中华急诊医学杂志  2021, Vol. 30 Issue (2): 244-246   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.02.022
一例脓毒症合并复杂性心律失常的高龄患者诊疗体会
秦绪常 , 姚珠峰 , 邢利峰     
1. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院急诊科,杭州 310016

当前急诊科面临诸多复杂的境况,社会人口老龄化日趋突出[1],患者就诊时往往病情程度重,变化快。老龄患者病情复杂,临床表现常不典型,这些均对急诊科医生构成了不小的挑战。本文介绍一例高龄且合并众多基础疾病的脓毒症患者,就诊过程中合并反复发作的复杂性心律失常。本文总结其临床特点及处置经过,并分享针对该例患者的诊疗体会。

1 资料与方法 1.1 一般情况

患者,男,83岁,主诉“间断咳嗽、咳痰1月,胸闷伴高热2 d”于2020年1月21日来院急诊。患者约1个月前起开始间断咳嗽,咳白色黏痰,自觉时有发热感,但并未监测体温。无胸闷、胸痛、背痛,无呼吸困难,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛等伴随症状,夜间可平卧。期间曾社区医院就诊,诊断“上呼吸道感染”,予口服头孢克肟后症状一度好转。2 d前胸闷急性加重,伴呼吸困难,并出现高热、畏寒、寒战,体温最高39.7℃,现病情进一步恶化,出现一过性黑矇,救护车来院急诊。患者既往直肠癌术后17年,左下腹肠造口;高血压病史15年,并未规律服药以及监测血压;反复排尿不畅,间断口服非那雄胺;临床诊断“冠心病”2年,未行冠脉造影及血管内介入治疗,未服抗血小板药物,否认其他相关治疗药物服用。体格检查:T 39.5℃,P 64次/min,R 31次/min,Bp 177/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), SpO2 98%。嗜睡,皮肤巩膜无黄染,皮肤、黏膜未见瘀斑、淤点,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双肺呼吸音粗,右侧胸部中下肺野可闻及中湿啰音。心律不齐,各瓣膜听诊区未及杂音。左下腹肠造口状态,造口周围旁疝,全腹无压痛,肝、肾区无叩痛,双下肢无水肿。辅助检查:心电图提示房扑伴交界性逸搏,完全性左束支传导阻滞,Q-T间期471 ms(图 1),床旁超声心动图提示全心扩大,左室舒张末期内径58 mm,右室前后径30 mm,伴左室壁节段性运动异常,左室收缩功能减弱,射血分数(ejection fractions,EF)35%;二尖瓣、三尖瓣中度反流,伴中度肺动脉高压,右室收缩压56 mmHg。实验室检查提示血乳酸2.9 mmol/L,白细胞计数及中性粒细胞比例升高,淋巴细胞比例降低(WBC 13.7×109/L, 中性粒90.2%,淋巴3.6%),正细胞正色素性贫血(Hb 117g/L),C反应蛋白异常升高(CRP 118.9 mg/L),血生化提示低钾、低镁血症(血清钾3.44 mmol/L, 镁0.74 mmol/L),肝酶正常,胆红素轻度升高(总胆红素35.5μmol/L),肌钙蛋白I正常范围(TnI 0.07 ng/mL),NT-proBNP 12 809 pg/mL(临界值<300 pg/mL),前降钙素原升高(PCT 1.18 ng/mL,参考范围<0.5 ng/mL),流感A+B抗原:阴性。胸部CT提示右下肺炎症,心影增大,纵隔窗见冠状动脉左前降支及左回旋支钙化明显(图 2)。

图 1 入院时心电图提示房扑伴交界性逸搏,完全性左束支传导阻滞

图 2 胸部CT纵隔窗提示冠脉左前降支及左回旋支钙化
1.2 病情演变

患者入抢救室监护治疗,予吸氧,桡动脉内有创血流动力学监测,同时积极抗感染治疗,方案为亚胺培南/西司他丁0.5 g/8h静脉滴注。患者入抢后心电监护提示频发短阵室速,入抢后2 h内尖端扭转性室速(torsade de pointes, TdP)发作伴意识丧失3次(图 3),均予心肺复苏及电除颤后自主循环恢复。后选择右股静脉穿刺置管,静脉泵注补钾、补镁,积极纠正电解质紊乱的同时,在血流动力学监测的条件下予以β受体阻滞剂降低交感兴奋性,方案为艾司洛尔1 g,0.5 mg/kg负荷,0.05 mg/(kg·min)泵注维持。患者左室EF下降,NT-proBNP显著升高,但在严密血流动力学监测的条件下小剂量艾司洛尔使用后并未出现急性左心衰、心源性休克等严重不良反应,心室率维持在55~80次/min之间。治疗后患者未再发生室性心律失常,予收住EICU进一步治疗。住院治疗第4天(2020/01/25),患者再次发作TdP,经心肺复苏及电除颤3次后自主循环恢复。患者存在ICD植入指征,但家属因患者高龄、基础疾病多而拒绝。

图 3 除颤仪记录患者尖端扭转性室速发作

2020/01/25血培养提示肺炎链球菌,后按药敏结果调整抗生素为头孢曲松2.0 g/d,患者无法耐受经食道心超检查,住院期间两次复查经胸超声心动图,均未见瓣膜赘生物形成。头颅、肝脏、双肺影像学检查未提示播散性脓肿表现。经积极治疗后患者感染明显好转,心功能改善,未再出现室性心律失常。在院治疗期间因患者家属拒绝而未行冠脉造影检查,最终在病情好转后,调整口服药物为沙库巴曲缬沙坦联合利尿剂,并加用氢氯吡格雷抗血小板,出院后门诊随访。

