2021, Vol. 30
心搏骤停每年发生大约375 000至700 000例心搏骤停（cardiac arrest，CA）[1]。心肺复苏及复苏后的高级生命支持技术不断发展，但心搏骤停及恢复自主循环（return of spontaneous circulation，ROSC）后的患者，仍具有较高的病死率。心搏骤停后的休克和相关的脑损伤是心搏骤停后患者死亡的主要原因。心搏骤停复苏后的缺血-再灌注损伤可导致多脏器功能不全[2]。心搏骤停后的急性肝损伤（acute liver injury，ALI）以转氨酶的急剧升高为主要表现，是威胁重症患者生命的严重并发症[3]，目前，关于心搏骤停后的ALI对患者预后影响的研究较少。本研究以2015年1月至2018年1月间本科心肺复苏术后患者为研究对象，探讨心搏骤停复苏后患者ALI发生的危险因素及对预后的影响，为心肺复苏后患者ALI的防治提供理论依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究以2015年1月至2018年1月期间，入本科的经心肺复苏后恢复自主循环的心搏骤停患者为研究对象。排除标准：①年龄小于18岁的患者；②既往存在病毒性、酒精性、免疫性等肝病，或存在不明原因肝硬化的患者；③入院时间小于24 h及病例资料不全的患者。
1.2 研究方法本研究为回顾性观察性研究，回顾性分析2015年1月至2018年1月间本科心肺复苏术后患者的临床资料，回访出院时间大于1年的患者或其家属，了解患者的生存率和神经功能恢复情况。按照是否发生ALI，将入选患者分为ALI组和非ALI组。ALI的标准诊断[4]：①急性肝损伤继发于心搏骤停；②丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）和或天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）升高大于正常值的2倍；③排除导致肝功能损伤的其他可能因素，如肝炎病毒、酒精及导致肝功能损伤的药物等。
比较两组患者入科时的基本情况，年龄、性别、恢复自主循环的时间，心肺复苏过程中肾上腺素累计用量、序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分、动脉血pH及乳酸。同时比较两组患者是否发生心搏骤停后休克及心功能不全。心搏骤停后休克：在充分液体复苏6 h后，患者仍需要使用血管活性药物维持平均动脉压在65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPA)以上[5]。心搏骤停后心功能不全：在心搏骤停的后72 h内，需要使用正性肌力药物，如多巴酚丁胺等维持心输出量[6]。同时比较两组患者的1年累计生存率。分析ALI组患者的28 d病死率和神经功能恢复情况，用脑功能分类[7]（cerebral performance categories，CPC）来评估患者的神经功能恢复情况，CPC得分为1~2分为神经功能恢复良好，3~5分为神经功能恢复较差。最后分析心搏骤停后患者发生ALI的危险因素。
1.3 统计学方法使用SPSS17.0进行统计分析。计量资料以均数±标准差（Mean ± SD）、中位数和25%~75%四分位数表示，计量资料的比较使用成组t检验。计数资料用率表示，率的比较使用χ2检验，Fisher精确检验或Mann-Whitney U检验进行适当的假设检验。使用单因素生存曲线（Kaplan-Meier法）分析ALI对患者1年生存率的影响。ALI作为因变量，临床变量作为协变量，使用多元逻辑回归分析ALI发生的危险因素。以P < 0.050.05为具有统计学意义。
2 结果 2.1 两组患者基本情况共有212例患者入组，其中非ALI组158人，ALI组54人，入组患者以中老年男性居多。和非ALI组相比，ALI组患者恢复自主循环的时间较长（P=0.015），心肺复苏过程中肾上腺素累计用量更高（P=0.027）。非ALI组和ALI组患者在入科时的SOFA评分为9(6~16)和14(8~21)，ALI组患者的病情较重（P=0.008）。两组患者在心肺复苏后均存在不同程度的代谢性酸中毒和乳酸堆积，ALI组患者的酸中毒和乳酸堆积更严重，差异有统计学意义（P值分别为0.011和0.009）。ALI组和非ALI组心搏骤停后休克和心功能衰竭的发生率分别为74% vs. 55%和89% vs. 70%，ALI组明显高于非ALI组（P值分别为0.012和0.028）。见表 1。
| 指标 | 总体（n=212） | 非ALI（n=158） | ALI（n=54） | P值 |
| 年龄（岁，M，IQR） | 68±22 | 65±24 | 72±15 | 0.152 |
