2021, Vol. 30
2. 华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科，武汉 430030
2. Department of Traumatic Surgery, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China
多发伤致机体多部位受损，患者病情常危重。伤后严重的组织缺血缺氧、感染及强烈应激易诱发机体多脏器功能障碍(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[1-3]。随着创伤危重症支持的进展，大量伴MODS的多发伤患者能度过伤后早期的死亡高峰，但也有部分高危患者会发展为一种新型的危重症亚型，称为持续炎症-免疫抑制-分解代谢综合征(persistent inflammation, immunosuppression and catabolism syndrome, PICS)[4-5]。PICS的病理机制复杂，启动后难逆转。多发伤患者一旦伴发PICS，常致伤情迁延及病死率上升。目前对多发伤后并发PICS研究较少，故此本研究分析127例多发伤后并发PICS患者的临床特征及预后，并探讨可能的高危因素。
1 资料与方法 1.1 一般资料2019年1月至2020年7月华中科技大学同济医院创伤外科收治1 083例多发性创伤患者，多发伤诊断依据2014年新柏林标准[6]。患者排除标准年龄 < 18岁，住院时间 < 15 d，既往有恶性肿瘤病史、免疫性、消耗性、代谢性疾病史。根据患者是否伴有PICS分为PICS组和N-PICS组(不伴PICS)。按患者损伤严重度分为：多发伤组(multi trauma，MT组)，即有2个不同解剖分区存在简明创伤评分(AIS)≥3分的损伤; 严重多发伤组(severe multi trauma，SMT组)，即有≥3个不同解剖分区存在AIS≥3分损伤[6]。
本研究获华中科技大学同济医院医学伦理委员会批准(TJIRB20180127)。
1.2 PICS诊断标准采用患者伤后15~20 d内某天相应指标进行评估，具体的诊断标准参考相应临床指南[7-8]。主要包括：①ICU留置时间 > 14 d; ②持续炎症，C反应蛋白 > 50 μg/dL; ③免疫抑制，总淋巴细胞计数 < 0.80×109/L; ④分解代谢，血浆白蛋白 < 3 g/dL，前白蛋白 < 10 mg/dL，肌酐指数 < 80%，住院期间体质量下降 > 10%或体质量指数(BMI) < 18[7-8]。
1.3 临床资料收集记录患者住院期间临床资料，包括：一般情况、受伤原因、受伤部位，以及患者入院首日的损伤严重度评分(ISS)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)及序贯器官衰竭评分(SOFA)、ICU留置时间、机械通气时间、以及营养不良和医院获得性感染的发生率等。电话随访及专家门诊定期复诊随访最长6个月，评估患者疾病的转归及预后。
1.4 统计学方法统计学分析采用SPSS 17.0完成。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示，组间比较采用t检验。计数资料以频数(率)表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 多发伤患者伴发PICS情况本研究共纳入多发伤患者1 083例，受伤原因包括交通意外、坠落、挤压等; 受伤部位包括：颅脑、胸部、腹部、骨盆四肢等。多发伤后患者的PICS总发生率为11.7%(127/1 083例)。PICS组患者81.1%(103/127例)为男性，其年龄为(58.3±14.8)岁，与N-PICS组患者相比，差异有统计学意义(P < 0.05)。PICS组患者颅脑创伤发生率为68.5%(87/127例)，胸部损伤发生率为59.1%(75/127例)，显著高于N-PICS组患者(P < 0.01)，其中有43例同时存在颅脑及胸部损伤，占PICS组患者的37%(47/127例)。见表 1。
| 指标 | N-PICS(n=956) | PICS (n=127) | 统计值 | P值 |
| 性别(例，%)a | ||||
