，但由于转运存在风险，需积极评估转运风险及获益。重症呼吸道传染病患者ECMO转运过程中涉及隔离防护、生命支持、体外循环、重症呼吸、重症护理等多个领域。如何使用ECMO安全评估、转运此类患者，国外已有较多经验^[5-7]，目前国内尚处于探索阶段。

2020年1月1日至2020年5月31日，武汉市急救中心成功转运多例ECMO支持下的重症新冠肺炎患者，未出现一例不良事件，转运团队组成由急救中心ECMO转运医护团队和ECMO医师团队一起协作完成^[8]。本研究经伦理委员会审批，批准件号：WHCDCIRB-K-2021023。现总结转运经验，规范各阶段流程，如图 1。

2 ECMO支持下重症呼吸道传染病患者转运的流程 2.1 转运准备阶段 2.1.1 信息确认

接到转运信息后，急救转运团队通过电话尽快向转出医院主管医师核实信息，初步了解患者病情和转运缘由，做好转运准备事宜。

2.1.2 急救转运团队人员准备

参与ECMO转运的急救医疗人员应该具备临床急危重症抢救的专业素质。急救转运团队一般由司机、急救医师和护士各一人组成，必要时配置医疗救护员或担架员2名。由于转运车辆空间狭小，仅限必要人员乘坐，其他人员（担架员或相关人员）由后勤车或保障车随救护车同行。

2.1.3 转运车辆准备

呼吸道传染病传染性高，甲类传染病患者一般需由负压救护车转运，转运时需要保持驾驶舱和医疗舱严密隔离。由于条件有限，乙类呼吸道传染病如需用普通救护车转运时，需要全程开窗通风并保持驾驶舱和医疗舱严密隔离。负压救护车转运前应提前检查负压（-38 ~ -10 Pa）循环系统，在医疗舱密封的状态下，开启负压1 min后检查负压值是否在正常范围。转运时应全程开启负压，保持医疗舱密封状态。如负压救护车空调系统有双区过滤功能，可在转运过程中全程开启空调系统，保持车厢内温度恒定，确保患者舒适。如无双区过滤功能，不建议在转运过程中使用空调系统。

2.1.4 转运设备准备

① 车载氧气瓶；②便携式氧气瓶；③便携式一体式除颤监护仪；④便携式呼吸机（气动电控或电动电控）及配套一次性管路及过滤器；⑤多组输液泵（2组以上）；⑥便携式车载吸痰器；⑦220 V车载电源（承载1 200 W以上），需有足够的电源接口（5个以上），见图 2。

2.1.5 转运药品准备

救护车上应配备必要急救药品及ECMO转运所需药品^[9]：包含抗休克及其他血管活性药物、呼吸系统药物、心血管系统药物、消化系统药物、泌尿系统药物、血液系统药物、抗过敏反应药物、激素及其有关药物、纠正水电解质酸碱平衡药物、中枢神经系统药物、麻醉诱导药物。

2.1.6 ECMO相关设备准备

由ECMO循环支持团队酌情准备，除ECMO主机和管路外，一般还应包含：①紧急驱动装置（手摇泵）；②ECMO主机备用电池；③止血钳；④备用ECMO管路。长途转运时，车辆内还需配备：①便携式血气分析仪；②便携式ACT凝血分析仪；③便携式超声等。

2.1.7 标准防护准备

由于转运ECMO支持下重症呼吸道传染病患者的特殊性，标准防护必须贯穿转运的整个过程。个人标准防护、手卫生、消毒是保障医疗人员安全最为重要的预防措施。

转运确诊一般呼吸道传染病患者应按照二级防护标准防护，标准装备包括：标准医用防护服、防护眼面护具（护目镜、防护面屏）、防护手套（一次性医用乳胶手套）、医用外科口罩、医用防护口罩（N95口罩）、一次性使用医用防护帽、一次性使用医用防护鞋套。使用前均应检查完整性、有效期、功能性，按标准穿脱顺序穿脱防护装备。

转运甲类传染病患者或ECMO支持下严重呼吸道传染病患者应按照三级防护标准，标准装备包括：在转运确诊甲类呼吸道传染病者应按照二级防护标准防护设备外，增配防泼溅级别医用防护服（转运途中出现ECMO管路脱出，会造成血液喷溅，可减少职业暴露机会）、动力送风空气过滤式呼吸防护器全面型正压呼吸器。由于参与转运的医疗人员在转运过程中可能需要对患者进行吸痰、机械通气、切换转运呼吸机管路或气管内插管切换便携呼吸机时会造成飞沫/气溶胶喷射，所以建议在具备条件的情况下戴正压头罩正压呼吸器，穿戴前应检查头罩气密性，还应检查主机、电池电量并测试。

2.2 转运评估协调阶段 2.2.1 现场评估

急救转运团队到达医院后，查看患者病情及生命征，了解病史病程及治疗情况，评估转运风险^[10]，拟定转运方案等。急救转运团队与ECMO医师检查患者、设备和救护车医疗舱内设备匹配情况，填写检查表（图 3）。是否启动转运由急救医师、ECMO循环支持团队、转出方医院和接收方医院共同决定，同时需确保四方信息通畅。患者病情不适合转运，可择期或终止转运。

