中华急诊医学杂志  2021, Vol. 30 Issue (7): 900-901   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.07.025
不明原因低血糖及肝功能异常:米酵菌酸中毒二例
郭旭昌 , 林海龙 , 李立国     
东莞市东部中心医院急诊科 523560

米酵菌酸(bongkrekic acid)是从酵米面毒样品中分离出一种可引起食物中毒的毒素,即伯克霍尔德致病菌(Burkholderia covenenans)产生的外毒素,为酵米面黄杆菌毒素A[1-3]。伯克霍尔德菌是革兰阴性菌,其代谢产物具有生物活性,可产生不对称的脂肽二醇化物抗生素[4]。这种细菌曾在印尼和中国以椰子和玉米为原料的食品中发生食物中毒疫情,肝、肾、心脏和脑是主要的靶器官,中毒者的总病死率为38.2%[5]。本文报道二例米酵菌酸中毒患者的诊治经过。

1 资料与方法

例1,男性,34岁,主诉四肢乏力8 h,步行来院就诊。患者早上路边小店进食早餐(炒粉),上班时觉腹部不适并排稀烂便一次,伴全身乏力,无发热。入院体检血压113/59 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脉搏91次/min,呼吸18次/min。神志清醒,心肺检查未见异常,腹软,全腹无压痛和反跳痛,肠鸣音正常,四肢肌力正常。入院时心电图检查正常。静脉血糖0.57 mmol/L,谷丙转氨酶438 U/L,危急值报告预警。但患者一直清醒,生命体征平稳,否认糖尿病及药物使用病史。复查指尖微量血糖2.3 mmol/L,持续静脉补充葡萄糖。第2天,患者血糖再次下降至1.71 mmol/L,仍清醒,生命体征平稳,持续补充葡萄糖及护肝降酶治疗。第3天,患者转氨酶急剧恶化,谷丙转氨酶12 829 U/L,谷草转氨酶16 645 U/L,行血浆置换治疗,但效果改善不明显。第4天转入上级医院,拟行肝移植手术。

例2,男性,18岁,自诉全身乏力1 d。1 d前晚上宵夜进食“炒粉”后出现腹部不适,伴轻微腹泻呕吐,无腹痛,到工厂医务室就诊,拟“肠炎”治疗未见好转,第二天症状加重,呼叫救护车出诊,接回本院。查体:血压135/86 mmHg,脉搏99次/min,呼吸18次/min,神志清,腹平软,全腹部无明显压痛和反跳痛,肠鸣音正常,四肢肌力正常。否认糖尿病及药物使用病史。指尖微量血糖2.1 mmol/L,复查静脉血糖1.39 mmol/L,谷丙转氨酶1 378 U/L,谷草转氨酶1 560 U/L。第3天患者出现多脏器功能衰竭,第4天死亡。

上述两个案例发生同一间工厂外流动摊档,来院就诊相隔一天。两例患者均无基础疾病,相同病因是外出进食“米粉”,有轻微消化道症状,主诉症状是全身乏力,体格检查没有明显阳性体征,最典型表现为早期不明原因持续性低血糖,肝脏为主要受损靶器官。患者半流质饮食下出现持续低血糖并肝功能快速恶化及凝血功能障碍,继发胆酶分离,肝细胞坏死,以致后期出现持续低血糖及高乳酸血症。

2 讨论

动物实验中,米酵菌酸在小鼠体内2 h可导致肝细胞变性[6]。人类中毒者平均潜伏期为12.1 h,一次食用200 g以上的染毒酵米面食物,病死率高达100.0 %[7]。目前发现的米酵菌酸中毒大多与椰子、玉米、面食、木耳等食物发酵有关,另外,在非洲地区发生与柚子酒相关的米酵菌酸中毒致75例患者死亡事件[8]。米酵菌酸通过抑制线粒体腺嘌呤核苷酸转移酶(ANT)产生毒性作用[9]。人类中毒体征和症状与其他线粒体中毒的临床表现相似,但在严重程度和时间进程上有所不同。

