2. 浙江省台州医院急诊科 317000;
3. 丽水市中心医院全科医学科 323000
在我国,基层医疗卫生机构主要包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站和村卫生室4类机构[1]。而基层医疗卫生机构作为急诊医疗服务体系中的最前沿,承担着院前急救的重任,发挥着维护居民生命健康和安全的重要作用。然而,目前我国大部分基层医疗卫生机构总体的急救服务水平不高,特别是广大农村和边远地区基础医疗急救体系建设仍严重滞后,急救技术装备落后,当地居民仍很难享受到基本的医疗急救服务和保障。因此,为了解当前基层医疗卫生机构急诊服务能力的现状,我们于2018年10月至2018年12月对浙江省台州和丽水两地的基层医疗卫生机构急诊资源设置和急诊服务能力进行了现场问卷调查,分析相关存在的问题并提出参考建议,以期改善和提高当地基层医疗卫生机构的急诊服务能力,更好地为辖区内居民提供有力、可及和便利的社区急救医疗服务,对促进分级诊疗和健康中国建设也有着现实意义。现总结报道如下。
1 资料与方法 1.1 调查对象本研究采用分层随机抽样方法,2018年10月至2018年12月在浙江省台州市和丽水市选取150家基层医疗卫生机构进行问卷调查。纳入标准为:(1)基层医疗卫生机构所属地为台州市和丽水市;(2) 基层医疗卫生机构包括:社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院。
1.2 调查方法在文献复习的基础上,采用自行设计的调查问卷进行问卷调查。基层医疗卫生机构调查问卷由各基层医疗卫生机构负责人填写,问卷内容包括基层医疗机构急诊服务功能设置、急救设备配备、已开展急诊化验检查、已开展急诊辅助检查、已开展急救技术项目情况等。现场调查员通过查看资料、实地考察等方式核实问卷的结果。调查完成后由调查员统一回收。
1.3 质量控制调查前对调查员进行严格培训,统一问卷的判断标准,提高调查质量;在收集调查问卷的当天由各调查小组对调查问卷进行审核,检查逻辑错误和填写完整性,对错误和缺失的数据,要及时与被调查机构人员联系,并及时填补;对调查问卷数据进行双份录入,保证问卷数据录入质量。
1.4 统计学方法采用EpiData 3.1软件编制数据库和进行数据双份录入,采用SPSS 20.0软件进行数据分析。计数资料以率表示。
2 结果 2.1 一般情况基层医疗卫生机构调查共发放问卷150份,回收有效问卷143份,有效问卷回收率为95.33%;其中台州市抽样84家、丽水市抽样59家。
2.2 基层医疗机构急诊服务功能设置情况有108家(75.52%)机构设置了抢救区域床位,111家(77.62%)机构设置了留观区域床位,123家(86.01%)机构设置了清创室,68家(47.55%)机构设置了预检分诊处,72家(50.35%)机构建立了与上级医院稳定、通畅的应急转诊渠道,74家(51.75%)机构设置了24 h急诊服务。见表 1。
地区 | 基层医疗机构数 | 抢救区域床位 | 留观区域床位 | 清创室 | 预检分诊处 | 上级医院转诊渠道 | 24 h急诊服务 |
台州 | 84 | 67(79.76) | 69(82.14) | 76(90.48) | 41(48.81) | 45(53.57) | 49(58.33) |
丽水 | 59 | 41(69.49) | 42(71.19) | 47(79.66) | 27(45.76) | 27(45.76) | 25(42.37) |
χ2值 | 1.978 | 2.395 | 3.370 | 0.129 | 0.845 | 3.536 | |
P值 | 0.160 | 0.122 | 0.066 | 0.719 | 0.385 | 0.060 |
有132家(92.31%)机构配备了除颤仪,125家(87.41%)机构配备了心电监护仪,115家(80.42%)机构配备了洗胃机,25家(17.48%)机构配备了喉镜或可视喉镜,21家(14.69%)机构配备了心肺复苏机,12家(8.39%)机构配备了呼吸机,116家(81.12%)机构配备了辅助呼吸气囊,32家(22.38%)机构配备了气管导管,140家(97.70%)机构配备了心电图机,116家(81.12%)机构配备了吸引器。其中除颤仪和心电监护仪的配备,在两地基层医疗机构之间差异有统计学意义(P < 0.05,有统计学意义)。见表 2。
