2021, Vol. 30
2. 中国科学技术大学附属第一医院EICU，安徽 236000
2. Department of Emergency Intensive Care Medicine The First Affiliated Hospital of USTC, Division of Life Science and Medicine, University of Science and Technology of China Hefei Anhui, 236000, China
急性肾损伤（acute kindey injury，AKI）是危重患者常见的并发症之一，研究表明[1-3]，住院患者发生急性肾损伤的几率为1%~10%，危重患者发生AKI几率约30%~50%。AKI的发生与病死率显著相关，AKI进展至3级，病死率可高达50%[4-5]。
目前对于AKI的治疗仍缺乏有效药物，因此，对AKI发生的危险因素的早期识别并给予相应处理，将极大的降低AKI的发生并改善患者的预后[6]。
急诊科患者病情危重，且病死率高[7]，急诊抢救室作为急诊危重患者的主要诊疗场所，其对于AKI危险因素的早期识别与处理对患者预后具有较大影响。然而目前，关于急诊抢救室AKI危险因素的研究报道有限。本研究以首次就诊并收住急诊抢救室的患者为研究对象, 研究AKI在该类人群中的发生情况，相关危险因素，及对患者预后的影响。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2018年9月至2018年12月收治本院急诊抢救室符合标准的患者238例，入选标准：①年龄＞18岁，②住抢救室时间超过24 h，③首次入院，④患者及家属未要求限制性治疗；排除标准：①入抢救室后24 h内死亡；②资料不全或失访；③慢性肾脏病需要透析；④基础肌酐值≥4 mg/dL；⑤未能完成治疗者。
本研究由于采用回顾性观察研究的方法，经医院伦理委员会同意（北京协和医院伦理委员会审核批准，审查编号：S-K1509）
1.2 研究分组采用回顾性队列研究的方法，AKI严重程度评估参考KDIGO指南[8]（表 1）。根据抢救室收治患者是否发生AKI将患者分为AKI组和非AKI组。所有患者均采集人口学特征，记录患者年龄，性别，基础疾病，入院时急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ评分），24 h液体量，是否在抢救室使用对肾脏有损伤的药物，造影剂，机械通气，血管活性药，尿量监测。其中肾毒性药物根据本院药典及国家药物手册定义为以下为药物：万古霉素，氨基糖苷类抗生素，ACEI/ARB类药物，非甾体抗炎药，钙离子拮抗剂，利尿剂，肿瘤化疗药，部分免疫抑制剂等。其中APACHE Ⅱ评分定义为入住抢救室第1个24 h内的最低分。
| 分期 | 血清肌酐 | 尿量 |
| 1期 | 基线值1.5倍或48 h内升高≥26.5 μmol/L | 6-12 h内＜0.5 mL/（kg·h） |
| 2期 | 基线值2倍 | 超过12 h＜0.5 mL/（kg·h） |
| 3期 | 基线值3倍或血肌酐≥353.6 umol/L或需紧急透析或小于18岁的患者，eGFR降至35 mL/（min·1.73㎡） | 超过24 h＜0.3 mL/（kg·h）或无尿持续12 h以上 |
首要观察终点为患者收住急诊抢救室后7 d内的AKI发生情况，次要观察终点为入院后30 d内的病死率，同时分析两组患者中发生AKI的危险因素。
1.4 统计学方法所有资料均使用Stata16.0IC统计软件进行统计分析。分类变量以占总体百分比进行表示，连续变量采用Kolmogorov-Smirnov检验变量的正态性，若呈正态分布则以均数±标准差（Mean±SD）表示，若呈明显偏态分布，则用中位数和四分位数间距表示。分类变量组间比较使用χ2检验，连续变量组间比较使用成组t检验。分析发生AKI的危险因素，所有变量先使用单因素分析，若P＜0.05则保留变量，所有保留变量建立多因素Logistic回归模型分析确定AKI发生的独立危险因素。建立Cox比例风险回归模型进行多因素分析，计算死亡风险比（HR）并作图评价AKI相关病死率。所有检验均为双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 入选患者基本情况入选患者238例，发生急性肾损伤有108例（45.4%），其中发生AKI1期的患者为83例（34.9%），AKI2-3期的患者为25例（10.5%），未发生急性肾损伤的患者为130例（54.6%）。见图 1。
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| 图 1 入选患者基本情况 Fig 1 Basic information of enrolled patients |
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单因素分析表明，APACHE Ⅱ分值、应用血管活性药与AKI发生相关，AKI的患者放置尿管的比例更高，差异具有统计学意义（P＜0.05），而年龄、性别、肾毒性药物、造影剂、机械通气、24 h液体量、收住原因在AKI组与非AKI组之间差异无统计学意义（见表 2）。
