中华急诊医学杂志  2021, Vol. 30 Issue (3): 361-363   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.03.019
儿童肺炎链球菌致化脓性心包炎一例并文献复习
蒋步春 , 成智文 , 张晨美     
浙江大学医学院附属儿童医院PICU,国家儿童健康与疾病临床医学研究中心,杭州 310003

在抗生素广泛使用的21世纪,化脓性心包炎已经成为了罕见病,其最常见病原菌是金黄色葡萄球菌,其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、A组溶血性链球菌等,根据实际情况亦需考虑结核杆菌[1-3]。肺炎链球菌作为引起社区获得性肺炎的最常见细菌,始终占据了各个年龄段儿童肺炎的病原菌前列。随着肺炎链球菌疫苗的不断推行和抗生素的广泛应用,侵袭性肺炎链球菌病(invasive pneumococcal disease, IPD)逐渐减少,其中肺炎链球菌相关化脓性心包炎更是成为罕见病,但其高致死率及并发症仍需引起儿科医生们的重视。本文报道了一例既往健康的儿童因肺炎链球菌感染导致化脓性心包炎的病例,并进行相关文献复习,以期增强临床医生对该疾病的认识。

1 资料与方法 1.1 一般资料

患儿,男,4岁3月,因“发热、咳嗽6 d,气促4 d”于2018年12月1日入院。患儿发热、咳嗽时间长,有气促,病初家属自行予口服“阿莫西林克拉维酸钾颗粒”3 d,症状无好转,曾至当地医院就诊,查胸部CT示:两肺多发炎症性病变,心包积液,两侧少量胸腔积液,右侧部分呈包裹性,曾予阿莫西林克拉维酸钾针3 d,阿奇霉素针1 d静滴治疗,甲泼尼龙抗炎治疗3 d,体温仍反复,气促加重,遂收住入本院心血管内科。既往史及家族史:既往体健,否认生食溪蟹等不洁饮食史。否认家族遗传病及传染病史。

1.2 体格检查

入院查体:T 36.0℃,P 112次/min,R 28次/min,BP 116/57 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),SPO2 96%,神志清楚,反应可,卡疤阳性,全身散在少许红色斑丘疹,未见颈静脉怒张,三凹征阴性,咽稍充血,扁桃体未见肿大,两肺呼吸音粗,可闻及少许中小湿啰音。心音中等,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及。神经系统查体未见异常,四肢无水肿。

1.3 辅助检查

当地医院实验室检查:血常规白细胞计数30.8×109/L,中性粒细胞比例88.4%, 血红蛋白112 g/L, 血小板508×109/L,C反应蛋白 > 200 mg/L。入院后查血清肺炎支原体及肺炎衣原体抗体阴性。呼吸道病毒抗原检测及EB病毒IgM抗体检测均阴性。甲状腺功能正常。血生化示肝肾功能及心肌酶谱检测正常。影像学检查:入院第2天查胸部超声示双侧胸腔积液,左侧1.6 cm,右侧1.8 cm,均呈网格状改变。心脏超声示心包积液,可见左室后壁及左室侧壁无回声暗区,宽度分别为0.87 cm及0.71 cm。第3天心脏超声示心包积液(左室后壁、左室侧壁、右室前壁、右室侧壁及心尖区无回声暗区,宽度分别为1.2 cm、1.4 cm、0.7 cm、0.8 cm及1.5 cm)。胸部CT示两侧肺炎,两侧胸腔积液, 部分呈包裹性,心包积液。心电图示窦性心动过速,ST段于Ⅰ、Ⅱ、avL、Ⅴ4-Ⅴ6抬高1~2 mm。

1.4 诊疗经过

患儿入院后予告病危,心电监护,鼻导管吸氧,予阿奇霉素联合美罗培南抗感染,甲泼尼龙针抗炎,维生素C营养心肌。入院第2天出现气促明显,病情加重,转入本院PICU治疗。入院后第4天于超声引导下行心包穿刺并放置引流管,期间查心包引流液结核杆菌、真菌涂片、肺炎支原体RNA检测均阴性,心包引流液培养示肺炎链球菌,外周血培养示肺炎链球菌,利奈唑胺敏感,考虑肺炎链球菌引起化脓性心包炎,予利奈唑胺抗感染。入院后第14天拔除心包引流管,后有一过性发热,其后体温正常,入院后第17天复查心超未见心包积液,血培养及心包引流液培养转阴,好转出院。本病例资料已获患儿家属知情同意。

2 讨论

儿童肺炎链球菌感染引起化脓性心包炎随着抗生素的发展应用已逐渐减少,使用PubMed数据库检索2000年后的肺炎链球菌导致化脓性心包炎的国内外文献报道,总共19例儿童病例,加上本例,总共20例。其中男女各10例,年龄为7 d~17岁。20例患儿中18例既往身体健康,另外两例为系统性红斑狼疮和IgG4缺乏患儿。

