中华急诊医学杂志  2021, Vol. 30 Issue (8): 1012-1014   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.08.019
成功救治产时急性羊水栓塞一例
王虹1 , 胡小黎2 , 温弘3     
浙江大学医学院附属妇产科医院产科,杭州 310006

羊水栓塞(amniotic fluid embolism,AFE) 是产科特有的罕见并发症,其临床特点为起病急骤、病情凶险、可导致母儿残疾甚至死亡等严重的不良结局。其临床表现呈多样性,典型临床表现为产时、产后突发的低氧血症、低血压和凝血功能障碍[1]。在全球范围内AFE的发生率和病死率存在很大差异,其发生率为(1.9~7.7)/10万、病死率为19%~86%[2-7],据不完全统计,国内发生率(1.9~4.4)/10万、病死率6.8%~12.5%[8]。而以心血管衰竭和凝血功能障碍为特征的“经典”病例中,病死率超过60%以上[2]。羊水栓塞目前仍然是孕产妇死亡的主要原因之一,因此,早期识别和迅速复苏是管理AFE的关键。但在临床实践工作中,羊水栓塞缺乏特异性诊断标准[9], 极易造成误诊,本文将本院发生的1例极凶险的产时羊水栓塞,快速成功救治的病例进行分析总结,结合实际情况对目前国际公认的美国母胎医学会(Society for Maternal-Fetal Medicine, SFMF)诊断标准,提出一点新的体会。

1 资料和方法

患者,女,35岁,经产妇,因G3P2孕40+6周待产入院。孕期定期产检,无异常,既往体健,1-0-0-1。3月14日完善各项检查、知情同意后,予以缩宫素引产。临产后宫缩渐强,宫口2.5 cm给予分娩镇痛,20 min后宫口开全、自然破膜,持续胎心监护显示反复胎心变异减速,最低至70次/分。同时,患者主诉牙龈出血,追问病史,孕妇既往有牙龈出血病史,回顾入院血凝正常,检查四肢皮肤无瘀点瘀斑,考虑胎儿窘迫。此时,胎头已下降至+3,遂行侧切分娩一男婴,体质量3 530 g、Agpar评分5~9分,送NICU救治。胎儿娩出后2 min胎盘胎膜自娩完整,检查阴道及宫颈无裂伤,在缝合会阴切口时,阴道流血400 mL,伴凝血块,测体温40.1℃、血压101/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、心率134次/min、SPO2: 97%,无明显呼吸困难和呛咳,予开通颈外静脉通路加快补液、欣母沛250 ug肌注,阴道出血无明显缓解,宫缩欠佳出血约600 mL伴小血凝块。SPO298%→97%、BP 82/44 mmHg→63/48 mmHg、HR 127~137次/min、R 30~31次/min,休克指数从1.5~2.2,产妇精神软,呼之能应,面色苍白,根据该产妇产时出现胎心率异常(反复变异减速),产后短时间即发生大出血,血压骤降,病情发展在产后30 min内,高度怀疑考虑羊水栓塞。立即开放颈内静脉通路快速补液、甲强龙治疗,输红细胞悬液4 U、血浆600 mL等、行宫腔、阴道碘仿纱条填塞5米。子宫仍有活动性出血,SPO2: 100%→100%、BP 96/66 mmHg→40/15 mmHg、HR 135~130次/min、R 33~35次/min、T 36.3℃,休克指数从1.4~3.25,累计出血达2 500 mL,产妇出现意识模糊,口角出血,会阴缝合处出现渗血,实验室凝血功能检查:凝血酶原时间 > 120.0 s、活化部分凝血活酶时间 > 180.0 s、凝血酶时间 > 240.0 s、纤维蛋白原 < 0.52 g/L、血浆D-二聚体 > 20.00 mg/L(FEU),存在严重凝血功能障碍。依据临床症状结合实验室检查结果确诊为羊水栓塞,持续面罩大流量给氧、升压、纠正酸中毒治疗,立即行全子宫切除术。术中经过顺利,术中出血2 500 mL,术中输入红细胞12 U、血浆1 830 mL、冷沉淀20 IU、血小板22 IU、纤维蛋白原3 g、凝血酶原复合物400 IU,术毕BP 90/65 mmHg,HR 86次/min,SPO2 99%,剖检子宫:孕5月大小、质软、水肿。术后转送ICU,BP135/73 mmHg、HR 116次/min、R 25~35次/min、SPO2 95%,全身散在性皮疹,嘴角可见陈旧性出血,背部麻醉穿刺处见陈旧性渗血,针眼及腹部切口未及出血。听诊心律齐,未闻及病理性杂音,双肺部听诊呼吸音清,未及干湿啰音,腹软,腹部切口敷料干燥,阴道流血少于月经量。次日复查血常规报告:血红蛋白74 g/L,凝血功能实验室报告:凝血酶原时间13.0 s、活化部分凝血活酶时间34.1 s、纤维蛋白原3.72 g/L,急诊生化报告:谷丙转氨酶38 U/L,谷草转氨酶53 U/L。经支持治疗,病情稳定后转至母婴同室病房。CTA报告:两侧胸腔积液伴两肺部分膨胀不全,左肺下叶一动脉分支可疑充盈缺损,考虑肺动脉栓塞可能。切除的子宫标本病理报告:子宫蜕膜组织子宫肌层及宫颈间质血管内见含角化物的栓子,符合羊水栓塞子宫颈组织伴出血。产妇术后12 d出院,出院后1-2周随访,患者情况良好。上述资料收集已通过本院伦理委员会审批(伦理审批号:IRB-20210154-R)。