| 指标 | AKI组 | 非AKI组 | χ2/t值 | P值 |
| 年龄 | 60±19 | 56±18 | -1.643 | 0.102 |
| 性别男(n, %) | 69（29.1） | 73（30.8） | 0.113 | 0.773 |
| 肾毒性药物(n, %) | 23（9.7） | 17（7.2） | 2.761 | 0.097 |
| 造影剂(n, %) | 19（8.0） | 33（13.9） | 2.191 | 0.139 |
| APACHE Ⅱ评分[M(Qr)] | 16(11, 21) | 10(7, 16) | -5.532 | ＜0.01 |
| 血管活性药(n, %) | 37（15.6） | 19（8.0） | 12.426 | ＜0.01 |
| 机械通气(n, %) | 37(15.6) | 35（14.8） | 1.412 | 0.235 |
| 留置尿管(n, %) | 72(30.4) | 62(26.2) | 8.281 | 0.004 |
| 24 h液体量（mL）[M(Qr)] | 2 800(1 700, 3 950) | 2 600(1 600, 3 600) | -1.079 | 0.282 |
| 脓毒症(n, %) | 59（24.8） | 56（23.5） | 3.153 | 0.076 |
| 感染性疾病(n, %) | 51（21.4） | 53（22.3） | 0.038 | 0.845 |
| 心功能不全(n, %) | 9（3.8） | 3（1.3） | 3.000 | 0.083 |
| 消化道出血(n, %) | 14（5.9） | 19（8.0） | 0.758 | 0.384 |
| 基础疾病(n, %) | 22（9.3） | 32（13.5） | 1.852 | 0.174 |
| 糖尿病(n, %) | 31（13.1） | 18（7.6） | 3.449 | 0.063 |
| 高血压(n, %) | 26（11） | 29（12.2） | 0.164 | 0.686 |
| 冠心病(n, %) | 36（15.2） | 32（13.5） | 0.235 | 0.628 |
| 免疫病(n, %) | 10（4.2） | 7（3） | 0.529 | 0.467 |
| 合并多种基础病(n, %) | 50（21.1） | 36（15.2） | 2.279 | 0.131 |
| 注：APACHE Ⅱ评分为急性生理与慢性病评分 | ||||
将单因素有意义的变量纳入多因素Logistic模型分析，但为了去除某些混杂因素对相关变量结果的影响，放宽至将P＜0.15的变量也纳入多元Logistic模型分析。将连续变量进行分组，APACHE Ⅱ分值按每增加5分进行评价，结果显示APACHE Ⅱ评分（OR=1.11，95%CI（1.07~1.16），P＜0.01）、应用血管活性药（OR=2.20，95%CI（1.08~4.49），P=0.03）、糖尿病（OR=2.33，95%CI（1.23~4.42），P=0.01）是AKI的独立危险因素，具有统计学意义（见表 3）。使用多因素Logistic回归分析AKI 1期和2-3期的危险因素发现：APACHE Ⅱ评分及乳酸是两组患者共同的危险因素，与AKI 1期相比24 h入量＞3 L，性别，消化道出血是AKI 2-3期的独立危险因素。而年龄、造影剂、肾毒性药物、机械通气、脓毒症、高血压、肺部疾病、肝脏疾病及利尿剂对于二者差异无统计学意义（见表 4）。
| 指标 | OR值 | P值 | 95%置信区间 |
| APACHEⅡ评分 | 1.11 | ＜0.01 | 1.07~1.16 |
| 血管活性药 | 2.20 | 0.03 | 1.08~4.49 |
| 糖尿病 | 2.33 | 0.01 | 1.23~4.42 |
| 放置尿管 | 2.67 | 0.04 | 1.03~6.95 |
| AKI组 | AKI 1期 | AKI 2~3期 | |||
| OR（95%CI） | P值 | OR（95%CI） | P值 | ||
| 年龄＞65岁 | 1.20（0.65~2.22） | 0.55 | 1.50（0.59~3.80） | 0.40 | |
| APACHE Ⅱ＞13分 | 5.24（2.75~10.00） | ＜0.01 | 5.72（1.84~17.77） | ＜0.01 | |
| 24 h入量＞3 L | 1.14（0.61~2.10） | 0.69 | 3.10（1.17~8.25） | 0.02 | |
| 造影剂 | 0.76（0.36~1.58） | 0.46 | 2.50（0.87~7.19） | 0.09 | |
| 肾毒性药物 | 1.58（0.71~3.50） | 0.26 | 3.42（1.55~5.29） | 0.35 | |
| 血管活性药 | 2.41（1.17~4.99） | 0.02 | 1.13（0.43~3.00） | 0.80 | |
