虫螨腈是全球广泛应用的杀虫剂，具有杀虫谱广、速效性强、持效期长等特性。自虫螨腈上市应用以来，国内外陆续有虫螨腈中毒致死的病例报道^[1-3]。因虫螨腈中毒病死率较高，且具有一定的迟发毒性反应，临床医师对中毒患者的救治方案掌握不系统，病例追踪及管理不完善，导致患者病情突然恶化，最终死亡的病例不在少数。目前尚未有儿童虫螨腈中毒死亡相关病例报道。本文报道一例儿童虫螨腈中毒致死病例，并通过文献复习对虫螨腈中毒治疗方案进行探讨。

1 资料与方法

患者，男，年龄11岁1月，因与家人争吵后自服虫螨腈原液1口（具体剂量不明），服药后出现恶心、呕吐、多汗，4 h后于当地县医院予洗胃治疗，查血常规、肝肾功能、电解质及胆碱酯酶无异常，予“还原型谷胱甘肽、泮托拉唑”治疗2 d，患者恶心、呕吐缓解，但仍多汗，家属要求出院。患者服药第4天出现阵发性头痛，头晕，精神差，多睡，仍多汗，头颅磁共振检查示双侧大脑半球髓质、胼胝体、内囊、外囊、脑干、双海马区可见异常信号，考虑中毒性脑病，完善血常规、肝肾功能、心肌酶、胆碱酯酶、淀粉酶、凝血常规无异常。患者于服药第5天转至本院儿童重症监护室。体格检查：体温36.0℃，心率93次/min，呼吸20次/min，血压124/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清，精神差，嗜睡，乏力，多汗，自觉燥热。四肢肌力4级。辅助检查：肌酸激酶同工酶6.60 ng/mL（参考值0.6~6.3 ng/mL），肌红蛋白190.40 ng/mL（参考值1.5~70 ng/mL）。血气分析、血常规、凝血常规、胆碱酯酶、肝肾功能、电解质无异常。床旁心脏超声示心脏总体活动好，左室射血分数64%。心电图示窦性心律，不完全性右束支阻滞。

患者入院后给予吸氧，灌肠导泻，利尿，甲泼尼龙琥珀酸钠抑制炎症反应，甘露醇减轻脑水肿等治疗，并予血液灌流促进毒物清除，选择右侧股静脉建立血管通路，使用以合成树脂为吸附剂的HA230型灌流器，血液灌流开始前于血管通道动脉端注入低分子肝素钠2 500单位，血流速度150 mL/min，治疗过程中监测血压、血氧、心电，灌流时间持续2 h。患者于入院第3天出现嗜睡，胡言乱语，发展至浅昏迷状态。入院第4天患者突然出现无脉室性心动过速，随之室颤，予心肺复苏、电除颤等抢救治疗，未能成功，患者最终死亡。文中所涉及治疗方案均取得患者家属知情同意。

2 文献复习

查阅国内外数据库如中国知网、万方、PubMed等（建库至2020年9月），共检索到16例虫螨腈中毒病例^[1-16]，均为成人虫螨腈中毒。采集案例中患者性别、年龄、中毒途径、接触毒物剂量、临床症状、影像学资料、治疗方案、疾病转归，现分析如下。

2.1 一般情况

既往16例个案及本院收治1例，共计17例虫螨腈中毒患者中，男性11例，女性6例；口服中毒15例，腹腔注射中毒1例^[9]，皮肤接触中毒1例^[16]。11例患者中毒剂量明确（10~300 mL不等），6例中毒剂量不详；10例患者描述了从症状缓解至病情恶化的窗口期，即潜伏期，为3~14 d。

2.2 临床表现

⑴自主神经功能紊乱：多汗、发热11例，排尿异常2例。⑵神经系统症状：14例患者病初表现为嗜睡，随着病情加重进展为昏迷；肌力下降5例（含瘫痪3例），感觉障碍2例，视力下降2例。⑶消化系统症状：恶心、呕吐6例，腹痛5例，急性胰腺炎1例^[11]。⑷呼吸系统症状：13例患者病初为气促，随病情进展出现呼吸困难、呼吸浅慢，最终进展至呼吸停止。⑸心血管系统损害：13例患者中毒早期出现心率增快，随病情进展出现心律失常、窦性停搏。3例患者出现血压增高。⑹急性肾损伤^[7]：1例出现腰痛、少尿、氮质血症。⑺横纹肌溶解^[7]：1例出现肌肉疼痛、肌无力、尿色加深。

2.3 辅助检查

多数文献中常规的血常规、肝肾功能、心肌酶、血气分析检验具体值不详，故未纳入分析。颅脑及脊髓磁共振检查示7例患者头颅磁共振异常，表现为脑白质广泛病变，其中2例同时伴有脊髓磁共振异常，表现为脊髓白质广泛病变。

2.4 治疗

17例虫螨腈中毒患者均给予洗胃、补液、碱化尿液、补充能量、保护重要脏器等对症支持治疗。6例行血液净化治疗，其中仅1例在中毒当天及第2天、第3天各行一次床边血液灌流，每次灌流3~4 h，最终抢救成功^[5]。1例患者虽在中毒当天给予血液灌流治疗，但因灌流器出现凝血，灌流时间仅持续90 min，最终患者死亡^[2]。其余4例（文献[4, 13, 15]及本例）行血液灌流或血浆置换、血液透析滤过治疗，但治疗开始时间在中毒后3 d以上，4例患者均死亡。

