急诊抢救室过度拥挤是一个普遍的国际问题，受到广泛的关注和越来越多的研究^[1-6]。急诊抢救室过度拥挤无论对患者、医务人员、医院还有整个卫生系统甚至社会都会产生明显的不良影响^[7-8]。造成急诊抢救室过度拥挤的原因有很多，最常见的包括大量的急诊患者进入，尤其是非真正急诊患者来院就诊，急诊抢救室人员配备不足和医院住院病床短缺^[9-10]。近年来对特殊的公共卫生因素，如流感等呼吸道传染性疾病导致的影响逐渐得到关注。全球每年有291243-645832例患者死于流感相关性呼吸道疾病^[11]。2017年末至2018年初我国爆发流感流行，但还少有流感流行对急诊抢救室拥挤和患者急诊抢救室停留时间的相关研究报道。本研究通过调查一家大学附属的三级甲等综合性医院流感流行期间急诊抢救室的信息，了解流感流行对患者在急诊抢救室停留时间和预后的影响，为今后医院提前采取针对性措施提供参考。

1 资料与方法 1.1 研究地点

本研究在一家大学附属的三级甲等综合性医院（浙江大学医学院附属第二医院）进行。该家医院全年开放成人急诊，设立专门的发热门诊负责所有发热患者的筛查。急诊预检分诊由接受过专门培训的高年资护士实施，采用中华护理学会急诊护理专业委员会的标准^[12]，分为5级：Ⅰ级为急危症患者，Ⅱ级为急重症患者，Ⅲ级为急症患者，Ⅳa为亚急症患者，Ⅳb为非急症患者。Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级患者进入急诊抢救室。

1.2 一般资料

2017年12月至2018年3月为我国流感流行期，所有在此期间进入急诊抢救室的患者作为研究组，选择同时间段的2016年12月至2017年3月期间进入急诊抢救室的患者作为对照组。

1.3 研究方法

通过医院电子信息系统收集两组患者的信息，包括性别、年龄、入抢时间、离抢时间、生命体征、诊断、是否急诊手术、是否流感阳性，收住科室及离抢去向。关于研究指标的定义：（1）急诊抢救室停留时间是指患者进入急诊抢救室预检到离开急诊抢救室的时间段。（2）患者的诊断为医师根据主要病情而诊断。（3）离抢去向分为最终住院（手术后住院和直接住院）、非医嘱离院、医嘱离院、死亡。（4）参照国外文献的标准^[13]，本研究以大于6 h为停留时间延长的标准。（5）流感患者阳性是指甲型流感或者乙型流感核酸或抗体阳性且有流感样临床表现的患者。

1.4 统计学方法

计量资料进行正态性检验，非正态分布者以中位数和四分位数表示。计数资料以比或率表示。两组非正态分布的计量资料比较采用Mann-Whitney U检验，多组比较采用Kruskal-Wallis H检验，率的比较采用χ²检验。急诊抢救室停留时间的影响因素分析采取COX风险比例回归法。以P＜0.05为差异有统计学意义，所有的统计学处理和作图均采用SPSS 20.0（SPSS Inc., Chicago, IL）软件。

2 结果 2.1 研究对象的基本信息

研究组有2 853例患者，对照组有2 830例，两组患者在年龄、性别构成、是否急诊手术、离开急诊抢救室的去向分布和住院病死率的差异均无明显统计学意义。但研究组中收住ICU的急诊患者比例高于对照组（28.1% vs. 18.3%），χ²=11.36，P=0.001。此外，两组患者主诊科室的人数构成比差异有统计学意义，研究组内科主诊比例相对较多，对照组外科主诊比例相对较多，χ²=30.21，P < 0.05。见表 1。

研究周期内流感流行期间来医院就诊的流感患者有599例，其中92例流感患者进入急诊抢救室治疗，留抢比例为15.4%。非流感期间有45例流感患者来医院就诊，其中5例流感患者进入急诊抢救室治疗，留抢比例为11.1%。经过χ²检验，流感流行期间和非流感流行期间相比，两组流感患者留抢的比例差异无统计学意义，χ²=0.59，P=0.442。2853例研究组的患者中流感患者的比例为3.2%，2830例对照组的患者中流感患者的比例为0.18%。经过χ²检验，两组患者中流感患者的比例差异有统计学意义，χ²=78.67，P < 0.001。见表 2。

2.2 研究对象急诊抢救室停留时间的比较

研究组患者在急诊抢救室的停留时间中位数为10.15 h（2.85-25），对照组患者的停留时间为10.67 h（3.2-23.47），差异无统计学意义。但研究组中急诊抢救室停留时间超过48 h的患者人数明显多于对照组，相应的人数及比例分别为358人（12.5%）和251人（8.9%），P < 0.05。单因素比较，两组患者中不同性别、年龄段、收住ICU和急诊手术、不同去向、不同主诊科室的急诊抢救室停留时间差异无统计学意义，见表 3。

2.3 急诊抢救室停留时间的多因素回归分析

以患者性别、年龄、诊断、主诊科室、分流去向、是否手术、收住ICU、专科是否空床、是否为流感流行期间为协变量，急诊抢救室停留时间和最终离开抢救室为因变量进行多因素COX回归分析。两组共计5 683例患者急诊抢救室停留时间的影响因素主要是专科病房无空床位（OR，4.15；95%CI，3.94~4.36），患者年龄增加、普通内科就诊、神经内科就诊、神经外科就诊、自动出院的停留时间较长。而就诊其他科室、好转出院、死亡、收住ICU、急诊手术的患者停留时间较短，见表 4。