| 机械通气 | 0.53（0.26~1.06） | 0.07 | 0.74（0.27~1.99） | 0.55 | |
| 脓毒症 | 1.14（0.62~2.09） | 0.67 | 0.79（0.30~2.08） | 0.64 | |
| 性别 | 1.21（0.67~2.19） | 0.52 | 1.04（0.41~2.62） | 0.04 | |
| 消化道出血 | 1.35（0.86~2.03） | 0.65 | 1.79（1.21~3.29） | 0.04 | |
| 急诊手术 | 1.16（0.53~2.50） | 0.71 | 1.97（0.69~5.58） | 0.21 | |
| 高血压 | 0.85（0.44~1.64） | 0.62 | 0.58（0.19~1.83） | 0.36 | |
| 糖尿病 | 2.38（1.20~4.69） | 0.01 | 2.27（0.83~6.17） | 0.11 | |
| 肺部疾病 | 2.03（0.83~4.93） | 0.12 | 0.50（0.06~4.09） | 0.52 | |
| 肝脏疾病 | 0.84（0.30~2.37） | 0.75 | 0.45（0.56~3.66） | 0.46 | |
| 乳酸＞4 mmol/L | 3.12（1.43~6.79） | ＜0.01 | 3.82（1.33~10.99） | 0.01 | |
| 利尿剂 | 0.77（0.43~1.38） | 0.38 | 0.72（0.41~1.28） | 0.27 | |
与未发生AKI的患者相比，发生AKI的患者生存率更低（Log-Rank检验χ2=5.29，P=0.029），且随着分期增加生存率进一步降低（Log-Rank检验χ2=3.95，P=0.047）（见图 2）。在校正了年龄和APACHE Ⅱ评分后AKI 1期和AKI 2~3期显著影响生存时间[AKI1期HR=1.45, 95%CI（1.08~2.03）, P=0.04; AKI2-3期HR=3.15，95% CI（1.49~4.81），P=0.03]。此外，24 h入量和APACHEⅡ评分也是影响生存时间的独立因素（见表 5）。
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| 图 2 AKI患者30 d生存曲线 Fig 2 30-day survival curve of patients with AKI |
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| 结局：30 d病死率 | HR（95%CI） | P值 |
| AKI 1级 | ||
| 24 h入量 | 1.62（1.01~2.59） | 0.05 |
| AKI | 1.45（1.08~2.03） | 0.04 |
| APACHE Ⅱ评分 | 1.91（1.13~3.23） | 0.02 |
| AKI 2-3级 | ||
| 24 h入量 | 1.90（1.03~3.64） | 0.04 |
| AKI | 3.15（1.49~4.81） | 0.03 |
| APACHE Ⅱ评分 | 1.94（1.16~3.25） | 0.01 |
由于诊断标准、地域、人种的差异，文献报道的AKI发生率各异[9-10]。本研究中危重患者AKI的发生率为45.5%，与大多数对危重症患者发生AKI的报道基本一致[11]。
识别AKI的高危因素对于改善预后具有重要影响[12-14]。本研究中发现糖尿病、APACHE Ⅱ评分、应用血管活性药、24 h入量是发生AKI的独立危险因素。Shacham等[15]的研究指出糖尿病患者发生AKI的风险是非糖尿病患者的2.46倍。但我们的研究发现糖尿病是AKI 1级的危险因素，而并非是AKI 2-3级的危险因素，提示糖尿病是发生AKI的危险因素，不是加重AKI的影响因素，这与Venot等[16]的研究结果一致。另外，APACHE Ⅱ评分广泛应用于危重患者，评分越高，病情越重，合并多脏器功能不全的风险增加。李玉婷等[17]的研究中指出APACHE Ⅱ评分是脓毒症相关AKI的独立危险因素，这与本研究共同提示病情重，合并多脏器功能不全更易发生AKI。此外，应用血管活性药的患者多为休克患者，容易发生AKI，这与谢志超等人[18]的研究结果一致。
已有较多的研究表明过多的液体是AKI发生的危险因素，且显著影响患者预后[19-21]。本研究中发现24 h入量超过3 L仅是AKI 2-3期的独立危险因素，但不是AKI 1期的影响因素，提示过多的入量可能会加重肾损伤。这与我们团队早期的一项临床研究的结果一致[22]。本研究提示对于急诊抢救室的患者，当有AKI发生时，严格液体管理可能有益。此外，在分析AKI对预后的影响方面，即使校正了APACHEⅡ评分，AKI1期仍是患者死亡的独立危险因素。而进展到AKI2-3期，患者的死亡风险增加3倍以上。在本研究中AKI 1期也显著增加患者的死亡风险，可能与本研究纳入的患者均为急诊抢救室患者，病情较为严重，AKI 1期也常伴随有其他器官的功能不全，这也反应在本研究中AKI患者的APACHEⅡ评分高于既往研究。此外，肌酐的轻微升高也可能伴有肾脏功能显著受损，提示在未来的研究中需要寻找比肌酐更加敏感的指标对AKI进行早期预警。