儿童肺炎链球菌相关化脓性心包炎主要发生在婴幼儿,尤其是2岁以下[4],目前报道的病例年龄多数在5周岁以下,大年龄组儿童发病多存在基础疾病,其中系统性红斑狼疮、肾病综合征等需长期服用糖皮质激素等免疫抑制治疗的患儿为高危人群[5-6]。肺炎链球菌侵袭心包机制目前主要考虑肺实质及胸腔感染通过邻近纵隔组织扩散感染和血源性播散两种可能,其具体病理生理学机制仍具有争议[7]。早期学者报道肺炎链球菌致化脓性心包炎常与脓胸相关,国外部分报道胸水均培养出肺炎链球菌感染,本例患儿仅血培养阳性而无脓胸,故需考虑血源性播散可能。

儿童肺炎链球菌性心包炎的临床表现与急性感染性心包炎一致,表现为发热等脓毒症样表现,同时查体存在心动过速、肝肿大等体征,可合并咳嗽、气促等呼吸道症状。心电图多表现为ST段抬高及低电压,提示心包积液、心肌缺血,包括本例在内的已报道病例心电图表现以ST段抬高为主。胸片可发现心脏扩大,易与心肌病混淆,但心脏超声敏感性及阳性率较高,目前报道的20例患儿超声检查均发现中等到大量心包积液。若考虑到并发缩窄性心包炎、怀疑局限性或出血性心包炎时,可行心脏核磁共振(CMRI),CMRI的典型特征为心包增厚及下腔静脉增宽,而且CMRI在评估心室心房大小、舒张期弹跳、心肌收缩舒张功能等方面较超声更具优势[8]

化脓性心包炎的主要并发症为败血症、心包填塞及缩窄性心包炎。对于婴幼儿,若出现抽搐、昏迷等神经系统症状时,亦需警惕脑膜炎可能[9]。治疗上早期有效足疗程的抗生素应用及心包穿刺充分引流是关键,采用此类治疗可大幅度降低其病死率。在获得病原学依据之前,应经验性使用抗生素,其后可根据药敏调整用药。目前报道的肺炎链球菌致化脓性心包炎病例抗生素选择以三代头孢菌素为主,其次为阿莫西林为主的青霉素类抗生素,少数病例使用万古霉素或者利奈唑胺抗感染。根据2016年中国细菌耐药监测网(CHINET)和全国儿童感染性疾病病原学及细菌耐药监测协作组(infectious disease surveillance of pediatrics, ISPED)数据,目前我国肺炎链球菌对青霉素不敏感比例为10.5%~17.6%, 但尚未发现对万古霉素及利奈唑胺耐药的肺炎链球菌。由于我国日趋增加的耐青霉素的肺炎链球菌(penicillin resistant Streptococcus pneumoniae, PRSP)比例,当疑似肺炎链球菌血流感染、经验性抗生素治疗效果欠佳、病情危重时,应及时加用万古霉素或利奈唑胺抗感染[10]。本例患儿虽血培养和心包引流液培养药敏示青霉素敏感,但患儿早期阿莫西林克拉维酸钾针及美罗培南抗感染治疗效果欠佳,病情加重后转入PICU,故采用利奈唑胺加强抗感染治疗。抗生素疗程暂无相关指南提出,但仍需要至少2~4周的有效应用抗生素。在目前报道的病例中,有17例肺炎链球菌感染的化脓性心包炎患儿进行心包穿刺引流,充分的引流对感染控制有极大的帮助。欧洲心脏学会指南指出当存在引流液浓稠、心包致密粘连、心包填塞复发及持续感染难以控制时,外科的心包切开术仍是必要的[11-12],具有安全、创伤小等优点的胸腔镜技术有望替代传统开胸手术方式[13]。除手术之外,当心包引流液粘稠、引流不畅时,亦可考虑使用链激酶、尿激酶等药物注入心包腔进行溶纤维蛋白治疗,促进心包液引流,防止粘连,可预防缩窄性心包炎的发生,但目前此类临床研究多为病例报道,其安全性和有效性尚未得到广泛认可[14]。本疾病早期积极治疗预后较好,早期诊断,使用有效抗生素治疗,充分引流心包腔脓液,能有效降低病死率,预防缩窄性心包炎的发生,显著改善患儿预后。

目前报道的导致化脓性心包炎的肺炎链球菌感染血清型鉴定以6A、23F及14型较多见,多为青霉素敏感菌株,但仍引起了严重的化脓性心包炎。青霉素中度敏感及耐药的肺炎链球菌菌株出现,更是提醒临床医师,在抗生素广泛使用的今天,肺炎链球菌性心包炎可能会重新出现。

