2 徐州医科大学研究生院 & 急救与救援医学系,徐州 221002;
3 江苏省卫生应急研究所,徐州 221002;
4 南京医科大学附属江宁医院急诊科,南京 211100
2 Graduate School of Xuzhou Medical University & Department of Emergency and Rescue Medicine, Xuzhou Medical University, Xuzhou 220002, China;
3 Jiangsu Provincail Institute of Health Emergency, Xuzhou 220002, China;
4 Emergency Department of the Affiliated Jiangning Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, 211100, China
创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)是指个体经历创伤事件后,延迟出现并持久存在的一种精神心理障碍,其发病率从36%~52%不等,具有难治愈、高自杀风险的特征,给家庭及社会造成了严重的负担[1]。既往研究显示,急诊创伤患者PTSD发病率较高,且创伤后急性疼痛是PTSD发病的危险因素[2-3]。然而,目前国内外有关镇痛对PTSD发病影响的研究甚少。本研究采用前瞻性观察性队列性研究的方法,探讨强化镇痛对急诊创伤患者PTSD发病的影响,旨为PTSD的防治提供临床依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研为前瞻性观察性队列研究,招募2018年1月至2019年11月因急性创伤就诊于徐州医科大学附属医院急救中心且住院≥1个月的患者为研究分析对象;根据入组患者伤后镇痛效果(伤后30 d内平均疼痛评分),将其分为强化镇痛组(<4分)和非强化镇痛组(≥4分)。研究方案通过了徐州医科大学附属医院医学伦理委员会审查批准(审批号:XXYFY2019-KL128-01)。
1.2 纳入、排除标准及入组流程纳入标准 ①年龄≥18周岁;②急性创伤后3 h内首诊于本院急救中心的患者;③就诊时疼痛评分≥7分且生命体征尚平稳的患者;④住院≥30 d,且伤后30 d时完成PTSD相关诊断量表者。
排除和剔除标准:①严重脑器质性损伤或严重眼外伤者;②入院时未能完成疼痛评估或疼痛评分<7分者;③既往重度精神创伤史、精神疾病或精神发育迟滞者;④毒品或药物成瘾者;⑤住院<30 d的患者;⑥拒绝参与或中途退出本研究者。
入组流程:2018年1月至2019年11月期间就诊于本院急救中心且具有住院指征的急性创伤病例3 051例,经初筛并同意加入本研究者2 332例,其中住院≥30 d者113例,最终资料数据完整者共84例进入研究分析。
1.3 PTSD诊断依据2013年5月美国精神病学会出版的《精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM- 5)标准及Shruti Chaturvedi等学者的研究,以PTSD诊断量表(PCL-5)总得分≥38分作为诊断PTSD的界值[4]。PCL-5量表共由20个问题,每题5个选项,每题得分为0~4分,总得分区间为0~80分;由侵入性症状得分、回避性症状得分、认知情绪改变得分和觉醒反应改变得分相加所得。
1.4 观察指标 1.4.1 基本情况入组后收集患者年龄、性别、文化程度、吸烟史、酗酒史、高血压史、糖尿病史、冠心病史、既往手术史等流行病学资料。
1.4.2 创伤相关指标创伤严重程度评分(ISS)、伤后急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)、伤后1~30 d疼痛评分(VAS)、创伤类型及伤后手术情况等创伤相关参数。
1.4.3 镇痛方案及镇痛药物剂量换算记录伤后30 d内镇痛开始时间、镇痛药种类、用法及用量与镇痛泵使用情况等指标;依据阿片类药物镇痛强度相对效价比(布托啡诺2 mg=芬太尼0.1 mg=吗啡10 mg=曲马多100 mg=哌替啶100 mg=地佐辛10 mg)[5],将非地佐辛的阿片类镇痛药换算为地佐辛剂量,然后进行组间比较。
1.4.4 伤后30 d内平均疼痛评分以住院时间(1 d-30 d)为横坐标、相对应每天的疼痛评分(0~10分)为纵坐标,在以上坐标系中将患者伤后30 d内疼痛评分描绘成一条曲线并计算曲线下面积,曲线下面积与总面积的比值即为30 d平均疼痛评分,当<40%时,判定为平均疼痛评分<4分;≥40%,则判定为平均疼痛评分≥4分[6]。
1.4.5 PCL-5得分和HADS得分在伤后第30天,通过PCL-5量表和医院焦虑抑郁量表(HADS)计算PCL-5得分和HADS得分。PCL-5分值越高,PTSD症状越严重[4];HADS分值越高,焦虑、抑郁症状越显著[7]。
1.5 统计学方法使用SPSS 21.0软件进行统计学分析。对符合正态分布的计量资料以均数±标准差(Mean ± SD)表示,组间比较使用独立样本t检验;非正态分布计量资料以中位数及四分位数间距[M (Q1, Q3)]表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料以频数、百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验、校正χ2检验。所有检验均为双侧检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 纳入患者基线资料的比较本研究最终共纳入84例急性创伤患者,男性49例,女性35例;年龄(48.10±14.09)岁;其中,强化镇痛组39例,非强化镇痛组45例;两组患者基线资料的差异无统计学意义(均P > 0.05),见表 1。
