经导管主动脉瓣植入术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)已成为高龄、心功能差、合并基础疾病较多等高危主动脉瓣疾病患者有效治疗方法^[1-2]。TAVR手术过程中球囊起搏、瓣膜释放过程均有可能会出现心脏传导系统损伤、主动脉根部或瓣环撕裂、瓣周漏或瓣膜错位、冠状动脉堵塞等危及生命的并发症，尽管手术策略不断优化，仍然不可完全避免出现以上并发症而导致术中循环崩溃^[3-5]。2015年心血管介入协会、美国心脏病学会基金会等临床专家共识声明，高风险心脏瓣膜病患者可能受益于短期使用机械循环支持(mechanical circulatory support, MCS)^[6-8]提高手术成功的关键致力于缩短MCS建立时间，因此构建TAVR术中建立应急流程及具备专业的团队技能至关重要^[9-11]。本研究构建TAVI术中循环崩溃术中应对流程[伦理批件号：(2020)伦理研第(974)号]，运用效果满意，现将经验报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

统计自2013年2月至2020年2月, TAVR术中发生循环崩溃需启动体外循环支持13例，其中女性5例，男性8例，平均年龄76岁，EuroScore > 20%, NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ，射血分数(ejection fractions，EF)29%~71.9%。13例都行心脏按压操作，12例术前完成股静脉插管，6例术前已完成体外机组预充。4例为导管室待命，9例为现场待命。

1.2 手术过程

患者取平卧位，采用中深度镇静或全麻插管麻醉，桡动脉监测有创压，颈内静脉分别置入深静脉导管及临时起搏电极，全程经食道超声心动图监控。穿刺双侧股动脉，造影后导丝进入左心室，予球囊扩张或不扩张，装载并释放瓣膜，评定效果，退出系统及缝合血管。手术中如患者出现心搏呼吸骤停、血管并发症或其他需要外科介入的情况，立即行CPR，建立气管插管，同时紧急体外循环(MCS)，经上述处理后患者病情恢复平稳，根据手术情况继续行TAVR或改正中开胸瓣膜置换术(surgical aortic valve implantation，SAVR)。

1.3 构建方案 1.3.1 应急团队人员组成

心内介入医生2~3名(P1-P3)，麻醉医生2~3名(A1-A3)，导管室护士4名，1名备岗(N1-N4)，技术人员1名(T)。外科医生1~2名(S1S2)，体外循环师1~2名备岗。

1.3.2 应急反应流程的设计

本中心基于不断临床实践，于2015年5月行团队讨论后组建由以上人员组建的救护流程，并在不断实践和反馈中优化改进，见图 1。(1)术前一日流程：①心内介入医生专科群提前一天告知手术患者基本情况，给出一线待命(导管室待命，循环机预充完成)和呼叫待命(院内待命，需着外科手术服，3 min到达导管室)指令，相关人员回复“已知晓”; ②护士根据清单确认表核实医疗设备、器械到位情况。(2)术日术前流程：N1负责接待患者、准备手术常规物品; N2根据清单再次确认设备、器械、人员到位情况，将结果反馈给P1。(3)术中流程：①即刻急救：如发生循环崩溃，P1负责胸外按压，P2归位导管床轮流胸外按压，A1使用抢救药物，A2全麻诱导后气管插管，A3负责麻醉记录; 超声医生撤出食道超声; N1将胸外按压支撑架垫于导管床下(必要时先除颤)，T将垫脚凳分别置于A1A2和P1脚下便于急救操作，N4整理操作台面，保持操作台面整洁有序。②通知人员：若患者循环支持尚可，P1决策院内待命升级为为现场待命; 发生循环崩溃，N1和N2分别通知S1S2和体外循环师，告知到达后是否立即预充体外循环机，按计划启动N3，备好手术所需铅衣。③无菌转流物品管理：N2将转流物品打至手术台上，负责护理记录及添加术中物品，N4负责冲洗管道; N1负责穿手术衣及连接管路。④人员设备位置管理：T协助N1撤离非急救设备，调整导管室内仪器摆放位置，确保线路简洁、设备性能正常。N1负责物品和人员协调，遇术中紧急会诊，确保支援人员最短时间到达手术间。⑤注意事项：P1为术中最高决策者，根据病情变化作出正确判断; P2联系他科会诊医生，术中家属知情签字谈话。

各部门在术前需明确自身角色，这样能维持高质量的护理和高功能医疗团队^[12]参与TAVR手术配台护士经过专科培训，熟悉介入手术器械性能，具备中转开胸应急经验。术前N2根据checklist物品清单(具体见表 1)核对器材情况并签名，发现缺失及时补充。遇循环崩溃启动N3。护士中N1为最高指挥者，负责上传下达、指挥及协调; N2负责提供术中所需耗材、黏贴并扫耗材条形码; N3负责观察病情、CPR支持、冰帽使用等; N4负责手术台上传递器械; 抢救中完成抢救指令后需向N1反馈，避免手术操作遗漏及交叉操作。具体分工见表 2。