本组两例患者均为年轻人,既往体健,无基础疾病,职业为工厂工人,发病前有外出进食“炒粉”,症状和临床表现相似,病情进展快速恶化。笔者无意间把两个不同时段就诊患者联系一起,发现来自同一区域的同一间工厂,事件上报广东省疾病预防控制中心(CDC)进一步调查。患者入院时均表现为全身乏力和轻度消化道症状,血液检测均有严重低血糖,其中一例患者静脉血糖0.57 mmol/L而无昏迷及精神意识改变,主观判断临床症状与检验报告不相符。这与低血糖Whipple三联症不同,即使持续补充葡萄糖,但患者血糖仍处于较低水平。低血糖仍能表现稳定的临床表象,这与糖源不足和糖代谢消耗过快无关,与肝糖原合成不足有关。由于起始病因不清(后期补充病史),全院会诊未找出准确的解决方案,在相隔一天出现第二个症状相似的案例时,特殊毒物伤害才被关注。CDC展开不公开调查,根据患者提供饮食地点,在同一间工厂外的一家流动摊档的隔夜米粉中检测到米酵菌酸。根据病史流调,发病在同一天,其中,本报告外的另一例患者送本地区另一家医院就诊后死亡,在尸检血液中测定米酵菌酸浓度为207 μg/L [10]

米酵菌酸中毒并没有标准诊疗指南,两个案例在临床中较少见。发病早期最典型表现为不明原因持续性低血糖,而主要受损靶器官为肝脏,并很快出现多器官功能衰竭[5]。救治失败的主要原因是疾病诊断延迟,影响了早期血浆置换效果。笔者试图总结米酵菌酸中毒的特征,以提供早期诊治借鉴,提高中毒患者生存率。米酵菌酸中毒有以下共同特征:⑴不明原因持续性低血糖,而且严重低血糖时可表现与临床症状不相符;⑵肝功能受损,转氨酶3 d内可达到峰值,胆酶分离,肝细胞坏死;⑶全身炎症反应快速变化,炎症指标以白细胞升高明显,C反应蛋白正常,降钙素原轻微升高;⑷凝血功能障碍,凝血酶原时间延长,而活化部分凝血活酶时间正常,D-二聚体上升;⑸代谢性酸中毒,乳酸升高;⑹患者表现全身乏力,早期(前8 h)肌红蛋白和肌钙蛋白均正常,而电解质和肾功能亦正常;⑺中毒严重程度存在时间与量效关系,发病3 d可导致多脏器功能功能衰竭,甚至死亡。

米酵菌酸能促进细胞糖酵解并诱导细胞在低糖条件下死亡[11]。尽管没有特效解毒剂,但可以从治疗其他线粒体毒素解毒剂中尝试。有研究通过MITO-波特法诱导线粒体传递米酵菌酸防止细胞凋亡治疗肿瘤的方法可以作为借鉴[12]。米酵菌酸是热稳定性高的不饱和三羧酸,由于相对分子质量较大,不易从体外排出,血液透析效果较差;然而,在肾功能衰竭以支持器官功能的情况下,仍应考虑血液透析[13]

因此,米酵菌酸中毒救治的关键是快速诊断,快速乳胶凝集试验可鉴别米酵菌酸中毒[14]。但在大多数缺乏确诊检测能力的医疗机构中,散发案例可能被漏诊或误诊。当患者出现不明原因的持续性低血糖伴肝功能受损时,应结合病史,及早考虑米酵菌酸中毒,并尽快行血浆置换治疗。

综上所述,米酵菌酸中毒进展快,病死率高。临床症状并不典型,不明原因持续性低血糖和肝功能受损是早期突出表现,结合病史可早期作出诊断,虽然没有特异性药物治疗,但是早期的干预措施或可减少病死率。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献
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