2.5 预后

17例患者中，14例患者死亡，死亡时间为中毒后10 h~14 d，1例遗留神经系统后遗症（截瘫）^[12]，2例痊愈^{[5, 11]}。口服中毒死亡患者最小致死量为10 mL，腹腔注射和皮肤接触中毒者均死亡。3例存活患者中，1例为误服10 mL，但立即吐出，没有吞咽，经治疗后截瘫；1例为口服10 mL，伴有大量饮酒，既往有酗酒史，经治疗后痊愈；1例为口服200 mL甲维·虫螨腈混合制剂，虫螨腈有效成分5%，即刻出现呕吐，并立即催吐、洗胃，且在中毒当天及第2天、第3天各行一次血液灌流，经治疗后痊愈。

3 讨论

虫螨腈又称为溴虫腈，英文通用名为chlorfenapyr，是新型吡咯类化合物，作用于昆虫体内细胞的线粒体上，通过昆虫体内的多功能氧化酶起作用，主要抑制二磷酸腺苷向三磷酸腺苷的转化，阻碍细胞内能量产生，导致细胞衰竭而达到杀虫作用^[17]。当线粒体功能障碍，能量供应不足，最先受损的是能量需求高的组织器官如大脑和肌肉，大脑能量供应不足则会出现缺氧改变，表现为脑白质病变，肌肉供能不足出现全身乏力表现。随着能量的供应不足及代谢消耗增加，逐渐累及全身各个脏器，加重细胞衰竭，从而影响多脏器功能，如不及时清除毒物、补充能量，最终导致重要器官功能衰竭而死亡^[18]。本研究纳入的病例中有15例因自杀口服虫螨腈制剂，另外1例腹腔注射和1例皮肤接触中毒；17例中毒患者临床表现中60%以上中毒患者存在多汗、发热症状，80%左右存在意识障碍、呼吸困难以及心肌受累表现，7例患者出现脑白质病变，考虑与细胞能量不足有关。

笔者报道的本例虫螨腈中毒儿童在中毒初期仅给予常规洗胃处理，症状缓解后出院，中毒第5天病情反复，出现脑白质病变，虽再次入院予血液灌流治疗，但患儿在中毒第8天出现心脏停搏，抢救无效死亡。本研究纳入分析的17例中毒患者中，明确描述患者中毒后有一定潜伏期的有10例，最长者达14 d，考虑虫螨腈中毒存在迟发毒性反应，出现迟发性毒性反应具体机制尚不明确，有学者认为虫螨腈系脂溶性化合物，易被脏器吸收，当血液中的毒物经血液净化清除后，被脏器吸收后的毒物可再次缓慢释放入血，引发迟发毒性反应^[2]。本研究发现7例存在脑白质病变或合并脊髓白质病变患者，预后极差，死亡6例，1例截瘫。笔者认为所有虫螨腈中毒患者需在疾病过程中及时完善颅脑、脊髓磁共振，并定期复查，具体间隔时间根据患者临床及体格检查而定。

虫螨腈被世界卫生组织界定为中度危险杀虫剂^[19]，而就目前相关文献报道，虫螨腈中毒病死率极高，纳入本研究病例共17人，死亡14人，1例截瘫，仅2例治愈。通过中毒患者临床表现分析，早期中毒症状不明显，结合该杀虫剂系中度危险，患者及临床医师均未给予高度重视。虫螨腈的相对分子质量较小，为407.6，脂溶性较高，为亲脂性毒物^[17]，理论上可以经血液灌流、血液透析清除，由于其与蛋白质的结合率未知，也有学者提出可行血浆置换清除^[13]。由于缺乏虫螨腈在人体内的蛋白结合率、分布体积、脂溶性和代谢途径等资料，血液净化治疗的有效性未得到证实。此外，目前临床对虫螨腈中毒危害性认识不足，大多数医生在患者救治中未积极实施血液净化治疗，仅张维峰等^[5]报道的1例患者入院时立即给予血液灌流，每次灌流3~4 h，连续灌流3 d，最终患者治愈出院。另外5例及笔者报道的1例行血液净化治疗（包括血液灌流、血浆置换、血液透析滤过），治疗时机延后，且疗程不足，主要考虑与对该药物的迟发毒性认识不足，且在患者症状缓解后未予继续追踪观察所致。总结分析以上患者治疗经验，血液灌流可能是治疗虫螨腈中毒的有效手段，但应在中毒发生后立即实施，并需要连续灌流3 d及以上方可奏效。

综上分析，笔者认为虫螨腈毒性强，中毒后病死率高，对其毒性程度的界定有待重新评估。虫螨腈中毒患者除常规洗胃、导泻、补充能量治疗外，无论中毒剂量多少、早期症状轻重，应积极进行血液灌流，或可减少患者死亡的发生。可将颅脑磁共振检查作为病情评估的辅助手段；此外，虫螨腈中毒患者的住院观察期可适当延长至2周甚至更长。

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