中华急诊医学杂志  2021, Vol. 30 Issue (6): 756-757   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.06.021
Peutz-Jeghers syndrome患者临床诊治分析
邱兆磊 , 程峰 , 李磊 , 姜海 , 宋琦 , 徐志鹏 , 王振杰 , 纪忠 , 张福龙 , 赵亨 , 张怀胜 , 徐远     
安徽省蚌埠医学院第一附属医院急诊外科,233004

黑斑息肉综合征(Peutz-Jeghers syndrome,PJS)是Peutz和Jeghers在1921年和1949年首次报道并命名的一种遗传性罕见疾病,主要是以胃肠道多发息肉、皮肤黏膜黑斑、家族遗传性为特征[1]。早期表现不明显,易被忽略,后期易发生肠套叠、消化道出血、癌变等。目前认为基因LKBI/STK11的突变与黑斑息肉综合征发病密切相关。本文结合相关文献,将本科2016-2018年收治的7例黑斑息肉综合征患者的临床特征、诊治方案等资料进行分析总结,以提高对本病的认识。

1 资料与方法

选择2016-2018年本科收治的7例黑斑息肉综合征患者,其中男5例(71%),女2例(29%),平均年龄22.6岁。其中3例有家族性遗传史,约占43%。7例患者均有胃肠道多发息肉及口唇黏膜和(或)手指和(或)足趾的黑斑。资料得到院伦理委员会审核批准(2020ky073),患者和家属均知情同意。

图 1 口唇黑斑 Fig 1 Melanin spots of the lips

图 2 手指黑斑 Fig 2 Melanin spots of the digits

图 3 足趾黑斑 Fig 3 Melanin spots of the toes

图 4 病理 Fig 4 Pathology
2 结果 2.1 就诊因素

7例患者均伴有口唇黏膜和(或)或手指和(或)足趾黑斑的形成;5例患者因腹痛、腹胀就诊,2例患者因便血就诊;伴有贫血患者6例;3例患者均有不同程度营养不良。在所有的患者中有便血症状占29%,有不同程度的腹痛、腹胀占71%,既往有腹泻症状占57%,伴有贫血占86%,有便秘症状的患者占29%,患者因营养不良占43%。

2.2 息肉位置

黑斑息肉综合征的息肉可累及胃、十二指肠、小肠、结肠等任何部位,少数息肉可发生在胃肠道之外,比如发生在子宫、鼻腔、肾盂、支气管等。本组7例均无胃肠外息肉。

2.3 病理表现

黑斑息肉综合征胃肠道息肉的性质多数认为是以错构瘤性息肉为主。本文7例患者有明确的病理结果,其中为错构瘤性息肉有5例,2例为腺瘤。

2.4 诊疗策略

本文7例患者因腹痛、消化道出血等原因就诊于急诊科,对于肠梗阻、消化道出血患者要鉴别具体原因,如是否服用华法林[2]等,完善相关检查后急诊行手术治疗,尽量切除病变的肠管,防止短肠综合征发生。患者术后恢复较好,病理提示良性病变,痊愈出院,术后嘱咐患者定期复查。

3 讨论

黑斑息肉综合征主要是以皮肤黏膜黑斑、胃肠道多发息肉为特征,具有下列条件之一的可诊断:①有黑斑息肉综合征家族史,出现皮肤黏膜黑斑者;②有黑斑息肉综合征家族史,不论息肉数量多少的Peutz-Jegher息肉者;③组织学确诊的3个或3个以上黑斑息肉综合征者;④黏膜皮肤色素沉着伴任何数量的黑斑息肉综合征者;满足以上任何一种情况即可诊断黑斑息肉综合征。并不是所有的黑斑息肉综合征患者都具有皮肤、黏膜色素沉着及消化道多发息肉,部分患者有黏膜、皮肤黑斑但无消化道息肉;个别患者只有胃肠道息肉而无皮肤黏膜黑斑。本文7例均有黏膜皮肤色素沉着和消化道息肉,可能原因是我们的病例数偏少。研究发现黑斑息肉综合征是常染色体遗传性疾病,有家族性遗传倾向[3],STK11突变基因主要位于染色体19p13.3,STK11基因突变可导致皮肤黏膜黑斑形成和胃肠息肉的发生,但较少见于会阴部等部位,研究认为STK11基因截短突变较其他突变类型发生恶性肿瘤的风险更高[4]。本组中3例患者(约43%)有家族遗传史,女男发病比为1∶2.5。黑斑的范围及程度与临床症状及息肉的大小、数量多少无明显相关[5],我国黑斑息肉综合征患者息肉分布依次是胃、结肠、小肠[6]。息肉恶变程度与息肉的大小有关,息肉直径小于1.0 cm,几乎不会恶变;息肉直径在1.0~3.0 cm约1.6%可能会恶变;息肉直径在3.0 cm以上约15%可能会恶变。