2.2.2 信息沟通

确定转运后，急救转运团队通过120指挥调度平台和车载院前院内一体化信息平台提前通知接收医疗机构准备，做好无缝对接准备。

与患者家属沟通转运方式、所需时间及告知ECMO转运并发症风险，签字确认。

2.2.3 ECMO团队与急救转运团队人员协调沟通

救护车急救转运团队与ECMO团队人员沟通最后转运方案，分配职责做好分工。救护车随车人员分布见图 4。

2.2.4 线路规划

救护车驾驶员对路线进行优化安排，尽量减少堵车及颠簸路况，车辆开启负压循环系统待命。

2.3 搬抬接转阶段 2.3.1 接转环节

按ECMO转运评估检查表核对患者及设备情况，对患者进行适当预处理。如充分吸痰，确保气道通畅，将输液通路减至最少，保留血管活性药物通路等。

搬抬患者时由团队组长一人指挥，多人平抬搬运，全程保证所有管路通畅无牵拉及弯折，避免出现意外。保证ECMO主机、便携式呼吸机、便携式除颤监护仪等固定妥当。患者开始转运后换接移动氧源，切换ECMO主机为内置电池状态，或连接不间断电源（UPS）。患者担架移动时，急救医师和ECMO团队人员应分别位于担架车四周，及时观察患者生命征、ECMO设备及管路颜色变化等情况。转运时尽量保证担架车处于水平状态，避免设备及患者滑脱。担架车行进时尽量避开颠簸路面，减少ECMO泵损坏风险。

团队接转开始准备离开隔离病区时对足底进行消毒，走专用通道及电梯。上救护车时确保ECMO主机、便携式氧源和监护设备跟随患者同步移动。转运上救护车后，再次按ECMO转运评估检查表第二次检查患者及设备情况。

2.3.2 途中监护生命支持

救护车行进途中重点监测患者生命体征：呼吸、心率、血压、体温、瞳孔大小、血氧饱和度。

做好患者气道管理：观察患者呼吸道是否通畅，通气管路是否存在弯折及脱落，口鼻腔及气道等部位有无出血情况。

观察患者末梢循环状态：包括肢体末端血运、温度、色泽、足背动脉搏动、双下肢有无肿胀坏死等情况。

严密观察ECMO设备运行状态：转速与流量匹配情况；管路中血液颜色变化；置管口有无渗血、血凝块、空气；各类导管有无抖动，是否存在滑脱、弯折或出血等异常情况；膜肺有无颜色改变，有无血凝块、空气，是否存在渗漏等情况。

机械通气参数设置需遵循小潮气量肺保护性通气原则，给予低频低压通气，根据血气结果调节氧体积分数控制，以维持肺复张，避免呼吸机相关性肺损伤（VALI）的发生。

2.3.3 常见不良事件及并发症处置

ECMO的主要并发症（表 1）^[11-13]包括与医疗相关的感染、血液学并发症（出血和血栓形成）和机械并发症。鉴于医院内转运比医院间转运距离短，后者具有更高的风险。但是，国内外有关患者院间转运的ECMO并发症的报道很少，很难顾及各类转运ECMO并发症风险，进行针对性处理。应建立和运用标准化ECMO转运评估检查表对患者和设备进行常规评估和对转运时紧急情况的排查，以确保在ECMO支持下患者转运安全。

2.4 抵达交接阶段

通过专用通道到达床边、转运团队组长一人指挥多人平抬转移患者上床，使用ECMO转运评估检查表第三次评估患者及设备情况。转运团队向接收医师介绍病情及途中情况，并填写交接单，转交相关病历资料，回收整理ECMO及呼吸机等相关医疗设备。

完成交接手续后，急救转运团队应向指挥调度部门或规定指挥人报告，做好信息登记。

2.5 返回消洗阶段

完成转运任务后的救护车，应直接返回规定消洗站，不应执行其他任务，也不应在其他地方停留或上下人员。按照《中华人民共和国传染病防治法》做好车辆消洗、人员消毒、医疗废物处理、更换空气循环过滤网等。补充消耗的各类医疗耗材，及时完成病案书写。

3 ECMO转运团队人员培养及模拟演练

ECMO转运涉及多学科，ECMO转运团队成员需熟练掌握ECMO相关设备使用及生命支持技术操作，熟悉整个转运流程，并有能力处理转运途中可能发生的各种不良事件，进行管道维护，识别病情早期变化等并及时做出处理。

所有团队成员应定期组织培训，强化相关ECMO操作技能，模拟突发事件，回顾典型案例。在模拟事件中，团队成员在日常工作中处理现实生活中的紧急情况，模拟通气和循环并发症事件（例如，突发ECMO主机停机，用手摇泵维持泵循环等）。这种真实的模拟对所有团队成员都非常有价值。团队沟通也是演练的关键，同样是培训的重要组成部分。

综上所述，在完善的设备配置和经验丰富的专业技术团队支持下，进行ECMO支持下重症呼吸道传染病患者院间转运是安全可行的。这其中合理的人员配置、充分的物品准备、标准化的评估流程、适宜的转运流程安排及转运人员之间密切的配合是提高转运安全性、稳定性及ECMO转运并发症的关键。

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