地区 | 基层医疗机构数 | 除颤仪 | 心电监护仪 | 洗胃机 | 喉镜或可视喉镜 | 心肺复苏机 |
台州 | 84 | 82(97.62) | 80(95.24) | 69(82.14) | 13(15.48) | 13(15.48) |
丽水 | 59 | 50(84.75) | 45(76.27) | 46(77.97) | 12(20.34) | 8(13.56) |
χ2值 | 6.377 | 11.331 | 0.384 | 0.568 | 0.102 | |
P值 | 0.012 | 0.001 | 0.535 | 0.451 | 0.750 | |
地区 | 基层医疗机构数 | 呼吸机 | 辅助呼吸气囊 | 气管导管 | 心电图机 | 吸引器 |
台州 | 84 | 8(9.52) | 70(83.33) | 16(19.05) | 83(98.81) | 69(82.14) |
丽水 | 59 | 4(6.78) | 46(77.97) | 16(27.12) | 57(96.61) | 47(79.67) |
χ2值 | 0.339 | 0.652 | 1.300 | 0.816 | 0.139 | |
P值 | 0.560 | 0.419 | 0.254 | 0.366 | 0.709 |
有136家(95.10%)机构开展了血常规检查,131家(91.61%)机构开展了尿常规检查,96家(67.13%)机构开展了粪常规检查,86家(60.14%)机构开展了血生化(肝肾功能+电解质)检查,136家(95.10%)机构开展了血糖检查,28家(19.58%)机构开展了血气分析检查,32家(22.38%)机构开展了出凝血功能检查,40家(27.97%)机构开展了肌钙蛋白检查,46家(32.17%)机构开展了心肌酶谱检查,18家(12.59%)机构开展了血乳酸检查。其中尿常规、血糖、出凝血功能和肌钙蛋白的开展率,在两地基层医疗机构之间差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
地区 | 基层医疗机构数 | 血常规 | 尿常规 | 粪常规 | 血生化(肝肾功能+电解质) | 血糖 |
台州 | 84 | 80(95.24) | 73(86.90) | 58(69.05) | 52(61.90) | 84(100.0) |
丽水 | 59 | 56(94.92) | 58(98.31) | 38(64.41) | 34(57.63) | 52(88.14) |
χ2值 | 0.008 | 5.859 | 0.338 | 0.265 | 8.086 | |
P值 | 0.930 | 0.015 | 0.561 | 0.607 | 0.004 | |
地区 | 基层医疗机构数 | 血气分析 | 出凝血功能 | 肌钙蛋白 | 心肌酶谱 | 血乳酸 |
台州 | 84 | 20(23.81) | 24(28.57) | 29 (34.52) | 30(35.71) | 12(14.29) |
丽水 | 59 | 8(13.56) | 8(13.56) | 11(18.64) | 16(27.12) | 6(10.17) |
χ2值 | 2.312 | 4.497 | 4.338 | 1.174 | 0.534 | |
P值 | 0.128 | 0.034 | 0.037 | 0.279 | 0.465 |
有142家(99.30%)机构开展了心电图检查,124家(86.71%)机构开展了超声检查,87家(60.84%)机构开展了X线检查,16家(11.19%)机构开展了CT检查,14家(9.79%)机构开展了眼底镜检查,15家(10.49%)机构开展了鼻腔镜检查。见表 4。
地区 | 基层医疗机构数 | 心电图 | 超声 | X线 | CT | 眼底镜 | 鼻腔镜 |
台州 | 84 | 84 (100.0) | 70 (83.33) | 56(66.67) | 10(11.90) | 11(13.10) | 10(11.90) |
