中华急诊医学杂志  2021, Vol. 30 Issue (3): 284-286   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.03.005
江苏溧阳6例急性蘑菇中毒的流行病学临床调查及毒物鉴定研究
伋祥1 , 钱柯2 , 陈科2 , 秦正1 , 吴姗姗1 , 孙昊1 , 沈斌1 , 张劲松1 , 孙承业3 , 乔莉1 , 李海蛟3     
1. 南京医科大学第一附属医院急诊科 210029;
2. 江苏省人民医院溧阳分院急诊科 213300;
3. 中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所,北京 100050

目前, 中国已报道的毒蘑菇约500种,其种类多、分布广[1-4]。误采误食野生毒蘑菇可引起急性中毒,呈地区性差异、季节性发病,常有家庭聚集和群体性发病等特点[5-6]。江苏省人民医院溧阳分院急诊2019年8月、9月接诊了蘑菇中毒患者6例,现将其临床诊治情况报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

患者6例,男性3例,女性3例;年龄12~60岁。所有患者均食用了自采野生蘑菇中毒,发生于2019年8、9月份。其中4例患者是分2批以家庭为单位的集体中毒,另外2例经当地卫生院经初步处理后转来我院,来院就诊时间为误食毒蘑菇后8~24 h。本研究经医院伦理委员会审批通过,审批号为2020-SR-353。

1.2 临床表现

潜伏期为2~6 h,主要临床表现为消化道症状,包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状,其中伴头晕、乏力2例,心悸1例,发热1例。

1.3 辅助检查

6例患者的实验室检查和超声结果见表 1

表 1 患者辅助检查
患者 白细胞计数(×109/L) 中性粒细胞分类(%) 血小板计数(×109/L) 尿素氮(mmol/L) 血肌酐(μmol/L) 血钾(mmol/L) 血钠(mmol/L) 血氯(mmol/L) 脑钠肽(pg/mL) 心肌酶谱 D-二聚体(μg/mL) 肝胆胰脾超声 ALT (U/L) AST (U/L)
LDH(U/L) Mb(ng/mL) CK (U/L)
病例1 19.66 95.1 83 7.84 - - - - - 753 - - 0.82 * 66.7 48.3
病例2 - 92.6 - 7.22 - - - - * * * * * * * *
病例3 - 76.4 115 - - - - - - 262 - 567 4.04 脾肿大 - 53.4
病例4 22.37 94.9 - - - - - - * * * * * * * *
病例5 29.35 94.2 - 10.46 168.3 5.44 131.21 93.92 628 817 76.3 - 1.73 * - -
病例6 * * * * * * * * * * * * * * * *
注:-为检查结果阴性,*为检查未做,LDH为乳酸脱氢酶,Mb为肌红蛋白,CK为肌酸激酶,ALT为谷丙转氨酶,AST为谷草转氨酶
1.4 诊断依据

1)有进食自采新鲜野生蘑菇史;2)同食者出现轻重不等的相似症状;3)常在进食后1~6 h内发病;4)1例进行野生蘑菇形态学和分子生物学鉴定。

1.5 治疗经过

所有患者均未予催吐或洗胃。1例患者仅给予头孢地尼口服抗感染,5例患者给予静脉抗感染,具体如下:2例患者予头孢地嗪2.0 g/次,2次/d及左氧氟沙星0.4 g/d;2例患者予头孢地嗪2.0 g/次,2次/d;1例患者予莫西沙星0.4 g/d;并予补液、维持水电解质平衡等对症处理。

2 结果 2.1 患者预后

6例胃肠炎型患者经治疗后,疗程最短0.5 d,最长3 d,均治愈出院。

2.2 毒物鉴定

到蘑菇采摘地区采集样本,蘑菇样品在鼓风式烘箱45 ℃烘干后送至中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所进行鉴定。

2.2.1 形态学鉴定

对蘑菇标本进行形态学鉴定,该蘑菇样品(图 1)经鉴定为青褶伞。宏观特征:子实体中等大小。菌盖直径6~10 cm,初半球形,成熟后近平展,表面白色,具浅褐色至褐色鳞片,初时成大的破布状,随着菌盖展开撕裂,中部常留有大的片状鳞片;菌褶离生,较密,不等长,幼时白色,成熟后浅绿色至绿褐色,干燥后蓝绿色至灰绿色;菌柄长10~14 cm,直径0.8~1.5 cm,圆柱形,近白色,近基部稍膨大至膨大,1.8~2.5 cm;菌环上位,宿存,双层,上表面呈白色,下表面呈褐色。微观特征:担子棍棒状,多具4个小梗,基部无锁状联合,(32~40)µm×(10.5~14.0) µm;担孢子宽椭圆形至宽杏仁形,厚壁,光滑,浅橄榄绿色,拟糊精反应,平截,具芽孔,(9~10)µm×(6.5~8.0)µm。担子果各部位皆无锁状联合。通过与文献比对,标本鉴定青褶伞,俗称大青褶伞(Chlorophyllum molybdites)[7-8]

图 1 青褶伞子实体照片
2.2.2 分子生物学鉴定

对蘑菇标本进行DNA提取,对转录间隔区(internal transcribed spacer, ITS)进行PCR扩增,测序后采用最大简约法,使用PAUP* 4.0b10软件[9]进行构建青褶伞系统发育分析[8]。基于ITS序列构建的系统发育树拓扑结构图(图 2)。