| 男 | 679(71.0) | 103(81.1) | 5.67 | < 0.05 |
| 女 | 277(29.0) | 24(18.9) | 5.67 | < 0.05 |
| 年龄(岁)b | 42.1±15.2 | 55.6±13.3 | 2.34 | < 0.05 |
| 受伤原因(例，%)a | ||||
| 交通意外 | 561(58.7) | 72(56.7) | 0.18 | > 0.05 |
| 坠落 | 229(23.9) | 28(22.0) | 0.23 | > 0.05 |
| 挤压 | 97(10.1) | 19(15.0) | 2.72 | > 0.05 |
| 其他 | 69(7.2) | 8(6.3) | 0.14 | > 0.05 |
| 受伤部位(例，%)a | ||||
| 颅脑 | 395(41.3) | 87(68.5) | 33.55 | < 0.01 |
| 胸部 | 446(46.7) | 75(59.1) | 6.91 | < 0.01 |
| 颅+胸部 | 158(16.5) | 47(37.0) | 30.64 | < 0.01 |
| 骨盆四肢 | 521(54.5) | 71(55.9) | 0.09 | > 0.05 |
| 脊椎脊髓 | 219(22.9) | 38(29.9) | 3.83 | > 0.05 |
| 腹部 | 196(20.5) | 36(28.3) | 2.96 | > 0.05 |
| 注：a为计数资料, 采用χ2检验; b为Mean±SD，采用t检验 | ||||
多发伤组中7.4% (42/571例)的患者伴发PICS; 而严重多发伤组中16.6%(85/512例)的患者伴发PICS, 两组相比差异有统计学意义(P < 0.05)。与N-PICS组相比，PICS组患者的GCS评分更低(P < 0.05)，而ISS、APACHEⅡ、及SOFA评分更高(P < 0.05，P < 0.01)，伴发PICS患者多为严重多发伤。见表 2。
| 指标 | N-PICS (n=956) | PICS (n=127) | 统计值 | P值 |
| ISS评分a | 21.6±3.5 | 29.2±5.7 | 3.49 | < 0.05 |
| 多发伤组(例，%)b | 529(55.3) | 42(33.1) | 6.14 | < 0.05 |
| 严重多发伤组(例，%)b | 427(44.6) | 85(66.9) | 6.14 | < 0.05 |
| GCS评分a | 12.0±2.6 | 9.0±3.7 | 3.73 | < 0.05 |
| APACHEⅡ评分a | 14.6±5.1 | 19.7±6.3 | 7.51 | < 0.01 |
| SOFA评分a | 8.5±2.7 | 11.3±2.4 | 4.52 | < 0.05 |
| 机械通气(例，%)b | 274(28.7) | 101(79.5) | 128.14 | < 0.01 |
| 院内感染(例，%)b | 374(39.1) | 97(76.4) | 63.32 | < 0.01 |
| 肺部感染(例，%)b | 312(32.6) | 81(63.8) | 47.03 | < 0.01 |
| 伤口切口感染(例，%)b | 57(5.9) | 24(18.9) | 27.11 | < 0.01 |
| 营养不良发生率(例，%)b | 397(41.5) | 127(100) | 83.26 | < 0.01 |
| ICU留置时间(d)a | 5.3±2.1 | 18.5±5.6 | 14.58 | < 0.01 |
| 28 d病死率(例，%)b | 25(2.6) | 7(5.5) | 2.35 | > 0.05 |
| 180 d病死率(例，%)b | 30(3.1) | 21(16.5) | 44.84 | < 0.01 |
| 多发伤组(例，%)b | 8(0.8) | 5(11.9) | 12.68 | < 0.01 |
| 严重多发伤组(例，%)b | 22(2.3) | 16(18.8) | 19.28 | < 0.01 |
| 注：a为Mean±SD，采用t检验; b为计数资料, 采用χ2检验 | ||||
