四聚乙醛（C₈H₁₆O₄）是一种杀灭软体动物农药，快速高效杀螺剂，专杀蜗牛、福寿螺等，纯品为无色菱形晶状固体，不光解，不水解，加热缓慢解聚；外观浅蓝色，有特殊香味，引诱力很强；对人、畜有低中毒性。四聚乙醛残留导致人畜急性中毒已有发生^[1]，但国内少见，本文回顾分析四聚乙醛急性中毒一例，征得患者及家属同意，将诊治经过报道如下。

1 资料与方法

患者，女，64岁，农民，2020年3月26日，系被发现意识不清2 h余，身边有绿色呕吐物，即呼120送医院，途中其心搏骤停，予以肾上腺素1 mg静推，胸外按压等处理后心搏恢复。送达急诊时查体：体温36.7 ℃，脉搏104次/min，呼吸20次/min，血压160/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度65%，末梢血糖10.2 mmol/L。昏迷，双瞳孔直径4.0 mm，光反射迟钝，口唇发绀，颈软，两肺呼吸音粗，闻及湿啰音，心律齐，各瓣膜区无病理性杂音，腹软，四肢肌张力不高，右侧巴氏征阳性。既往无糖尿病、高血压、冠心病史。无流行病接触史。考虑昏迷待查：中毒？脑血管意外？呼吸衰竭，急予以气管插管，呼吸机辅助呼吸后洗胃、导泻，留置胃管，洗出及引流出绿色胃内容物。辅助检查: 血常规白细胞17.75× 10⁹/L, 中性粒细胞比值83.3%, 血红蛋白146 g/L, 血小板PLT217× 10⁹/L。肝功能：谷丙转氨酶15 U/L, 谷草转氨酶50 U/L。肾功能：尿素氮4.73 mmol/L, 肌酐65.5 umol/L。胆碱酯酶7 496 u/L。凝血功能：凝血酶原时间15.7 s，国际标准化比值1.21，部分凝血酶原时间32.8 s，纤维蛋白原3.47 g/L，凝血酶时间15.4 s。电解质：钾4.0 mmol/L，钠148.9 mmol/L，氯103.9 mmol/L，钙2.45 mmol/L。心电图未见ST-T改变。肌钙蛋白0.04 ng/L, 肌红蛋白 > 600 ng/L，D-二聚体1.62 mg/L。血气分析：pH 7.075，氧分压90.8 mmHg，二氧化碳分压57.6 mmHg，乳酸13.1 mmol/L。CT示脑白质脱髓鞘样病变，两肺多发斑片状模糊影，心包少量积液。经急诊急救抢救，拟昏迷待查：中毒、脑血管意外，吸入性肺炎，2型呼吸衰竭，心肺复苏后，转入ICU。第2天尿常规示尿潜血3+，微白蛋白150 mg/L，红细胞860个/μL。

患者于ICU中，继续行呼吸机辅助呼吸，抗炎、化痰，镇静，乙酰半胱氨酸静滴，改善脑功能等支持对症治疗。入院第3天，血液、尿液、呕吐物送北京博睿毒检中心检测，报告检出四聚乙醛，其血液浓度0.2 μg/mL，故修正诊断为：急性四聚乙醛中毒，中毒性脑病，吸入性肺炎，2型呼吸衰竭。5 d内间断烦躁。入院第6天神志恢复，撤除呼吸机。入院第2周，24 h脑电监测无异常。住院20 d，出院后随访无殊。

2 讨论

四聚乙醛具有杀灭蜗牛、螺等见效快，使用方便，引诱很强等优点，且对鱼类等水生动物毒性小，故在水产养殖地区使用广泛。其能抑制钉螺神经传导和能量代谢酶活性^[2]，使螺体内乙酰胆碱酯酶大量释放，造成神经麻痹致死，同时抑制螺肌细胞的节律、频率和幅度^[3]。对人体主要损伤肝细胞和肾小管上皮，口服中毒后几分钟至几小时内，可有急性腹痛、呕吐和全身震颤，甚至剧烈强直性阵发性惊厥。代谢性酸中毒是患者死亡的一个重要因素。

此患者系昏迷2 h余入院，病史不详，身边有绿色呕吐物，既往史无特殊。送院途中有心搏骤停，抢救后心搏恢复。来急诊时仍昏迷，呼吸衰竭。即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸改善后洗胃，留置胃管。结合白细胞、中性粒细胞比值高，肺部CT两肺多发斑片模糊影，脉氧低，血气有酸中毒、二氧化碳分压高，故吸入性肺炎，呼吸衰竭诊断明确。头颅CT未见出血及梗死灶，昏迷原因考虑中毒或脑血管意外。入院第3天血液等样本毒检检测，报告为四聚乙醛中毒，故认为昏迷是急性四聚乙醛中毒引起。后追问病史，患者把四聚乙醛颗粒剂农药，误认为板蓝根冲剂而冲服。四聚乙醛在亚急性中毒大鼠体内含量胃组织 > 心血管 > 肾脏 > 肝脏^[4]，其急性中毒无特效解毒剂，按中毒常规处理：终止继续暴露毒物，紧急复苏，清除体内尚未吸收的毒物，促进已吸收毒物排出，对症支持治疗，预防并发症^[5]。本例患者治疗上合理积极，患者无典型震颤、惊厥，病程中肝、肾功能基本正常，但尿常规有微白蛋白、红细胞，5 d内间断烦躁，同时静滴镇静药。入院第2周时脑电监测正常。

综上所述，此例四聚乙醛急性中毒患者特点为昏迷，呕吐绿色胃内容物，重度酸中毒，烦躁，肾小管有损害。因此临床上遇突发昏迷的患者，既往史无特殊时，可考虑此类农药中毒，并尽快找到中毒依据。

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