脑卒中作为一个全球性的健康问题，具有高发病率、高致残率和高病死率的特点^[1-2]。全球疾病负担研究数据显示，2016年我国缺血性脑卒中患病率达2.05%，发病率处于持续上升阶段^[3]，已成为我国人口致死和致残的主要原因之一^[4]。对于发病6 h内的颅内大血管闭塞患者，目前指南推荐血管内治疗^[5-6]。尽管血管内治疗可取得较好的再通率，但是仍然存在超急性期(24 h以内)颅内出血、再灌注损伤、梗死再发等严重并发症^[6]，尤其是颅内出血，容易导致脑疝，甚至是死亡，而这些都与超急性期(24 h内)血压存在密切关系。然而，血管内治疗后血压管理缺乏高级别的证据^[6]，尚未制定血压控制的理想目标范围。因此，根据患者血管内治疗是否再通、出血风险、梗死再发风险，平衡可能的获益及风险，结合现行指南、专家共识和专家意见制定安全可行的超急性期目标血压管理方案，对预防并发症发生和改善患者功能预后具有重大意义。目标管理理论强调团队共同参与指定具体可行的能客观衡量的目标，在临床上应用取得较好的效果^[7]。本研究基于目标管理理念，在国内外指南的基础上结合专家咨询，制定目标血压管理方案，旨在指导颅内大血管闭塞血管内治疗后超急性期血压的管理，避免并发症的同时使血管内治疗获益最大化。自从2018年7月在临床应用以来取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

将2017年1月至2019年6月在浙江大学医学院附属第二医院接受血管内治疗的颅内大血管闭塞患者作为研究对象。纳入标准：⑴脑卒中的诊断符合中华医学会第四次全国脑血管病制定的诊断标准，并经头颅CT或MRI证实为颅内大血管闭塞; ⑵接受血管内治疗，均采用经皮颅内动脉取栓术^[8];⑶年龄≥14岁; ⑷知情同意的患者。排除标准：⑴存在认知障碍等，不能配合完成可信的调查及量表的评定; ⑵伴有严重心、肺、肾等功能障碍的患者; ⑶血管内治疗术后转监护室的患者。剔除标准：⑴临床资料不全的患者; ⑵中途退出研究者。根据目标血压管理方案在本院卒中病房开始应用的时间截点，将2017年1月至2018年6月入组的90例患者作为对照组，将2018年7月至2019年6月入组的98例患者作为试验组。

本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会审批[伦审研第(079)号]，对入选患者或者家属均已告知研究目的、方法及可能出现的风险，并签署知情同意。

1.2 干预方法 1.2.1 常规管理

① 常规心电监护、床边吸引器、禁食。②每天补液1 500 mL以上，心脏功能差者，补液量1 000~1 500 mL。③血管内治疗后穿刺点砂袋压迫6 h，局部制动12 h。④静脉溶栓后2 h和24 h复查凝血功能、血常规、肝肾功能等。⑤患者血管内治疗后结束返回病房的24 h内，2 h内每15 min测血压1次，2~8 h内每30 min测量1次，8~24 h内每1 h测量1次。⑥24 h复查头颅CT、断层摄影血管造影(computed tomography angiography，CTA)、磁共振弥散成像(DWI)或磁共振脑血管造影(MRA)，明确患者是否出现颅内出血或新发梗死。

1.2.2 对照组

常规根据医嘱进行血压控制和管理。

1.2.3 试验组

卒中中心10名医护专家基于近5年内国内外6个急性脑卒中指南和2个专家共识^{[4-6, 9-13]}，结合临床病例和国内外相关研究，制定颅内大血管闭塞患者血管内治疗后超急性期目标血压管理方案; 咨询省内外10名医护专家的意见，并在此基础上进行修改; 最后在临床实践中进行预调查，以检验其安全性、有效性及可行性，及时分析和处理变异原因，形成在临床工作中切实可行的颅内大血管闭塞患者血管内治疗后超急性期目标血压管理方案。

颅内大血管闭塞患者血管内治疗后目标血压管理模式：①按照目标血压管理方案进行血压管理(表 1)，可以根据基础血压的10%进行适当调整。②是否出血以血管内治疗后24 h CT平扫结果为准，血管是否再通以血管内治疗后数字减影血管造影(digital substraction antiography，DSA)为准，脑梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction, TICI)再通分级3级为血管完全再通，TICI 2级为血管部分再通，TICI 0~1级为血管闭塞^[14]。③为了避免体位等因素的影响，如果患者血压不在目标值范围内，15 min内复测血压值，以复测血压值为准。④血管内治疗后24 h，若患者出现病情变化，复查头颅CT平扫或增强MRI，应及时根据患者情况和检查结果调整目标血压值。⑤3名工作10年以上的责任组长每2 h对目标血压进行监控，每4 h填写追踪表，将结果和改进意见及时反馈给责任护士，以便更有效地进行目标血压管理。⑥科室常规备用生理盐水500 mL 2袋、羟乙基淀粉130 0.4氯化钠注射液500 mL 2袋、盐酸乌拉地尔注射液125 mg、硝普钠1瓶等扩容和降压药物，以便患者血压不在目标值范围内能及时使用。

1.2.4 评价指标

① 超急性期内目标血压首次达标所需时间和是否达标(达标次数大于60%即认定为达标)评价血压管理的有效性; ②24 h内头颅CT平扫评价出血转化^[15]，包括点片状出血(HI-1和HI-2)和血肿形成(PH-1和PH-2)：HI-1为梗死灶边缘少量渗血，HI-2为梗死范围内呈片状出血灶，但无占位效应; PH-1为血肿大小不超过30%的梗死面积，伴轻微占位效应，PH-2为血肿大小超过30%梗死面积，伴明显占位效应; ③24 h内头颅MRI评价是否新近梗死发生; ④取栓后7 d Barthel指数(BI)等评估目标血压管理的安全性。