N-PICS组有28.7% (274/956例)的患者使用了机械通气，而PICS组中高达79.5%(101/127例)的患者使用了机械通气，差异有统计学意义(P < 0.01)。N-PICS组患者医院获得性感染发生率为39.1% (374/956例)，而在PICS组高达76.4%(97/113例); 其中N-PICS组患者的肺部感染率为32.6% (312/956例)，而在PICS组为63.8%(81/127例); N-PICS组患者的伤口或切口感染率仅为5.9% (57/956例)，而在PICS组为18.9%(24/127例); 两组相比差异有统计学意义(P < 0.01)。营养不良在N-PICS组患者中发生率为41.5(397/956例)，而在PICS组患者高达100%，差异有统计学意义(P < 0.01)，见表 2。
2.4 伴发PICS患者的转归及预后N-PICS组患者平均ICU留置时间为5.3 d，PICS组患者为18.5 d，差异有统计学意义(P < 0.01)。N-PICS组患者28 d病死率为2.6%(25/956例)，PICS组为5.5%(7/127例)，两组差异无统计学意义(P > 0.05)。N-PICS组患者的180 d病死率3.1%(30/956例); 而PICS组则升高到16.5%(21/127例)，差异有统计学意义(P < 0.01);其中多发伤组患者伴PICS的180 d病死率为11.9%(5/42例)，严重多发伤组患者伴PICS的180 d病死率高达18.8%(16/85例)，与不伴PICS患者相比，差异有统计学意义(P < 0.01)，见表 2。
3 讨论多发性创伤的救治仍是一个严峻挑战。近年来随着损伤控制及脏器支持技术的发展，在迅速控制伤后的出血及污染，纠正休克与缺氧后，多发伤患者多能幸免于伤后早期的死亡高峰[9]。但部分高危的严重创伤患者，转为发展成一种新的MODS亚型，主要表现为持续存在的、可逆的器官功能障碍，迁延不愈，称之为慢性危重症(chronic critical illness, CCI)[7, 10]。CCI的病变机制复杂，尚未完全阐明。其中，机体持续存在的免疫抑制及炎症紊乱，及高分解代谢状态被认为是解释CCI在外科危重症中逐渐高发的主要机制之一[5, 11-12]。临床上，PICS患者易反复出现院内感染和伤口愈合不良，持续营养状况恶化，后缓慢衰竭而死亡。目前关于多发伤后PICS的发生认识不足，故本研究观察了127例多发伤后伴发PICS患者的临床特征及预后，并初步分析其高危诱因。
本研究显示多发伤患者的PICS总发生率为11.7%。易患人群存在性别及年龄差异，以中老年男性(81%)多发伤患者高发。PICS组创伤患者多有颅脑损伤(68.5%)或胸部损伤(59%)，当两者并存时伴发PICS的风险将更高。PICS的发生与多发伤患者的损伤严重度密切相关，PICS组患者GCS评分更低，ISS、APACHEⅡ及SOFA评分更高，16.7%的严重多发伤组患者伤后进展为PICS状态，这些都与此类患者中颅脑及胸部的严重创伤更多有关。
PICS组患者普遍存在的胸部损伤可致肺挫伤或呼吸剧痛，且多为中老年男性，常有吸烟史，咳痰、排痰困难，加上多处损伤带来的各种牵引或引流导致的体位限制，进一步加重了呼吸障碍。开放气道及机械辅助呼吸成为此类患者治疗的重要环节。PICS组中79.5%的患者使用了呼吸机辅助通气，伴随而来的是63.7%的肺部感染。PICS组的创口或切口的感染亦高达18.9%。如此高的肺部感染或创口的感染除与呼吸机相关性肺炎有关外，也与免疫抑制、抵抗力弱、机体持续处于高分解代谢状态、营养状态差、组织修复愈合能力差有关，以及与上述因素互为因果，恶性循环亦有关。这些患者由于需要多方位的高强度脏器功能支持导致了较长的ICU留置时间。PICS组患者的28 d病死率与N-PICS组差异无统计学意义，但其180 d病死率则急升至16.5%。长期病死率高除与PICS的病理机制有关外，也与迁延不愈带来的医疗资源消耗，远超患者支付能力的高昂医疗费用有关。本研究结果提示，同时伴发颅脑和胸部创伤的老年男性严重多发伤患者易进展为PICS，一旦发生则逆转困难，且患者的中长期预后不佳，临床应加强早期识别与干预。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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