脑卒中因其高发病率、高致残率、高病死率的特点已经严重威胁我国人民健康和生活质量^[1-3]。我国脑卒中每年的新发病例以脑梗死为主，占69.6%^[4]。在治疗时间窗内溶栓是急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke, AIS）最重要的治疗方法^[5-8]，但因脑卒中治疗时间窗狭窄这一特点，救治延迟现象十分突出。救治延迟分为院前延迟、院内延迟两个部分，其中院内延迟是主要部分^[9]。国内外指南推荐采用NINDS（The National Institute of Neurological Disorders and Stroke）标准，即患者到达急诊至开始溶栓治疗的时间（door-to-needle time，DNT）为60 min，超过60 min即表明出现了院内救治延迟^[10-12]。本研究通过对院内救治各环节进行分析, 了解河北省急性缺血性脑卒中院内救治情况，找出院内救治延迟的主要环节，为今后优化就诊流程提供临床依据。

选取河北省49家医院在2016年1月1日至2016年12月31日期间经急诊就诊的3 558例缺血性脑卒中患者，三级医院32家，二级医院17家，符合纳入标准患者1 823例。纳入标准：①经急诊就诊并确诊的缺血性脑卒中患者且症状开始到就诊时间在3.5 h内；②符合2014年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中的诊断指标。排除标准：①资料不完整或缺失者；②症状开始时间不详，静脉溶栓时间窗无法明确；③院内卒中。本研究符合医学伦理学标准，获得河北医科大学第二医院伦理委员会批准（审批号：2015105），及患者或家属的知情同意。

制定“河北省急诊医学科急性脑卒中诊断救治登记表”收集研究资料。将院内诊治时间分为“急诊就诊-完成头颅CT扫描”、“完成CT扫描-获取头颅CT报告”、“获取头颅CT报告-开始治疗”三个主要部分，再进一步将“获取头颅CT报告-开始治疗”这一环节细分为“获取CT报告-告知风险”、“告知风险-患方同意”、“患方同意-开始治疗”三部分。各时间节点记录精确到分钟；时间若为非整数则采用四舍五入的方式。

应用SPSS 19.0软件进行数据处理，对于正态分布计量资料用均数±标准差（Mean±SD）表示，对于偏态分布的计量资料用中位数和四分位数[M(Q_L, Q_U]表示，应用秩和检验。率的比较应用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

收集急性缺血性脑卒中患者共1 823例，其中男性1 161例，女性662例。患者年龄(71.67±18.93)岁（20~98岁），年龄在60~79岁的患者占57.38%。三级医院1 365例，二级医院458例。其中1 418例（77.78%）患者通过私家车、出租车、公交车等非EMS方式就诊；405例(22.22%)患者通过紧急医疗救护系统(EMS)就诊。患者首诊选择三级医院1 365例(74.88 %)、二级医院458例(25.12%)。溶栓例数371例(20.35%)。发生院内延迟1 662例(91.17%)，其中通过EMS就诊356例(21.42%)，非EMS就诊1 306例(78.58%)。未发生院内延迟161例(8.83%)，其中通过EMS就诊49例(30.43%)，非EMS就诊112例(69.57%)。

脑卒中患者从急诊就诊后60 min内完成溶栓治疗比例为8.83%，救治延迟比例高达91.17%。见表 1。

治疗流程中“急诊就诊-完成头颅CT扫描”时间与NINDS推荐时间差异无统计学意义(P=0.09)。“完成头颅CT扫描-获取CT报告”、“获取CT报告-开始治疗”时间均大于NINDS推荐时间(P＜0.01)，与NINDS标准相比差距最大的是“获取CT报告-开始治疗”环节。在“获取CT报告-开始治疗”环节中用时最长的是“告知风险-患方同意”，即患者家属决策环节，中位时间为18 min(10, 37 min)，其次是“获取CT报告-告知风险”，即医生交代溶栓治疗风险环节，中位时间是9 min(5, 11 min)。“患方同意-开始治疗”中位时间是7 min(5, 12)，见表 2。

EMS组在“急诊就诊-完成头颅CT扫描”、“完成头颅CT扫描-获取CT报告”、“急诊就诊-开始治疗”三个环节用时均短于非EMS组(P＜0.05)。而在“获取CT报告-告知风险”、“告知风险-患者同意”、“患者同意-开始治疗”这三个环节中，EMS组和非EMS组相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。

三级医院在“急诊就诊-完成头颅CT扫描”、“急诊就诊-开始治疗”环节中耗时较长(P＜0.05)。三级医院在“完成头颅CT扫描-获取CT报告”环节中用时长于二级医院的(P＜0.05)。三级医院、二级医院在“获取CT报告-告知风险”、“告知风险-患方同意”、“患方同意-开始治疗”三个环节中用时差异无统计学意义。三级医院“急诊就诊-开始治疗”中位时间长于二级医院(P＜0.05)。见表 4。