2 讨论

面对复杂的临床情境,笔者认为,急诊科有别于其他临床专科的重要之处在于“挽救生命”与“刨根问底”的结合。“挽救生命”要求在最短时间内稳定患者的生命体征,目的是保证患者ABC(airway, breathing, circulation; 气道,呼吸,循环)的安全。“挽救生命”是急诊科的首要任务[2]。而“刨根问底”则是在挽救生命的前提下去寻找患者的潜在病因以及疾病发生发展的病理生理机制,为后续治疗打下基础。对于该例患者来讲,接诊时面临诸多问题,包括脓毒症的诊断是否成立、心律失常的处置策略选择以及病因判断、家属对疾病危重程度的认知和对疾病预后的预期、治疗方案选择上的矛盾处置等等。就该例患者在抢救室内的治疗阶段来讲,首要任务是“挽救生命”,需要解决的主要矛盾是室性心律失常与循环稳定之间的矛盾,这是向“刨根问底”超越的前提和基础。

有效处理致命性心律失常除了紧急的抢救措施外,重要的一点是对病因的准确判断。TdP是一种潜在的致死性多形性室性心律失常,与Q-T间期延长有关[3]。该例患者心电图提示房扑伴交界性逸搏,完全性左束支传导阻滞, Q-T间期471 ms。心超显示左室壁节段性活动异常,伴EF下降,同时影像学检查可见冠状动脉左前降支和左回旋支钙化明显。虽然该患者在院期间未行冠脉造影检查,但结合上述临床特点,我们有理由推断该例患者存在冠心病所导致的缺血性心肌病的疾病基础,同时严重感染诱发急性心衰发作。另外,该患者的实验室检查提示低钾、低镁血症,而心力衰竭和左室肥厚是TdP的常见危险因素,低钾血症和低镁血症也都可以诱发TdP [4]。患者来院时表现为高热、嗜睡,呼吸频率增快,血乳酸升高,qSOFA评分2分,按2016美国重症医学会/欧洲危重病医学会(SCCM/ESICM)工作组脓毒症定义[5],其脓毒症诊断成立。血乳酸水平与脓毒症患者预后相关[6],高龄是脓毒症并发心肌损伤的独立危险因素[7],脓毒症诱发的心肌损伤会使心律失常发生的风险增高[8],亦有脓毒症诱发应激性心肌病(Takotsubo Cardiomyopathy)导致TdP发作的报道[9]。故综合来看,可以说是上述多种因素共同导致了该患者反复发作的心律失常。

患者反复意识丧失,晕厥是心血管急症患者发生死亡的独立危险因素[10]。入抢时心电监护即提示反复非持续性室性心动过速(nonsustained ventricular tachycardia, NSVT)发作,文献中对于NSVT的定义存在很大差异[11],一般认为,≥3次室性搏动,心室率>120次/min,时间<30 s时可认为是NSVT [12-13]。该例患者考虑缺血性心肌病合并严重心衰,而NSVT在缺血性和肥厚性心肌病患者中与死亡相关[12]。对于该例患者的治疗,我们在积极控制感染、纠正电解质紊乱的同时,予小剂量艾司洛尔泵注维持。β受体阻滞剂可减少心脏疾病时心室异位搏动和快速性心律失常,并且通常安全且耐受性良好[14]。β受体阻滞剂还可以显著减少心衰患者心源性猝死的发生,从而改善心衰患者的生存率[15-16]。同时,β受体阻滞剂还能削弱脓毒性休克时交感肾上腺素能反应造成的有害影响,改善脓毒症患者的预后。艾司洛尔是一种速效β受体阻滞剂且具有额外的电生理学特性,起效迅速,对血流动力学影响较小,停药后可迅速纠正其所带来的不良反应。并且,还有研究表明艾司洛尔有可能增加脓毒症患者的生存率。但相应的,这一治疗策略同样存在其矛盾之处。首先,该患者合并心衰,左室EF下降,β受体阻滞剂的使用可能会使患者血流动力学恶化;另外,β受体阻滞剂使用所造成的心动过缓,其在一定程度上会使患者Q-T间期延长,发生TdP的风险增加。虽然目前尚不明确单纯心动过缓能否引起TdP,但β受体阻滞剂的使用对于该例患者都存在不可忽视的潜在风险。

笔者认为该例患者在急诊诊疗过程中尚有一处细节值得一提——中心静脉通路的建立,对于患者而言,无论是快速补钾、补镁,还是血管活性药物的使用都必不可少。该例患者选择了右股静脉穿刺置管。虽然股静脉相较于颈内静脉和锁骨下静脉更易于感染和血栓形成,但是室性心律失常和束支阻滞也是公认的中心静脉通路操作期间并发症,尤其是导丝经上腔静脉置入心房深处时。该患者病情危重,频发室性心律失常,合并严重心衰,配合度欠佳,股静脉穿刺置管操作过程对患者体位要求低,且导丝置入至下腔静脉,避免了并发或加重原有心律失常的可能。但该选择是基于笔者对该患者病情判断后做出的临时决策,其优劣或是否获益并无证据可循,可以视为是在把握整体治疗原则的前提下的一种个体化策略。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献
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