3 讨论

本研究通过对比流感流行期间和非流感流行期间一家大型三级甲等综合性医院急诊抢救室患者停留时间的状况，发现流感流行对急诊抢救室患者平均停留时间无明显影响，但是停留时间超过48 h的患者比例较高，流感流行期间收住ICU患者的比例较非流行期间高。需要急诊手术和收住ICU的患者在急诊抢救室停留时间相对较短，老年患者急诊抢救室停留时间相对较长。影响患者在急诊抢救室停留的时间最明显的因素是专科无空床位。

流感病毒存在四种类型，但只有甲和乙引起人类重要的临床表现和流行^[11]。严重的流感患者常会合并全身多脏器功能衰竭危及生命，流感患者的诊断需要结合患者的流行病学史、临床表现、特异性实验室检查等综合判断。

流感对急诊的影响主要包括几方面^[14]。第一，流感患者具有一定的传染性。因此这类患者进入急诊抢救室就诊后需要单间空气隔离，最好放置于有负压病房的单间。但是，我国大部分急诊抢救室均很少设置标准的负压单间，且单间数量极少。流感大流行期间患者的就诊明显会超过急诊抢救室的工作负荷和能力。第二，流感患者的处置对于急诊医护人员具有一定的挑战。处置此类急诊患者需要做好防护，尤其是危重急诊患者，需要有创操作如气管插管、吸痰、插胃管等。做好充分的准备和紧急救治有时存在这一定的矛盾。第三，流感患者对其他急诊抢救室患者存在交叉感染的风险。除了做好隔离防护以外，还需要医护人员对其他急诊患者做好心理疏导、及时分流等工作。当急诊抢救室和医院处于饱负荷时，常常会新增更多的问题。第四，收治流感患者时，专科必须做好更多的消毒等防护准备，需要花费更多的时间，因此，患者急诊室停留时间可能会进一步延长。

本研究发现，2017-2018年的流感大流行期间，本组患者的急诊抢救室停留时间为10.15 h，仍然明显长于国内外倾向的急诊室6 h目标。但是与前一年同时间段非流感流行期间急诊室患者停留时间差异无统计学意义。虽然两者差异无统计学意义，但是停留时间较长的患者，如本组研究中，停留时间超过48 h的患者比例明显多于非流行期间。说明流感流行会造成一定程度的急诊抢救室拥挤，导致某一类急诊患者过度停留在急诊抢救室内，尤其是合并多各内科疾病的老年患者、或者是肿瘤终末期。虽然整体上两组患者停留时间差异无统计学意义，可能的原因是医院采取相关措施，例如行政巡视、对于需要住院的患者且医院有床位但专科无床位时，必须跨科收治等措施相关。本研究还发现流感流行期间收住ICU的患者比例多于非流行期间。进一步分析，部分收治ICU的患者为重症病毒性肺炎患者。这说明流感流行对重症监护室的考验也是巨大的。Kain等^[15]也呼吁重症监护室往往是收治最严重的流感患者的场所，应该未雨绸缪，时刻做好下一次流感大流行的准备。加上老年患者急诊抢救室停留时间较长，本研究中两组中老年患者急诊室停留时间分别高达14.30 h（3.28~29.32）和13.01 h（3.34~26.08）。说明流感流行对于合并呼吸道等基础疾病的老年患者影响可能更大。

影响急诊抢救室停留时间的因素常常用急诊入口、急诊处置和急诊出口模型来评估分析^[16]。本组患者中，通过回归分析也发现影响患者急诊室停留时间长的主要因素为急诊出口受阻，即需要住院的急诊患者需要等待专科空床位。这种现象在全世界范围内均普遍存在^[17-18]。其他影响因素包括患者的病情危重急迫程度和年龄等，与既往其他研究报道类似^{[2, 19]}。本研究发现不同主诊科室和分流去向的患者在急诊抢救室停留的时间不同，主要为急诊创伤患者急诊室停留时间较短，而内科患者等急诊室的停留时间相对较长，主要原因与该家医院急诊创伤由急诊科主导，在创伤的救治规范性和流程上在国内外十分先进。而急诊内科、神内科等患者由于床位不足或病情复杂涉及多个科室较难及时收住院。需要收住ICU和手术的患者因为病情急迫一般都能及时收住院。自动出院的患者的急诊抢救室停留时间相对较长，可能原因与患者不能及时收住院、患者因为其他原因放弃治疗相关，还有待进一步的研究探讨。

本研究为单中心研究，而不是多中心研究，不能代表其他地区、其他三甲大型综合医院的急诊抢救室危重患者停留时间中位数的情况。其次，本单位的流感就诊情况并不能代表本地区以及其他地区的流感流行情况。再次，由于数据库的制约，不能将所有影响急诊抢救室危重患者停留时间中位数的因素均纳入研究，比如患者的基础疾病有无及类型、急诊抢救室室危重患者的血生化检查时间、放射检查时间以及次数等。第四，由于研究周期跨度为一年，流感患者例数较少，以及是回顾性研究属性，研究很难进一步探讨流感患者在急诊室内资源占用情况，后续可以采取前瞻性研究进一步分析其他指标。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突