丽水 | 59 | 58 (98.31) | 54 (91.53) | 31(52.54) | 6(10.17) | 3(5.08) | 5(8.47) |
χ2值 | 1.781 | 2.019 | 2.902 | 0.105 | 2.518 | 0.434 | |
P值 | 0.182 | 0.155 | 0.088 | 0.746 | 0.113 | 0.510 |
有124家(86.71%)机构开展了心肺复苏术,39家(27.27%)机构开展了气管插管,6家(4.20%)机构开展了呼吸机应用,111家(77.62%)机构开展了辅助呼吸气囊通气,104家(72.73%)机构开展了氧疗,98家(68.53%)机构开展了洗胃术,111家(77.62%)机构开展了导尿术,127家(88.81%)机构开展了清创缝合,74家(51.75%)机构开展了骨折外固定,119家(83.22%)机构开展了止血包扎,25家(17.48%)机构开展了胸腔穿刺,35家(24.48%)机构开展了腹腔穿刺,8家(5.59%)机构开展了腰椎穿刺,141家(98.60%)机构开展了建立外周静脉通道,7家(4.90%)机构开展了建立中心静脉通道。其中洗胃术、导尿术、胸腔穿刺的开展率,在两地基层医疗机构之间差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 5。
地区 | 基层医疗机构数 | 心肺复苏术 | 气管插管 | 呼吸机应用 | 辅助呼吸气囊通气 | 氧疗 | 洗胃术 | 导尿术 | 清创缝合 |
台州 | 84 | 73(86.90) | 26(30.95) | 8(9.52) | 69(82.14) | 61(72.62) | 63(75.0) | 60(71.43) | 75(89.29) |
丽水 | 59 | 51 (86.44) | 13(22.03) | 4(6.78) | 42(71.19) | 43(72.88) | 35(59.32) | 51(86.44) | 52(88.14) |
χ2值 | 0.006 | 1.390 | 0.339 | 2.395 | 0.001 | 3.950 | 4.497 | 0.046 | |
P值 | 0.936 | 0.238 | 0.560 | 0.122 | 0.972 | 0.047 | 0.034 | 0.830 | |
地区 | 基层医疗机构数 | 骨折外固定 | 止血包扎 | 胸腔穿刺 | 腹腔穿刺 | 腰椎穿刺 | 建立外周静脉通道 | 建立中心静脉通道 | |
台州 | 84 | 46(54.76) | 69(82.14) | 20(23.81) | 23(27.38) | 6(7.14) | 83(98.81) | 5(5.95) | |
丽水 | 59 | 28(47.46) | 50(84.75) | 5(8.47) | 12(20.34) | 2(3.39) | 58(98.31) | 2(3.39) | |
χ2值 | 0.741 | 0.168 | 5.649 | 0.930 | 0.924 | 0.000 | 0.093 | ||
P值 | 0.389 | 0.682 | 0.017 | 0.335 | 0.336 | 1.000 | 0.760 |
社区急救医疗服务体系是社会应急保障体系的重要组成部分[2]。社区急救服务是指危及患者生命的情况发生时,在院前急救医护人员达到现场之前,社区医疗提供及时的初步救治[3]。如果能在发病的数分钟“黄金时间”内,急危重症患者得到社区卫生服务机构的及时现场救治, 可有效提高抢救的成功率[4]。因此急救医疗服务的重点在社区,社区急救的顺利开展是急救医疗服务成功的重要保证[5]。了解和分析基层医疗卫生机构急诊服务能力的现状,进一步改善和提高其急诊服务救治能力,对保障居民的健康和生命安全具有重要意义。