指标 | 强化镇痛组 (n=39) |
非强化镇痛组 (n=45) |
t /χ2 /Z值 | P值 |
年龄(岁,Mean±SD) | 49.62±14.65 | 46.78±13.61 | 0.920 | 0.360 |
女性(n,%) | 13(33.33) | 22(48.89) | 2.080 | 0.149 |
文化程度(年) | 9(6, 9) | 9(6, 12) | 1.186 | 0.236 |
吸烟史(n,%) | 8(20.51) | 8(17.78) | 0.101 | 0.750 |
酗酒史(n,%) | 3(7.69) | 3(6.67) | 0.000 | 1.000 |
高血压史(n,%) | 2(5.13) | 10(22.22) | 3.687 | 0.055 |
糖尿病史(n,%) | 1(2.56) | 3(6.67) | 0.135 | 0.714 |
冠心病史(n,%) | 2(5.13) | 1(2.22) | 0.016 | 0.899 |
既往手术史(n,%) | 3(7.69) | 10(22.22) | 2.353 | 0.125 |
车祸伤(n,%) | 23(58.97) | 28(62.22) | 0.024 | 0.877 |
ISS评分(分) | 13(9, 17) | 12(8, 13.5) | 1.948 | 0.051 |
APACHE Ⅱ(Mean±SD) | 8.77±2.23 | 7.84±2.37 | 1.831 | 0.071 |
伤后手术(n,%) | 37(94.87) | 37(82.22) | 2.096 | 0.148 |
镇静药(n,%) | 16(41.03) | 12(26.67) | 1.938 | 0.164 |
84例患者伤后30 d内使用的镇痛药物使用情况见表 2。强化镇痛组(换算后)地佐辛总用量显著高于非强化镇痛组,差异有统计学意义(P < 0.05 0.05);镇痛开始时间、镇痛泵使用等情况,组间比较差异无统计学意义(P > 0.05),见表 3。
药物 | 人数 | 百分比(%) | 单次给药剂量及途径 |
地佐辛 | 77 | 91.67 | 5 mg,静注 |
镇痛泵(舒芬太尼) | 72 | 85.71 | 2 μg/kg,泵入(维持48 h) |
布托啡诺 | 16 | 19.05 | 1 mg,静注 |
芬太尼 | 7 | 8.33 | 30 μg,静注 |
吗啡 | 4 | 4.76 | 5 mg,静注 |
曲马多 | 2 | 2.38 | 50 mg,肌注 |
哌替啶 | 1 | 1.19 | 50 mg,肌注 |
其他 | 3 | 3.57 | — |
注:根据患者的病情、疼痛程度、基础疾病、过敏史等情况选择镇痛药物种类及用量 |
指标 | 强化镇痛组 (n= 39) |
非强化镇痛组 (n= 45) |
χ2/ Z值 | P值 |
镇痛开始时间(h) | 9(5.5, 12.5) | 9(4, 192) | 0.606 | 0.544 |
换算后地佐辛总用量a(mg) | 120(60, 170) | 40(10, 70) | 5.549 | 0.000 |
镇痛泵,(n,%) | 37(94.87) | 35(77.78) | 3.687 | 0.055 |
注:a按阿片类药物镇痛强度相对效价比将其他阿片类镇痛药统一换算为地佐辛剂量进行比较 |
本研究入组患者PTSD发生率为27.4%(23/ 84);强化镇痛组者PTSD发生率(15.4%)显著低于非强化镇痛组(37.8%),差异有统计学意义(χ2= 5.269,P= 0.022)。强化镇痛组患者PCL-5总得分,侵入性症状得分、回避性症状得分及认知情绪改变得分均显著低于非强化镇痛组,差异有统计学意义(P < 0.05 0.05),见表 4。
指标 | 强化镇痛组 (n=39) |
非强化镇痛组 (n=45) |
Z值 | P值 |
PCL-5总得分(分) | 20(5, 35) | 24(17, 47.5) | 2.225 | 0.026 |
侵入性症状得分(分) | 4(1, 11) | 9(4.5, 14) | 2.215 | 0.027 |
回避性症状得分(分) | 2(0, 4) | 4(1, 6) | 2.268 | 0.023 |
认知情绪改变得分(分) | 4(2, 11) | 9(3.5, 15) | 2.005 | 0.045 |
觉醒反应改变得分(分) | 5(2, 10) | 7(2.5, 14.5) | 1.871 | 0.061 |
强化镇痛组患者HADS焦虑、HADS抑郁评分分别均显著低于非强化镇痛组,差异有统计学意义(均P < 0.05 0.05),见表 5。
指标 | 强化镇痛组(n=39) | 非强化镇痛组(n=45) | t/Z值 | P值 |
HADS焦虑评分 | 7.54±5.13 | 11.44±5.65 | 3.159 | 0.002 |
HADS抑郁评分 | 7.29±5.36 | 10.02±6.07 | 1.830 | 0.040 |
