急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury, AGI）是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍，并根据病情轻重不同分为Ⅳ级，其中AGI Ⅰ级界定为有明确病因，胃肠道功能部分受损；AGI Ⅱ级为胃肠道消化和吸收功能障碍，不能完成满足机体对营养物质和水的需求，但尚未影响患者全身状况；AGI Ⅲ级界定为胃肠功能丧失，给予干预处理后，胃肠功能仍不恢复，全身状况不改善；AGI Ⅳ级指的是AGI进展至直接危及生命的状态，患者全身状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。指南推荐对Ⅱ级（胃肠功能不全）患者应给予肠内营养，对于胃瘫的患者使用促动力药无效时，考虑给予幽门后营养（证据等级2D）^[1-2]。国内外指南指出，如无明显禁忌证，重症患者应尽早实施肠内营养^[3-6]。重症患者常合并有胃肠道功能障碍，胃内喂养容易出现喂养不耐受、吸入性肺炎等并发症。然而幽门后喂养能否减少上述并发症的发生，改善重症患者预后尚存在争议^[7-10]，且尚无研究聚焦于重症监护病房（ICU）的AGI Ⅱ级患者。本研究旨在探讨螺旋型鼻肠管幽门后喂养对AGI Ⅱ级重症患者预后的影响，尤其是ICU死亡危险因素，为早期肠内营养途径决策提供依据。

回顾性分析2012年4月至2019年5月参与广东省人民医院3项螺旋型鼻肠管幽门后置管随机对照试验的重症患者数据。纳入标准：入住重症监护病房（intensive care unit, ICU）、年龄≥18岁、需行肠内营养支持者、胃残留量增加（单次测量 > 150 mL或12 h累积量 > 500 mL）及AGI评分为Ⅱ级的重症患者。排除标准：有行经皮胃造瘘或空肠造瘘指征者；食道静脉曲张或狭窄，或曾行较大胃食管手术如食管切除或胃切除者；活动性上消化道出血；严重鼻咽部损伤或狭窄；严重凝血功能障碍；胃恶性肿瘤、消化性溃疡或机械性肠梗阻；孕妇；对泛影葡胺过敏者；顽固性呕吐；严重腹泻；资料不全者。研究均符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会审批[审批号分别为2011132H、2015424H（R1）、2017186H]，并在中国临床试验注册中心注册（注册号分别为ChiCTR-TRC-12001956、ChiCTR-INR-16008211、ChiCTR-INR-17011311）。对入选患者或者家属均已告知研究目的、方法及可能出现的风险，并签署知情同意书。

收集患者年龄、性别、体质量指数（body mass index, BMI）、入ICU主要诊断、基础疾病、镇静及缩血管药物使用情况、机械通气情况、入组临床试验时的急性生理学与慢性健康状况Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ, APACHE Ⅱ）评分、序贯器官衰竭（sequential organ failure assessment, SOFA）评分、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale, GCS）、血红蛋白、血清白蛋白及总蛋白水平、24 h后鼻肠管位置、ICU病死率、28天病死率、ICU住院时间、总住院时间和机械通气时间等临床资料。

采用CH10型复尔凯螺旋型鼻肠管（纽迪希亚制药有限公司，无锡）。患者取半卧位，引导钢丝用无菌生理盐水或无菌水湿润，将引导钢丝完全插入鼻肠管管道，使其末端连接柄与鼻肠管连接头固定。测定置管初始深度（约为胸骨剑突至鼻尖至耳垂的距离），用无菌生理盐水或无菌水湿润管道头部，将管道从一侧鼻腔壁慢慢插入，当管道进入喉部时，将患者的头部轻轻向前弯曲，同时将管道轻轻推进，不可强行推进，注意避免误插入气管，继续插管至到达预测的置管初始深度。经管道注入20 mL空气明确管端到达胃内，将引导钢丝撤出管道约25 cm，再将管道推进25 cm，最后将引导钢丝完全取出。管道悬空约40 cm固定于近耳垂部。置管24 h后经床旁腹部X线摄片确定鼻肠管远端位置，并将管道固定在患者鼻部。