对于肺炎链球菌感染,应该未病先防,既病防变。PCV13价和23价肺炎链球菌疫苗对于报道的绝大多数菌株均有覆盖,故对于易感人群和高危人群,推行接种肺炎疫苗是必要的[15-16]。对于怀疑或证实肺炎链球菌感染的患儿,当出现心血管系统表现或治疗效果欠佳时,需警惕化脓性心包炎的存在,做到早诊断和积极治疗,可大幅度降低此病的病死率。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献
[1] Cakir O, Gurkan F, Balci AE, et al. Purulent pericarditis in childhood: ten years of experience[J]. J Pediatr Surg, 2002, 37(10): 1404-1408. DOI:10.1053/jpsu.2002.35401
[2] Brook I, Frazier EH. Microbiology of acute purulent pericarditis. A 12-year experience in a military hospital[J]. Arch Intern Med, 1996, 156(16): 1857-1860. DOI:10.1001/archinte.1996.00440150113013
[3] Ferreira dos Santos L, Moreira D, Ribeiro P, et al. Purulent pericarditis: a rare diagnosis[J]. Rev Port Cardiol, 2013, 32(9): 721-727. DOI:10.1016/j.repc.2013.07.003
[4] Massin MM, Malekzadeh-Milani SG, Dessy H. Pericarditis as a rare complication of pneumococcal pneumonia in a young infant[J]. Acta Cardiol, 2010, 65(3): 353-355. DOI:10.2143/AC.65.3.2050356
[5] Lim FF, Chang HM, Lue KH, et al. Pneumococcal pneumonia complicating purulent pericarditis in a previously healthy girl: a rare yet possible fatal complication in the antibiotic era[J]. Pediatr Emerg Care, 2011, 27(8): 751-753. DOI:10.1097/pec.0b013e318226e07b
[6] Feinstein Y, Falup-Pecurariu O, Mitrică M, et al. Acute pericarditis caused by Streptococcus pneumoniae in young infants and children: three case reports and a literature review[J]. Int J Infect Dis, 2010, 14(2): e175-e178. DOI:10.1016/j.ijid.2009.03.033
[7] Kan B, Ries J, Normark BH, et al. Endocarditis and pericarditis complicating pneumococcal bacteraemia, with special reference to the adhesive abilities of pneumococci: results from a prospective study[J]. Clin Microbiol Infect, 2006, 12(4): 338-344. DOI:10.1111/j.1469-0691.2006.01363.x
[8] Taylor AM, Dymarkowski S, Verbeken EK, et al. Detection of pericardial inflammation with late-enhancement cardiac magnetic resonance imaging: initial results[J]. Eur Radiol, 2006, 16(3): 569-574. DOI:10.1007/s00330-005-0025-0
[9] Souza TH, Nadal JA, Lopes CE, et al. Association of meningitis and pericarditis in invasive pneumococcal disease: a rare case[J]. Rev Paul Pediatr, 2019, 37(1): 126-129. DOI:10.1590/1984-0462/;2019;37;1;00009
[10] 中华医学会儿科学分会感染学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童肺炎链球菌性疾病诊治与防控建议[J]. 中华儿科杂志, 2018, 56(8): 564-570. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2018.08.002
[11] Faustino M, Carmo Mendes I, Anjos R. Constrictive pericarditis: a challenging diagnosis in paediatrics[J]. Case Rep Cardiol, 2015, 2015: 402740. DOI:10.1155/2015/402740
[12] Thompson JL, Burkhart HM, Dearani JA, et al. Pericardiectomy for pericarditis in the pediatric population[J]. Ann Thorac Surg, 2009, 88(5): 1546-1550. DOI:10.1016/j.athoracsur.2009.08.003
[13] Agrawal V, Saxena A, Sethi A, et al. Thoracoscopic pericardiotomy for management of purulent pneumococcal pericarditis in a child[J]. Asian J Endosc Surg, 2012, 5(3): 145-148. DOI:10.1111/j.1758-5910.2011.00129.x
[14] Wiyeh AB, Ochodo EA, Wiysonge CS, et al. A systematic review of the efficacy and safety of intrapericardial fibrinolysis in patients with pericardial effusion[J]. Int J Cardiol, 2018, 250: 223-228. DOI:10.1016/j.ijcard.2017.10.049
[15] Nuorti JP, Whitney CG, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of pneumococcal disease among infants and children-use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine-recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)[J]. MMWR Recomm Rep, 2010, 59(rr-11): 1-18.
[16] American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Recommendations for the prevention of Streptococcus pneumoniae infections in infants and children: use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) and pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23)[J]. Pediatrics, 2010, 126(1): 186-190. DOI:10.1542/peds.2010-1280