图 2 基于ITS序列构建的青褶伞系统发育树,仅高于50%的支持率被标注于分枝上(黑体突出显示的为事件标本序列)

系统发育结果表面检测样本与6条来自于Genbank的青褶伞的序列聚类到同一分枝,获得极高支持率(图 2, MP =94%)。鉴定该标本为青褶伞。

2.2.3 物种鉴定结果

结合形态学和分子生物学鉴定结果,本研究法中涉及的中毒样品最终鉴定为青褶伞。

3 讨论

青褶伞是我国引起毒蘑菇中毒事件最多的种类之一,其毒素为青褶伞素(molybdophyllysin), 主要引起胃肠炎型症状[10-14]。及时准确的物种鉴定对于指导蘑菇中毒临床救治尤为重要。本组患者就诊时,以急性症状发作起病,如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等;潜伏期均小于6 h。此次送检蘑菇经物种鉴定为青褶伞,至今未见误食该种蘑菇而死亡的报道。对于诊断明确的胃肠炎型蘑菇中毒,一般是无需抗感染治疗。但是,胃肠道症状还存在与其他感染性因素的鉴别诊断,故临床工作中仍常规抗感染治疗。6例患者并未给予洗胃、催吐等消化道毒物清除处理,仅根据其临床症状对症处理,如补液、抗感染、维持水电解质平衡等。5例患者24 h内即缓解,1例急性肾功能不全的患者治疗3 d即缓解。提示青褶伞中毒患者摄入量少、症状轻时,无需消化道处理,这可能与中毒所致的腹泻、呕吐本身就有消化道清除的作用有关。常州溧阳以低山、丘陵、平原圩区等地貌类型为主,在夏秋季,农村毒蘑菇中毒病例较为常见。

本研究中,6例蘑菇中毒患者仅有1例住院,其他5例均为急诊就诊,仅能完成有限的检查,故临床资料收集有限,该患者出院后到蘑菇采摘地采样送检。另1例症状较轻,予以口服抗生素治疗;余4例患者出现胃肠道症状后就诊,经输液治疗,24 h内症状逐渐缓解后离院,患者离院后均未采摘蘑菇样本送至医院。而重度蘑菇中毒患者病死率高,其预后与蘑菇种类密切相关,故此类家属多能遵医嘱采样送检,依从性高。

蘑菇中毒起病急,大多数患者选择附近医院急诊就诊。尽管蘑菇中毒患者早期干预有助于症状缓解,但蘑菇标本鉴定能明确毒物类别,对毒物定性同样非常重要。故急诊科医生有必要在其接诊后嘱其患者采集蘑菇样本。本组患者蘑菇中毒事后采集蘑菇样本,提醒医务工作者早期采样送检的必要性。临床医生对此类中毒除常规对症处理外,还要建议患者早期采集毒物标本送检,鉴定毒物种属,为其提供最佳的治疗。

本次调查中,2例患者出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高。青褶伞毒素除刺激胃肠道引起消化道症状外,其还具有类似白毒伞毒性,可损害肝脏等脏器和神经系统[15]。因患者转氨酶仅轻度升高,故未予保肝药物治疗,2例患者离院前复查肝功能均正常。

本组中1例患者出现肾功能不全,肌酐达到168.3 μmol/L,该患者既往有2型糖尿病病史,服药控制,糖尿病肾性病变、大量失水引起血容量不足,均可引起急性肾功能不全;早期给予积极液体复苏、抗感染、脏器保护,并监测其肝肾功能指标变化,2 d后肾功能恢复正常;此次诊疗过程中未行双肾彩超、肾内血管彩超、24 h尿蛋白测定等进一步检查,未能明确肾功能不全原因,为此次诊疗留下遗憾。

江苏省人民医院溧阳分院是一所县域级医院,此次中毒事件为首次蘑菇鉴定。溧阳地区再出现以胃肠道表现为主、形态学特征与本案例类似的蘑菇中毒,最可能的即是青褶伞。按照对症处理原则的同时,尽快完成蘑菇送样、毒物鉴定,有助于尽早进行毒物鉴定研究。

目前绝大多数医院都没有专门的中毒救治科,故此类患者往往都是前往急诊科就诊。而中毒常是散发病例,毒物种类多样,急诊科医生多未接受过专门的临床毒理学培训,故现阶段区域化的中毒救治中心的建立,有利于一线工作急诊医生及时寻求帮助,有利于重症中毒患者的抢救。已有国内学者建立“三大中心”救治的微信群,以微信的形式第一时间指导患者的抢救,可用于借鉴区域化的中毒救治中心的运作模式。

作者个人贡献声明   伋祥参与采集数据,分析解释数据,文章撰写及统计分析;钱柯参与采集数据,分析解释数据,指导及支持性贡献;陈科参与采集数据,指导及支持性贡献;秦正参与采集数据及支持性贡献;吴姗姗参与采集数据及支持性贡献;孙昊参与分析解释数据,指导及支持性贡献;沈斌参与分析解释数据,指导及支持性贡献;张劲松参与指导及支持性贡献;孙承业参与指导及支持性贡献;乔莉参与分析解释数据,对文字的知识性内容作批判性审阅、指导及支持性贡献;李海蛟参与分析解释数据,对文字的知识性内容作批判性审阅、指导及支持性贡献。乔莉和李海蛟为共同通信作者。

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突

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