2. 南方医科大学附属小榄医院神经外科,中山 528415
奴卡菌感染引起的原发性脑脓肿较为罕见,临床表现缺乏特异性,诊断困难。南方医科大学附属小榄医院重症医学科应用宏基因组学的二代基因测序技术,快速、准确地诊断了一例诊治困难的原发性脑奴卡菌脓肿的病例,现将其诊治经过报道如下。
1 资料与方法患者,63岁男性,诊断“肾病综合征”10年余,长期口服激素治疗,病情反复发作。2019年11月8日因全身浮肿加重,伴头痛、视物模糊、四肢乏力、行走不能入院。入院时查体:T 36.8℃,P 63次/min,R 20次/min,BP 149/91 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清,精神疲乏,全身浮肿。双侧瞳孔等圆等大,直径约2.5 mm,对光反射灵敏。双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性啰音。心率63次/min,律齐,未闻及杂音。左上肢、双下肢肌力Ⅴ-级,肌张力正常;右上肢肌力Ⅳ级,肌张力升高。脑膜刺激征阴性,双下肢巴氏征未引出。四肢可见癣样皮疹。头颅CT(图 1)示右顶叶低密度灶,占位性病变。头颅增强MR(图 2)示右侧顶/枕叶多个囊性灶,考虑脓肿。入院后患者有反复发热,精神状态差,综合考虑右侧顶枕部脑脓肿,于2019年11月14日在全麻下行右侧顶枕部钻颅脑脓肿穿刺外引流术,术中抽取脓液培养阴性,予经验性使用万古霉素联合美罗培南抗感染治疗。术后患者依然反复高热,精神状态变差,考虑抗感染效果不佳。多次进行引流液及脑脊液培养均为阴性,经患者及家属同意后采集脑脊液进行二代基因测序(深圳华大基因科技有限公司,广东深圳),结果提示皮疽奴卡菌。诊断为原发性脑奴卡菌脓肿,予调整为复方磺胺甲噁唑口服,联合美罗培南静脉滴注,治疗2 d后体温逐步降低,意识状态好转。后期因家属因素,自动出院回当地治疗。本病例资料已获得患者知情同意。
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图 1 患者入院时和出院前头颅CT比较 |
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图 2 患者入院时头颅MR |
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奴卡菌为条件性致病菌,被感染者大多存在一定程度的免疫功能受损[1-2],也有报道少数患者免疫功能正常[3]。奴卡菌侵犯人体所引起急性或慢性、化脓性或肉芽肿性病变[4],以肺部多见,也可累及皮肤、骨骼等部位,而中枢神经系统奴卡菌感染较为罕见。1890年Eppinger发现了第一例中枢神经系统奴卡菌病以来,国内外报道均为个案为主,并无相关的对照研究。但是,该疾病具有较高病死率和复发率,且诊断和治疗相对较困难。
本例患者为老年,有高血压病、心脏病、脑梗死等血管性基础疾病,因肾病综合征长期服用泼尼松治疗,存在免疫功能抑制,是中枢神经系统奴卡菌感染的高危人群。本例患者急性起病,出现发热、头痛、四肢乏力,四肢肌力轻度改变,头颅MRI增强和头颅CT表现为占位性病变,其临床表现和影像学与以往的报道[4-5]一致,并无明显特异性。在钻颅脑脓肿穿刺外引流术后,经验性强力抗感染方案(万古霉素联合美罗培南)未能奏效,多次的脓液和脑脊液培养均阴性,令临床诊治一度陷入困境。奴卡菌是革兰染色阳性杆菌,临床标本的检出率不高[6],其可能原因在于奴卡菌生长缓慢,甚至长达4周才出现阳性,远远超过常规培养观察周期。本病例在诊治陷入困境之时,脑脊液二代基因测序结果提示皮疽奴卡菌,为诊断和治疗提供可靠依据。二代基因测序技术作为一种新型诊断技术,能快速、准确地鉴定出微生物种属,明确病原学诊断[7-8],指导临床及时启动目标导向的微生物学治疗。对于临床难以检测、培养阳性率极低的病原微生物,如奴卡菌等,二代基因测序技术结果还可作为指导临床检测或培养方法的改进,延长实验室培养时间,从而提高传统方法阳性率[5, 7, 9]。
临床治疗方面,甲氧苄啶与磺胺甲噁唑组合能达到较高的脑脊液浓度[10],是目前治疗奴卡菌感染的一线药物,也可据药敏结果选择或联合以下药物:头孢曲松、头孢噻肟、阿米卡星、米诺环素等、亚胺培南等[11], 抗菌疗程至少6周,甚至1年以上。值得注意的是,不同种类的奴卡菌对药物治疗反应不同,如皮疽奴卡菌对妥布霉素和三代头孢菌素耐药,而巴西奴卡菌对米诺环素耐药,因此,鉴别奴卡菌的种类对药物治疗具有重要意义[12]。而二代基因测序通过病原体核酸序列比对分析,在鉴定病原体种属方面具有明显优势[7-8]。对于脑奴卡菌脓肿,如脓肿直径 > 2 cm,或内科治疗无效者,可行外科切除或脑部立体定位抽脓术,可提高救治成功率。
综上所述,通过本病例的诊治经过,期望提高临床对中枢神经系统奴卡菌感染的认识,临床上遇到脑部难治性、化脓性、占位性病变或脑膜刺激征,尤其免疫功能低下或合并基础疾病患者,应考虑鉴别奴卡菌感染可能,应该沟通实验室改进传统检测方法,采用二代基因测序技术,多手段联合早期明确病原体,及早启动靶向精准治疗,改善患者预后。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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