根据24 h床旁腹部X线摄片结果判定管端位于幽门之后为幽门后喂养组，反之为胃内喂养组。

采用SPSS 26.0软件进行倾向性评分匹配与数据分析，选用最近邻匹配法进行1∶1匹配，其中倾向性评分通过logistic回归模型计算获得，匹配因素包括性别、年龄、BMI、入ICU主要诊断、APACHE Ⅱ评分和镇静情况，卡钳值设置为0.1。所有连续变量均先使用Kolmogorov-Smirnov检验进行正态性检验，符合正态分布的连续变量以均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用独立样本t检验，符合偏态分布的连续变量以中位数（四分位数）[M（Q_L, Q_U）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。分类资料以频数（百分率）表示，组间采用χ²检验或Fisher精确检验。采用单因素logistic分析AGI Ⅱ级重症患者ICU死亡的因素，将单因素分析中P < 0.10的变量纳入多因素logistic回归分析（逐步向前法）确定最终进入模型的影响因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。

本研究共纳入幽门后喂养患者125例，胃内喂养患者90例。与胃内喂养组相比，幽门后喂养组男性患者更多（P < 0.05），而两组间患者年龄、BMI、血红蛋白、血清白蛋白、总蛋白、入ICU主要诊断、基础疾病、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、GCS评分等差异无统计学意义。经过1∶1倾向性评分匹配后，两组均为90例，匹配后两组间年龄、性别构成、营养血清学指标、危重评分及疾病诊断等基线资料差异无统计学意义，见表 1。

匹配后的幽门后喂养组ICU病死率、28天病死率以及院内病死率均低于胃内喂养组，分别为4.4% vs 15.6%，14.4% vs 27.8%，6.7% vs 17.8%（均P < 0.05）。ICU住院时间和机械通气时间两组相比差异无统计学意义（P > 0.05），胃内喂养组的总住院时间长于幽门后喂养组，但差异无统计学意义（P > 0.05），见表 2。

在ICU死亡的单因素分析中，P < 0.1的影响因素有年龄、BMI、高血压、慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）、心力衰竭、幽门后喂养及APACHE Ⅱ评分，见表 3。将上述影响因素纳入多因素logistic回归分析其所占的权重，结果显示，与胃内喂养相比，幽门后喂养可降低AGI Ⅱ级重症患者ICU病死率（OR=0.295，95%CI=0.091~0.959，P < 0.05），是减少ICU死亡的独立保护因素，APACHE Ⅱ评分是ICU死亡的独立危险因素（OR=1.111，95%CI：1.025~1.203，P < 0.05），见表 4。

由于AGI Ⅰ级患者胃肠功能部分受损，且是暂时的，在全身情况改善时不需要对胃肠道症状进行特殊处理，在伤后多早期进行肠内营养^[1-2]。对于存在明显的胃潴留/反流或肠道喂养不耐的AGI Ⅱ级患者，应考虑幽门后喂养。AGI Ⅲ级和Ⅳ级患者胃肠功能损伤更为严重，临床上更多予以肠外营养支持^[11-12]。鉴于AGI Ⅱ级患者胃肠功能损伤介于轻度与重度之间，肠内营养途径选择较为特殊，因此很有必要探讨不同肠内营养途径对AGI Ⅱ级重症患者预后的影响，目前尚未有相关研究报道。本研究发现，对比胃内喂养，幽门后喂养的AGI Ⅱ级重症患者的ICU病死率、28 d病死率以及院内病死率明显降低，幽门后喂养是减少ICU死亡的独立保护因素。

由于回顾性研究无法实现随机化分组，使得处理组和对照组之间的基线资料不均衡，导致干预手段与结局的关系受到混杂因素的干扰。倾向性评分匹配通过计算每个研究对象的倾向性评分，将两组中倾向性评分相同或相近的个体进行配对，使得两组间的协变量均衡，较大程度地减小偏倚。本研究利用倾向性评分匹配方法，发现胃内喂养组和幽门后喂养组患者的性别构成差异在匹配前有统计学意义；匹配后，两组之间的人口学统计资料和干预前临床指标的差异无统计学意义，降低了混杂因素的影响，增加了研究结果的可靠性。