本研究也存在一些不足：本研究受到单中心研究的限制，纳入的样本量仍然较少，未来可能需要多中心、大样本、前瞻性的研究来进一步确定急诊危重患者AKI的发生率及危险因素，并进行相关干预。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
| [1] | Priyamvada P, Jayasurya R, Shankar V, et al. Epidemiology and outcomes of acute kidney injury in critically ill: Experience from a tertiary care center[J]. Ind J Neph, 2018, 28(6): 413-420. DOI:10.4103/ijn.IJN_191_17 |
| [2] | Cheng X, Wu B, Liu Y, et al. Incidence and diagnosis of Acute kidney injury in hospitalized adult patients: a retrospective observational study in a tertiary teaching hospital in Southeast China[J]. BMC Nephrol, 2017, 18(1): 203. DOI:10.1186/s12882-017-0622-6 |
| [3] | Hoste E A, Bagshaw S M, Bellomo R, et al. Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients: the multinational AKI-EPI study[J]. Intensive Care Med, 2015, 41(8): 1411-1423. DOI:10.1007/s00134-015-3934-7 |
| [4] | Dongxue W, Yidan G, Yin Z, et al. Epidemiology of acute kidney injury in patients with stroke: a retrospective analysis from the neurology ICU[J]. Intern Emerg Med, 2018, 13(1): 17-25. DOI:10.1007/s11739-017-1703-z |
| [5] | Yang L, Xing G, Wang L, et al. Acute kidney injury in China: a cross-sectional survey[J]. Lancet, 2015, 386(10002): 1465-71. DOI:10.1016/s0140-6736(15)00344-x |
| [6] | Kellum JA, Prowle JR. Paradigms of acute kidney injury in the intensive care setting[J]. Nat Rev Nephrol, 2018, 14(4): 217-230. DOI:10.1038/nrneph.2017.184 |
| [7] | Pan C, Huang XR, Pang JJ, et al. Trends in mortality of emergency departments patients in China[J]. World J Emerg Med, 2019, 10(03): 152-155. DOI:10.5847/wjem.j.1920-8642.2019.03.004 |
| [8] | Khwaja A. KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury[J]. Nephron Clin Pract, 2012, 120(4): c179-84. DOI:10.1159/000339789 |
| [9] | 陈泳清, 伍民生. ICU危重患者急性肾损伤流行病学研究现状[J]. 中国临床研究, 2021, 34(01): 122-125. DOI:10.13429/j.cnki.cjcr.2021.01.028 |
| [10] | E S F, Raghavan M, Nicole L, et al. AKI in low-risk versus high-risk patients in intensive care[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2015, 10(2): 187-96. DOI:10.2215/CJN.03200314 |