1.3 统计学方法

用EpiData 3.1软件进行双人双录入，并进行核对，建立数据库，应用SPSS 22.0进行统计处理和分析。采用频数(率)、均数±标准差(Mean±SD)表示患者一般资料情况、BI、出血转化、新近梗死、目标血压首次达标所需时间和是否达标等指标。两组患者计数资料比较采用χ²检验，计量资料比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者的一般资料比较

两组患者在性别、年龄、高血压、首发卒中、基线BI、基线血压、取栓后是否再通及出血等方面差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。见表 2。

2.2 目标血压管理的安全性分析

超急性期目标血压管理方案实施后，试验组患者24 h新近梗死及出血等发生率和7 d BI得分及病死率和对照组差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 3。

2.3 目标血压管理的有效性分析

超急性期目标血压管理方案实施后，试验组患者首次达标所需时间显著低于对照组(t=-2.099，P=0.037)，达标比例显著高于对照组(χ²=20.336，P < 0.01)，见表 4。

3 讨论

对于脑卒中患者，无论是否合并高血压，急性期血压的控制会直接影响脑卒中患者的预后和转归^[16]。国内流行病学调查显示，约有70%的急性期脑梗死患者血压高于正常值，其中收缩压 > 160 mmHg的超过60%，低血压比较少见^[17]。血压相对较高有利于提高脑组织的血流灌注，帮助侧枝循环的开放; 但血压过高有可能引起脑组织过度灌注导致脑水肿和脑出血，甚至形成脑疝。因此，脑梗死患者急性期血压的管理要同时兼顾有效性和安全性，尤其是进行血管内治疗的患者，有效的血压管理对患者的预后具有重要意义。

急性颅内大动脉闭塞患者急性期血管内治疗主要包括：机械取栓、血栓抽吸、支架置入等，具有较高的血管再通率，同时存在过度灌注的风险，24 h内有效的血压控制对防治脑过度灌注综合征尤为重要^[18]。如何进行血压控制是难点，2018年达到中国急性期缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南^[12]中推荐：血管内介入治疗术前至术后24 h血压应 < 180/105 mmHg，以防止血管再通后症状性颅内出血转化及脑过度灌注综合征(Ⅱ级证据，B级推荐)，对血管再通成功(TICI 3级)患者，建议血压控制 < 140/90 mmHg，或较基础血压降低20 mmHg，不低于100/60 mmHg(Ⅱ级证据，C级推荐)。尽管指南有推荐，但仍然缺乏系统详细的目标血压值和处理措施。因此，本研究结合指南和专家意见，制定目标血压管理方案，并应用于颅内大动脉闭塞血管内治疗后超急性期患者，评价两组患者的结局指标。本研究发现两组患者新近梗死、BI、出血转化、致死等指标差异无统计学意义(P < 0.05)。可见，本研究制定的目标血压管理方案在临床实践过程中对短期的致死和致残等预后指标无显著影响，进一步证明基于指南、专家共识和专家意见构建的方案是安全的，可用于临床血管内治疗后超急性期的血压管理。

具备了安全的目标血压值，如何进行降压处理同样是亟需解决的问题。有血压控制方面的研究结果显示强化降压治疗(收缩压 < 140 mmHg)是安全的，能降低溶栓后脑出血的发生率，但与指南推荐降压治疗(收缩压 < 180 mmHg)比较90 d预后方面无显著优势^[19]。也有Meta分析结果显示脑出血急性期强化降压治疗是安全的，不影响预后^[20]。本研究基于脑出血和溶栓后血压管理的研究现状制定的菜单式目标血压值及处理措施，旨在帮助医护人员进行血压管理，尽快达到目标血压，从而达到减少出血转化的目的。本研究结果显示，试验组血压首次达标所需时间明显短于对照组，超急性期内血压达标的患者也多于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。可见，本研究采用的方案在目标血压管理方面具有显著效果。这可能是由于本研究采用的方案的目标血压值客观清晰，当患者出现血压高于目标值时，能及时根据措施进行快速有效的降压，缩短降压所需时间，提高血压达标率。尽管试验组出血转化没有减少，但是也没有增加新近梗死的发生，血压的降低及保持平稳也有利于防止血肿扩大，这就说明方案中的目标血压值及快速降至目标血压值的措施是安全可行的，也便于临床实施。

虽然本研究验证了超急性期目标血压管理方案在颅内大血管闭塞血管内治疗中的安全性和有效性，但也存在一些不足之处。首先本研究中血管内治疗的病例数有限，样本量偏小，这也可能是导致阴性结果的原因之一; 其次由于患者住院时间短，病区周转快，未对患者的1个月和3个月的远期结局指标进行分析，无法明确超急性期目标血压管理对患者远期结局的影响; 由于本研究在神经内科进行，未纳入术后转入ICU的患者，存在入组偏倚。这也是未来研究需要完善的方面。

综上所述，颅内大血管闭塞患者血管内治疗后超急性期血压管理对患者预后的影响具有重要意义，无论血压过高或过低均会影响患者的治疗效果，易导致严重不良事件。本研究通过超急性期目标血压管理方案的构建和临床实施，为目标血压的有效管理提供了安全可行的参考依据。

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突