2 讨论

羊水栓塞发病凶险,目前仍然是孕产妇死亡的主要原因之一[10-11]。临床上70%发生在产程中,11%发生在经阴道分娩后,19%发生于剖宫产术中及术后;其原因是分娩过程中羊水有形成分进入母体血循环引起肺栓塞、过敏性休克、DIC、肾衰竭等一系列病理改变。较轻者仅仅表现为患者呛咳,一过性低血压等羊水过敏样反应,使用激素后很快恢复;重者进行性低氧血症,甚至呼吸心搏骤停,孕产妇死亡。然而,AFE是排除性诊断,其起病的根本原因仍不清楚,母体血循环中是否发现羊水成分既不能支持也不能否定AFE的诊断,目前还没有确切的病例定义和标准,临床仍然是以临床表现作为诊断依据[12-13]

本案例表现为产时胎儿窘迫,严重的产后出血为主要特点,实验室检查有严重凝血功能障碍,即考虑到羊水栓塞可能,即刻使用激素、快速开通三路静脉通道、迅速输血、补充凝血因子,以纠正DIC、休克等,在短期内采用多种方式都无法有效改善出血、无法纠正凝血功能的情况下,果断采取切除子宫,挽救了患者的生命。

本案例患者在未出明显的血氧饱和度下降的情况,却表现出呼吸的急促,且与出血量极为不匹配的血压迅速下降的情况;此外,患者出现了牙龈出血、会阴切口渗血、血液化验提示凝血功能显著异常,出现了DIC表现,却没有出现肾功能衰竭;术后肺CTA提示肺部栓塞性考虑,子宫标本病理报告找到羊水有形成分,符合AFE的诊断。

Clark等[14] (1995) 对AFE的诊断:①急性发生的低血压或心脏骤停;②急性低氧血症:呼吸困难、发绀或呼吸停止;③凝血功能障碍:有血管内凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证据,或临床上表现为严重的出血,但无其他可以解释的原因;④上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或是产后短时间内(多数发生在胎盘娩出后30 min内);⑤对于上述出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。Knight等[4] (2010)认为: 当其他原因不能解释的急性孕产妇心、肺功能衰竭伴以下1种或几种情况:低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心脏骤停、凝血功能障碍、孕产妇出血、前驱症状(乏力、麻木、烦躁、针刺感),可考虑为AFE,这不包括产后出血但没有早期凝血功能障碍证据者,或其他原因的心肺功能衰竭者。我国“羊水栓塞临床诊断与处理专家共识(2018)”也支持上述对AFE的诊断[15]。美国母胎医学会(Society for Maternal-Fetal Medicine, SFMF)的诊断标准为:①突发的心搏呼吸骤停或合并低血压及呼吸功能障碍;②有弥漫性凝血功能障碍的实验室证据;③临床症状发生在产时或胎盘娩出后30 min内;④产时体温未超过38℃[16]。这些诊断标准的前两条均包括心肺功能异常和凝血功能异常(DIC),但在临床实际情况中,完全符合这两条的标准的病例较少,实验室检测DIC的过程也相对较长,因此可能容易延误AFE的诊断。

羊水栓塞缺乏特异性诊断标准,极易造成误诊。本案例在急救的初期考虑严重产后出血,故积极采取休克的治疗措施,如快速补液、欣母沛治疗,在出血改善不佳的情况下,临床表现结合实验室检查,迅速诊断羊水栓塞,果断采取输血、激素、升压药,正性肌力药、肺血管扩张剂等,快速决定行全子宫切除术,挽救了患者的生命。术后子宫标本病理报告找到羊水有形成分。结合实际情况对SFE的诊断有一些新的体会:①先兆症状包括神经系统表现(惊厥、意识障碍、躁动、昏厥以及濒死感),胎心率异常,呼吸道症状(呼吸困难、咳嗽、呼吸急促),不典型症状包括恶心呕吐、收缩压增高、皮疹、胸腹部疼痛;②突然低血压(收缩压 < 90 mmHg)或心搏呼吸骤停;③临床表现为早发性大量产后出血或DIC;④起病在产时或分娩后30 min内。结合该患者病史可以发现,先兆症状为胎心率异常(反复晚期减速),产后很快出现大出血,血压骤降,出血在产后10 min内,重视这些变化,有助于AFE早期诊断和治疗。

羊水栓塞发病凶猛,快速诊断难度较大,早期识别、早期诊断是救治成功的关键。羊水栓塞救治重点是纠正休克,解除肺动脉高压,维持有效血液循环,积极有效止血,基于临床实践经验,尽早使用大剂量糖皮质激素有一定作用,必要时果断进行子宫切除,去除出血病灶,及时纠正酸中毒,维持内环境稳定。才能降低羊水栓塞产妇的病死率。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献
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