黑斑息肉综合征病患者具有发病早、病情反复发作等特点,早期临床表现不明显,随着年龄的增长、息肉数目增多、体积增大,多以腹痛、便血等为主要表现。本病暂无确切的根除方法,行内镜下息肉切除术及外科手术治疗仍是其主要治疗方法[7],当出现并发症时手术治疗切除病变肠管[8]。对于小肠和结肠的多发息肉可致肠套叠等急腹症发生,对临床医生来说开展急腹症诊治培训是十分必要的[9],超声技术在临床诊断中越来越受到重视[10],对小肠梗阻可以使用超声检查[11],对血管闭塞性肠梗阻可行介入治疗[12],有5例患者本次就诊之前曾有肠镜下息肉切除史。黑斑息肉综合征手术适应证有: ①疑有癌变者或已癌变者无广泛转移者;②反复发生肠梗阻、肠套叠者;③消化道大出血;④息肉聚集生长于某一段肠管或单发息肉>2.0 cm,内镜摘除困难者;⑤发生肠梗阻、肠套叠经保守治疗无效,身体情况能够耐受手术的。术中结合内镜治疗,手术方法主要以肠部分切除、较大息肉摘除为主,避免出现短肠综合征。除手术之外,也可通过药物抑制调控息肉增长,如COX-2抑制药塞来昔布[13]

黑斑息肉综合征的患者癌变的风险要高于一般人,且此病易复发、难根治,也没有特效药物治疗,一旦确诊后,应定期行内镜等检查及治疗,尽可能降低癌变率和并发症。可行胃肠镜、小肠镜、超声检查、消化道造影、CT、磁共振结合灌肠、胃肠道气钡双重造影等多种检查相结合,提高该病的检查效果。CT三维技术有助于对胃肠道多发息肉及是否伴有肠套叠进行诊断,有利于定期随访[14],CT技术不但可显示肠腔内外及腹腔的变化情况,也可通过对血管成像显示血运情况及肠管有无坏死[15];像仿真内镜技术、磁共振小肠造影也可显示息肉病变情况。目前认为黑斑息肉综合征的患者息肉发生恶变的机制可能为: a.胃肠道出现恶变可能是错构瘤-腺瘤-腺癌机制;胃肠道外出现的恶变可以用denove的途径[16]。大部分肿瘤来源于胃肠道,包括结肠癌、小肠癌等,肠外来源的肿瘤有乳腺癌、卵巢癌等[17]。笔者建议对证据明确的STK11基因突变患者尽早行相关检查,有条件者建议行基因检测,详细的随访可防止恶变发生[18],提高患者生存质量。对黑斑息肉综合征患者有必要进行多器官定期监测,美国国家综合癌症网络(NCCN)建议:①在8~10岁包括小肠在内开始评价筛查。基于检查结果决定下一次检查的间隔。②如果正常,建议最晚18岁开始复查。③女性应在18~20岁时开始每年进行妇检,男性应在10岁开始每年接受睾丸检查等。④女性25岁时开始每6个月进行乳腺体检。黑斑息肉综合征患者消化道肿瘤多为黏液腺癌[19], 本病尚不能根治,定期监测和有效随访尤为重要[20],对黑斑息肉综合征家庭开展基因筛查和妊娠相关的遗传咨询有重要意义[21], 及时发现癌变,降低病死率。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

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