创伤是急诊外科最常见的疾病之一, 是导致青壮年致死、致残的重要原因[8]。急性疼痛是创伤患者的主要临床表现之一。在急诊创伤患者中重度疼痛患者所占比重很高,但临床上存在镇痛不足的现象[9]。在本研究的84例重度疼痛创伤患者中,有23例发生了PTSD(27.4%),表明在急诊创伤患者中PTSD仍呈高发状态,应当引起临床医生的足够重视。
本研究采用前瞻性观察性队列研究的方法探讨急性创伤后强化镇痛对PTSD发病的影响。结果显示:与非强化镇痛组相比,强化镇痛组PTSD发生率较低,PCL-5得分也较低。提示:地佐辛、布托啡诺、芬太尼、吗啡等阿片类镇痛药的使用可能会减轻PTSD症状、降低PTSD发生率。这与既往研究发现,吗啡可有效减少PTSD症状及PTSD发生率的结果相一致[10]。地佐辛、布托啡诺、芬太尼、吗啡等阿片类镇痛药可激动κ受体、μ受体或δ受体,产生强大的镇痛作用。κ受体、μ受体、δ受体等阿片受体也分布于影响精神活动和情绪相关的脑区(如前额叶皮质、海马、纹状体等),因此我们推测:创伤后阿片类镇痛药的有效使用,可能在激动疼痛中枢中κ受体、μ受体、δ受体的同时,也影响到了精神中枢上κ受体、μ受体、δ受体的活性,从而减少了负性情绪的发生,进而减轻了PTSD症状,降低了PTSD发生率。应当强调的是,阿片类镇痛药物的使用可引起一些不良反应,如:恶心呕吐、呼吸抑制、药物成瘾等;针对不同患者选择合适的药物进行有效镇痛可在一定程度上减少并发症的产生,且有利于创伤的恢复。因此,建议创伤后镇痛药物及镇痛方案的选择应遵循个体化和精准的原则。
创伤后疼痛及其应激反应,可造成患者机体、精神的持久损害;而且,疼痛本身也是抑郁、焦虑发生的危险因素;PTSD易与焦虑、抑郁共患。但目前有关早期镇痛对创伤后抑郁、焦虑症状影响的研究较少。本研究通过HADS量表评估创伤后焦虑、抑郁症状,结果显示强化镇痛组患者HADS焦虑、抑郁评分显著低于非强化镇痛组患者。这提示,针对急诊创伤患者,早期给予阿片类镇痛药强化镇痛在减少PTSD的发生的同时,也可明显减轻患者焦虑、抑郁症状。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
[1] | Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-traumatic stress disorder[J]. N Engl J Med, 2017, 376(25): 2459-2469. DOI:10.1056/NEJMra1612499 |
[2] | 刘红升, 赵晓东. 注意严重创伤中易被忽略的事项以提高救治成效[J]. 中华急诊医学杂志, 2018, 27(7): 714-717. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2018.07.002 |
[3] | 杨永圣, 张梦, 姚爱明, 等. 创伤疼痛对伤后早期创伤后应激障碍发病的影响[J]. 中华急诊医学杂志, 2020, 29(5): 665-669. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.05.011 |
[4] | Chaturvedi S, Oluwole O, Cataland S, et al. Post-traumatic stress disorder and depression in survivors of thrombotic thrombocytopenic Purpura[J]. Thromb Res, 2017, 151: 51-56. DOI:10.1016/j.thromres.2017.01.003 |
[5] | 中华医学会麻醉学分会. 成人手术后疼痛处理专家共识[J]. 临床麻醉学杂志, 2017, 33(9): 911-917. |
[6] | Dworkin RH, Turk DC, Peirce-Sandner S, et al. Research design considerations for confirmatory chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations[J]. Pain, 2010, 149(2): 177-193. DOI:10.1016/j.pain.2010.02.018 |
[7] | Milton A, Brück E, Schandl A, et al. Early psychological screening of intensive care unit survivors: a prospective cohort study[J]. Crit Care, 2017, 21(1): 273. DOI:10.1186/s13054-017-1813-z |
[8] | 钱安瑜, 张茂. 积极参与创伤中心建设, 加速急诊学科发展[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(5): 550-552. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.05.002 |
[9] | Häske D, Böttiger BW, Bouillon B, et al. Analgesie Bei Traumapatienten in der Notfallmedizin[J]. Anaesthesist, 2020, 69(2): 137-148. DOI:10.1007/s00101-020-00735-4 |