急性缺血性脑卒中患者症状开始3 h内是静脉溶栓治疗的最佳时间^[13]，也有研究显示发病后3~4.5 h静脉溶栓仍然有效^[14]。本研究选取症状开始到就诊时间在3.5 h内患者，发现男性患者比例高于女性；年龄（71.67±18.93）岁，60岁以上患者的比例高达69.89%。河北省地区脑卒中患者的性别、年龄和脑卒中类型等方面的分布情况与我国脑卒中流行病学调查结果相一致^[15-16]。EMS系统在我国发挥着越来越重要的作用^[17]，而本研究中通过EMS就诊患者比例为22.22%，但其中87.65%的患者出现了院内救治时间延迟，通过EMS就诊的“急诊就诊-开始治疗”中位时间101min显著高于NINDS规定的标准时间60 min。国外使用EMS比例约50%^[18]，使用EMS可以提高卒中的准确判断率，诊断率在30%~83%^[19]，通过EMS就诊的患者院内延迟时间可缩短15~30 min^[20]。这表明河北省EMS系统尚未被居民充分利用，也提示河北省的急救系统仍有较大的潜力待开发。

本研究中患者入院至治疗时间(Door-to-needle time，DNT) 中位时间是104 min，其中及时溶栓比例仅为8.83%。远低于芬兰、澳大利亚、美国的研究数据^[21-22]。我国卒中登记^[23]调查显示患者到急诊至用药的时间平均是116 min，可见河北省缺血性脑卒中的DNT用时虽低于我国平均水平但与发达国家相比仍存在差距。

河北急性缺血性脑卒中患者完成CT扫描到获取CT报告的中位时间是30 min，获取CT报告到开始治疗的中位时间是43 min，均明显高于NINDS的标准时间。进一步分析发现告知患方风险到患者决定治疗中位时间为18 min，患者决定治疗到开始治疗中位时间7 min，其中耗时最长的是患者决策环节，这与其他学者的研究一致^[24]。如何快速有效获取患者及家属的知情同意是静脉溶栓治疗缩短DNT的关键环节，研究显示多样化告知治疗方案可使DNT明显缩短^[25]。因此，优化告知治疗方案、快速获取知情同意、增强公众对脑卒中的认知等措施显得尤为重要。

本研究发现三级医院DNT中位时间为105 min，二级医院为99 min，其中三级医院入院行头颅CT扫描时间长于二级医院。这可能与三级医院患者就诊人流量大、挂号时间长、排队行检查时间较长等原因有关，从而延误了影像学检查时间。二级医院DNT相对于三级医院来说耗时较短，可能与河北省二级医院诊治水平逐渐提高和医疗设备逐渐完善有关，是国家分级诊疗制度进一步完善的成果。因此，对于急性缺血性脑卒中患者就近选择具有溶栓经验的医院治疗可能是减低DNT时间、提高溶栓率的最佳选择。

本研究结果显示，河北省急性缺血性脑卒中院内救治延迟现象较为严重，获取头颅CT报告到开始溶栓治疗这一环节是造成院内延迟的最主要环节，但本研究并未将此环节中所涉及的诸如收费时长、取药时长等小环节纳入进来，因此暂无法区分具体为哪个小环节延迟所致。通过EMS就诊可以缩短院内救治时间，而二级医院相比三级医院院内延迟情况较轻。因此，笔者认为结合我国国情和最新研究进展寻找本地区可以改进的突破口，优化脑卒中诊治流程，建立符合地方特色的脑卒中急诊救治绿色通道，可有效缩短院内延迟，增加患者溶栓治疗的机会。

参与单位及人员：廊坊市人民医院（黄颖森）  唐山市工人医院（武海英）  沧州市中心医院（刘洋）  华北油田总医院（王建新）  秦皇岛市第一医院（刘宇鹏）  沧州市人民医院（宋东平）  承德医学院附属医院（李红玲）  石家庄市第二医院（李秀彩）  河北北方学院附属第一医院（陈艳梅）  河北大学附属医院（张艳平）  宁晋县医院（李凯）  河北医科大学第一医院（苏冠丽）  衡水市人民医院（肖青勉）  故城县医院（刘建锋）  石家庄市人民医院（耿静）  承德市中心医院（赵益树）  河北医科大学第二医院（肖浩）  保定市第一中心医院（姜荣格）  沧州市中西医结合医院（刘倩倩）  定州市人民医院（田亮）  冀中能源峰峰集团总医院（许云峰）  宁晋县医院（李凯）  中国人民解放军第二五一医院（席瑞军）  华北理工大学附属医院（张丽）  河北医科大学第三医院（刘晓兰）  白求恩国际和平医院（侯云生）  肃宁县医院（樊培志）  邯郸市中心医院（王鑫）  唐山市人民医院（柳洋）  深泽县医院（田晓东）  邢台市第三医院（林国兴）  邢台市人民医院（张延威）  承德县医院（刘婧）  河间市人民医院（刘建伟）  廊坊市第四医院（王立明）  开滦集团有限公司医院（李伟）  保定市第一医院（刘光磊）  武安市人民医院（张昆）  河北工程大学附属医院（赵杰）  黄骅市人民医院（齐延伟）  中国人民解放军第二五二医院（孟亚军）  赵县县医院（王更田）  河北医科大学第四医院东院区（秦明祎）  秦皇岛市中医院（李淮安）  秦皇岛市第二医院（魏军）  邯郸市第一医院（靳希涛）  蔚县县医院（徐进军）  海港区人民医院（安娜）  河北省人民医院（宋津晓）

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