| [11] | Hoste E A J, Kellum J A, Selby N M, et al. Global epidemiology and outcomes of acute kidney injury[J]. Nat Rev Nephrol, 2018, 14(10): 607-625. DOI:10.1038/s41581-018-0052-0 |
| [12] | Yokota L G, Sampaio B, Rocha E P, et al. Acute kidney injury in elderly patients: narrative review on incidence, risk factors, and mortality[J]. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease, 2018, 2018(11): 217-334. DOI:10.2147/IJNRD.S170203 |
| [13] | Fan YW, Jiang SW, Chen JM, et al. A pulmonary source of infection in patients with sepsis-associated acute kidney injury leads to a worse outcome and poor recovery of kidney function[J]. World J Emerg Med, 2020, 11(1): 18-26. DOI:10.5847/wjem.j.1920-8642.2020.01.003 |
| [14] | Liu C, Yan S, Wang Y, et al. Drug-induced hospital-acquired acute kidney injury in China: a multicenter cross-sectional survey[J]. Kidney Dis (Basel), 2021, 7(2): 143-155. DOI:10.1159/000510455 |
| [15] | Shacham Y, Gal-Oz A, Leshem-Rubinow E, et al. Admission glucose levels and the risk of acute kidney injury in nondiabetic ST segment elevation myocardial infarction patients undergoing primary percutaneous coronary intervention[J]. Cardiorenal Med, 2015, 5(3): 191-8. DOI:10.1159/000430472 |
| [16] | Venot M, Weis L, Clec'h C, et al. Acute kidney injury in severe Sepsis and Septic Shock in Patients with and without Diabetes Mellitus: A Multicenter Study[J]. PLoS One, 2015, 10(5): e0127411. DOI:10.1371/journal.pone.0127411 |
| [17] | 李玉婷, 李洪祥, 郭健杏, 等. 平均动脉压对脓毒性休克患者发生急性肾损伤的影响[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(9): 1088-1092. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.09.006 |
| [18] | Xie Z, Liao X, Yin W, et al. Relationship between short-term blood pressure variability and incidence of acute kidney injury in critically ill patients[J]. Kidney Blood Press Res, 2017, 42(6): 1238-1246. DOI:10.1159/000485927 |
| [19] | 李晴晴, 段美丽, 李昂. 急性肾损伤患者长期预后及肾功能恢复研究进展[J]. 中华急诊医学杂志, 2020, 29(9): 1143-1147. DOI:10.3760/cma.j.issn.16710282.2020.09.001 |
| [20] | 胡玉平, 苏斌杰, 沈启. 液体容量负荷对脓毒症急性肾损伤患者预后的影响[J]. 现代实用医学, 2019, 31(5): 595-7+709. DOI:10.3969/j.issn.1671-0800.2019.05.013 |
| [21] | 黄曼, 耿婷婷. 急性肾损伤的研究进展[J]. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(9): 986-991. |