在急诊服务功能设置方面,表 1显示超过75%的机构设置了抢救和留观区域床位以及清创室,但仍有50%左右的机构未能设置预检分诊处、未建立与上级医院稳定通畅的应急转诊渠道和提供24 h急诊服务,提示台州和丽水两地基层医疗机构急诊服务功能设置参差不齐,在预检分诊设置、应急转诊渠道和24 h急诊服务三方面还存在缺陷。在急救设备配备方面,表 2显示除颤仪、心电监护仪、辅助呼吸气囊、洗胃机、心电图机和吸引器等基本急救设备的配备率为80.42%~97.70%,其中除颤仪和心电监护仪的配备,在两地基层医疗机构之间差异有统计学意义;而心肺复苏机、喉镜或可视喉镜、呼吸机和气管导管的配备率明显偏低,仅为8.39%~22.38%,提示上述4种急救设备的配备在两地基层医疗卫生机构中均严重不足。
在已开展的急诊化验检查方面,表 3显示血常规、尿常规和血糖检查的开展率最高,达到91.61%~95.10%;而肌钙蛋白、心肌酶谱、出凝血功能、血气分析和血乳酸检查的开展率明显偏低,仅有12.59%~32.17%的机构开展。另外尿常规、血糖、出凝血功能和肌钙蛋白的开展率,在两地基层医疗卫生机构之间差异有统计学意义。在已开展的急诊辅助检查方面,表 4显示超声和心电图检查的开展率高,达到86.71%、99.30%;X线检查的开展率为60.84%;CT、眼底镜和鼻腔镜检查的开展率偏低,仅有9.79%~11.19%的机构开展。提示基层医疗机构开展急诊化验和辅助检查的水平参差不齐,部分涉及急危重症抢救的化验检查项目开展能力严重不足。
在急救技术项目方面,表 5显示台州和丽水两地基层医疗卫生机构的急救技术总体开展率为52.63%。循环功能支持方面,心肺复苏术开展率为86.71%,提示仍有23.29%机构未能开展这项基础生命支持技术。呼吸支持方面,氧疗开展率72.73%,辅助呼吸气囊通气开展率77.62%,气管插管开展率27.27%,呼吸机应用开展率最低,仅为4.20%。气管插管和呼吸机应用开展率低,可能主要与喉镜或可视喉镜、气管导管和呼吸机的配备率低以及和基层医务人员对相关急救技术操作不熟练有关。创伤救治技术方面,虽然清创缝合和止血包扎的开展率≥80%,但骨折外固定的开展率只有51.75%。而骨折外固定技术开展率不高的原因,可能主要与基层医疗机构的医务人员缺乏相关专业知识培训、缺少必要的器材和技术操作不熟练等有关。调查同时显示临床常见三大穿刺术和建立中心静脉通路在基层的开展率偏低明显,仅为4.90%~24.48%,提示基层医务人员的临床基本技能操作水平低下,亟待进一步培训和提高。另外表 5显示洗胃术、导尿术和胸腔穿刺的开展率,在两地基层医疗机构之间差异有统计学意义。
本次调查研究发现,台州和丽水两地基层医疗机构急诊服务能力存在不足,主要表现为急诊服务功能设置上存在缺陷、急救设备配备不足、急诊化验和辅助检查水平参差不齐、急救技术项目开展率低、急救技能水平不高等问题。建议下一步应该在以下方面进行推动:
一是加强基层医疗卫生机构急诊服务硬件设施建设。(1)在预检分诊设置、上级应急转诊渠道和24 h急诊服务三方面进一步完善急诊服务功能的设置。(2)进一步完善心肺复苏机、喉镜或可视喉镜、呼吸机和气管导管4种急诊抢救设备的配备。(3)完善肌钙蛋白、心肌酶谱、出凝血功能、血气分析和血乳酸检查等涉及急危重症抢救的化验检查设备的配置,以保障各基层医疗卫生机构急危重症抢救服务的基本需求。
二是重视基层全科医生急救技能的培训。胡金伟等[6]在对330名基层医生的培训需求调查中发现,基层医生对急诊急救技能的培训需求排在第一位。因此结合本次调查结果,(1)培训项目上,建议以气管插管、呼吸机应用、骨折外固定、三大穿刺术和建立中心静脉通路为重点,对两地基层全科医生开展针对性的培训,以切实、有效地提高他们的急救技能。(2)培训方式上,医共体是当前我国整合型医疗服务新模式,医共体急救体系建设可以实现县、乡、村三级医疗机构急救一体化,对于提升基层急救医疗服务能力具有现实意义[7]。可以通过县域医共体、区域内医联体、全科医学联盟等多种形式来开展。(3)培训质量上,同质化培训是关键。可以区域为单位,加强二级以上医院对基层医疗卫生机构急救技能的指导与培训,完善基层医务人员基本急救技能培训制度[8]。县域医共体单位可以定期开展急救医疗服务质量检查、考核和评估工作,以进一步提高各基层医疗卫生机构的同质化培训和急诊服务能力,更好的满足基层群众日益增长的急诊医疗服务需求。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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