研究表明肠内营养能直接营养肠黏膜细胞，刺激生长因子和肠碱性磷酸酶的产生，使得上皮细胞生长与增生，维护黏膜组织与绒毛高度，保存上皮细胞间紧密连接与促进血液畅通，维护肠道的结构与功能的完整性，防止肠道通透性增加和伴随的细菌易位^[13-15]，进而降低重症患者的感染发生率、缩短住院时间，降低病死率。对于胃内喂养不耐受、胃瘫、高胃残留量以及高误吸风险的患者，幽门后喂养可降低呼吸机相关性肺炎的发生率，增加营养供给，减少喂养不耐受，但对住院时间、机械通气时间以及病死率的影响存在争议^{[10, 16-17]}。国内有研究显示经鼻肠管实施早期肠内营养可以缩短机械通气时间和ICU住院时间^[18]。本研究表明幽门后喂养重症患者的ICU病死率、28 d病死率以及院内病死率较低，是减少ICU死亡的独立保护因素。与既往相关研究不同，本研究的对象为AGI Ⅱ级重症患者。人体的胃肠道作为全身炎症反应综合征的始动器官及多器官功能障碍综合征的枢纽器官，AGI的发生往往影响危重患者的转归。AGI分级影响患者营养摄入，与疾病严重程度相关，是患者死亡的独立危险因素^{[11, 19]}，AGI Ⅱ级以上重症患者往往伴有更高的病死率^[20-21]。对于AGI患者而言，营养需求量的保证显得尤为重要^[22]，而与胃内喂养相比，幽门后喂养可增加营养量，这可能是幽门后喂养可以改善重症患者的短期预后的机制之一。

APACHE Ⅱ评分是目前评价危重患者病情严重程度最常用的评分系统。本研究中探讨了AGI Ⅱ级重症患者ICU死亡的影响因素，发现APACHE Ⅱ评分是其独立危险因素，与国外研究结论一致^{[11, 19]}。APACHE Ⅱ分值与疾病严重程度密切相关，是脓毒症、AGI、重症急性胰腺炎等危重患者死亡的独立危险因素，因此临床上常用于评估危重患者的预后。

本研究中神经系统疾病患者占半数以上，这一类患者多伴为昏迷状态，常使用镇静镇痛药物、肌松剂等易引起胃肠道动力不足，且由于神经系统受损、颅内压增高等会引起迷走神经功能紊乱，胃肠蠕动功能较差，幽门张力高，食物难以通过幽门进入小肠，胃内喂养容易出现喂养不耐受和胃轻瘫、胃潴留、反流及误吸等胃肠道功能紊乱症状，而这些症状则会进一步加重腹胀，增高胃内张力，加重反流，使得患者的病情进一步复杂化，增加病死率。但幽门后喂养能有效降低严重颅脑创伤患者的误吸风险^[23-24]，提高肠内营养的耐受性，改善重症患者的营养状况，降低肠源性感染的发生，这可能也是幽门后喂养可以降低ICU病死率的原因。但由于本研究的样本量偏小，没有进行亚组分析，未进一步对存在胃肠功能损伤的神经重症人群探讨不同肠内营养途径对预后的影响。

综上所述，幽门后喂养可降低AGI Ⅱ级重症患者ICU病死率，是改善患者短期预后的独立保护因素，而APACHE Ⅱ评分是ICU死亡的独立危险因素，因此可采取相应措施来改善患者预后。由于病例数量及研究设计所限，存在选择偏倚、数据获取受限等不足，证据可信度相对较低，研究结论有待高质量的前瞻性临床试验验证。但本研究探讨了不同肠内营养途径对AGI Ⅱ级重症患者预后的影响，可为临床医生选择肠内营养途径提供一定的参考。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突