1.3.3 记录指标

麻醉记录单上详细记录各团队人员到达时间(计算时间段为主刀医生下令启动救护团队到团队人员到达杂交手术室时间，所有时间精确到分，计算平均数)、体外循环开始预充时间、体外循环建立时间、停机时间; 自行设计参与团队救护满意度调查表，满意度调查表按照百分率进行计算。

2 结果

13例患者体外循环建立时间在13~33 min，平均20 min，2015年5月前的循环建立时间平均为29.3 min，2015年6月至2017年12月为21.2 min，2018年1月至2020年1月为11.2 min。12例患者手术顺利返回ICU, 1例患者导管室内死亡。见图 2。

2015年5月，TAVR团队14人，团队急救流程平均满意度75.4%;2016年12月，TAVR团队17人，团队急救流程平均满意度88.9%;2017年12月，TAVR团队20人，急救流程平均满意度94.5%;2018年12月，TAVR团队22人，满意度93.5%;2019年12月，TAVR团队25人，急救流程平均满意度95.5%。见图 3。

3 讨论 3.1 术前多学科团队讨论

循环崩溃是TAVR术中最严重的临床急症之一，越早建立CPB(cardiopulmonary bypass)患者获益更大^[13-15]。本中心对于中低危患者行非插管静脉麻醉，体外循环技术人员、外科医生医院待命; 改进后对于高危患者术前组织团队人员讨论术中风险、麻醉方法，建立应急预案并行情景模拟，将医院待命改为现场待命。患者行气管插管全身麻醉，提前CPB体外预充，外科医生到位后再行瓣膜释放。本研究显示构建后流程较构建前平均缩短13.1 min，满意度提高17.8%，因此笔者认为该流程构建对于缩短TAVI术中CPB建立时间，提高抢救成功率均有积极意义。

3.2 人力资源管理

Fernandes等^[16-17]证实优化TAVR团队建设，明确紧急事件中各团队职责，可以避免因经验不足导致启动反应延迟、准备时间偏长, 这也对团队人员专业素质提出了更高的要求。构建前安排1名导管室护士作为TAVR器械护士，2名手术室备班护士，一旦需要建立MCS, 再加上1名手术室护士作为器械护士。在换台过程中造成人员延迟，护理人力资源叠加; 为解决这一问题，调拨具有开胸配合经验的手术室护士到导管室，对于前期已在导管室工作的病房护士，管理者制定护士双向轮转计划，轮转结束进行操作考核，实践证明在手术配合质量上差异无统计学意义。运用人力资源整合方案后，13例重症病例节约护士26人，大大提高人力资源利用，减少了手术室内人数，降低抢救时场面混乱，消除团队成员角色混乱，确保有效沟通，同时也为手术室人员积累介入经验做了大规模的储备。

3.3 MCS启动前后管理

Eggebrecht等^[18] 的Meta分析指出，就TAVR中如何快速紧急启动CPB建议，术前按照开胸心脏手术铺无菌单并暴露好双侧腹股沟区域以备插管。本中心术前导管床单下预铺水温毯，为体外中转做好降温和复温准备。术前采用前后位黏贴一次性除颤电极片，心底电极片放在背部肩胛下区，心尖电极放在胸骨左缘3~4肋间，避开手术视野，除颤仪设置为“Paddle”模式，确保有效放电。术野皮肤采用安尔碘，会阴部皮肤采5% pvp-I皮肤消毒，消毒范围上至下颌，下及双侧大腿上1/3，双侧至腋中线，避免循环崩溃时因再次皮肤消毒而导致抢救时间延误。

伦敦健康科学中心提出TAVR, 致命性并发症时紧急操作清单和流程该策略使能使心脏骤停5 min内迅速安全地启动，大大提高抢救成功率^[19]。本组所有患者术前N2根据清单确定紧急物品，包括复方电解质液、代血浆、甘露醇、碳酸氢钠、甲强龙、白蛋白、动静脉插管用物(16F股动脉鞘管、22 F股静脉鞘管)。待体外循环人员预充完毕后，合理布置导管室格局，N1和T协助将机器转运到手术间，N1负责接通电源及氧气开关; N3将抽取低分子肝素(按3 mg/kg×体质量计算), 体外循环人员进行肝素化, 5 min后监测ACT，数值大于480 s后体外循环转机。N4协助主刀穿刺，股动静脉动脉条件好的一侧用于导丝穿刺，另一侧备CPB插管使用，并协助体外循环组技术人员快速、准确连接管道; 术中介入医生、麻醉医生、导管室护士、技术员等组成多学科、多团队救护模式严密观察病情变化。

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突