| 男性（n, %） | 134（63） | 98（62） | 36（67） | 0.276 |
| ROSC时间（min, M，IQR） | 14（9~21） | 12（8~18） | 19（10~27） | 0.015 |
| 心肺复苏过程中肾上腺素累计用量（mg, M，IQR） | 3（1~6） | 2（1~5） | 5（2~7） | 0.027 |
| SOFA评分（M，IQR） | 11(6~18) | 9(6-16) | 14(8~21) | 0.008 |
| 动脉血pH（M，IQR） | 7.15(7.03~7.28) | 7.17(7.05~7.29) | 7.09(6.98~7.2) | 0.011 |
| 乳酸（mmol/L, M，IQR） | 8.1(5.1~11.7) | 7.2(4.8~10.3) | 10.5(6.3~15.8) | 0.009 |
| CA后休克（n，%） | 127（60） | 87（55） | 40（74） | 0.012 |
| 心衰（n，%） | 158（75） | 110（70） | 48（89） | 0.028 |
| 注：ALI：急性肝损伤；IQR：四分位数间距；ROSC：恢复自主循环；SOFA：序贯器官衰竭评分；CA：心搏骤停 | ||||
使用单因素生存曲线比较两组患者1年生存率，结果表明：两组患者在入科初期具有较高的病死率，随着住院时间的延长，病死率逐渐下降。非ALI组患者的1年累计生存率明显高于ALI组，Log Rank (Mantel-Cox) χ2=4.102，差异有统计学意义（P=0.043），见图 1。
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| 图 1 两组患者1年生存率 Fig 1 The 1-year cumulative survival of the two groups |
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ALI组患者具有较高的病死率，且不良神经功能预后的发生率也较高，ALI持续时间越长，不良预后的发生率越高，当ALI持续时间大于72 h，ALI患者28 d死亡和或出现不良神经功能预后的比例可达85%。见图 2。
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| 图 2 ALI患者28 d病死率和或不良神经功能预后情况 Fig 2 The 28-day mortality and/or adverse neurological outcomes in ALI patients |
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性别、年龄及心搏骤停原因是否为心源性，均不是心搏骤停后患者发生ALI的危险因素（P值均大于0.05）。心搏骤停后恢复自主循环的时间及心肺复苏后患者是否发生心力衰竭和ALI的发生相关，OR值分别为3.762（2.347~5.098）和4.272（2.943~5.932），P＜0.05，见表 2。
| 指标 | OR（95% CI） | P值 |
| 年龄（岁） | 0.892（0.784~1.021） | 0.732 |
| 性别 | 0.913（0.683~1.248） | 0.099 |
| 恢复自主循环时间（min） | 3.762（2.347~5.098） | 0.031 |
| 心源性心搏骤停 | 1.283（0.783~1.882） | 0.392 |
| 并发心力衰竭 | 4.272（2.943~5.932） | ＜0.001 |
随着心肺复苏技术的普及和改进，院内外心搏呼吸骤停患者恢复自主心率的比例越来越高，但恢复自主心率的患者仍具有较高的病死率[8]。复苏后综合征（post resuscitation syndrome, PRS）是恢复自主心率患者的主要死亡原因，表现为缺血-再灌注后的多脏器功能不全，如心功能不全、呼吸衰竭、急性肾损伤、应激性溃疡等[9]。目前关于心肺复苏后患者合并ALI的研究较少。
心肺复苏后患者ALI的发生率为11.4%~13.5%[10]。本研究共入选212名心肺复苏后患者，其中54例患者发生ALI，ALI的发生率为25.5%。本研究的ALI发生率明显高于既往研究的ALI发生率，这可能与所采用的ALI的诊断标准不一样有关，Champigneulle等的研究仅以ALT升高作为ALI的诊断标准，本研究以ALT和或AST的升高作为诊断标准，此诊断标准被更多的学者所接受和使用[10-11]。
心肺复苏成功后患者仍具有较高的病死率，导致心肺复苏后患者死亡的因素较多，既往研究表明，恢复自主循环的时间、复苏后的意识及循环情况、复苏后出现持续的高热、多尿均与复苏后患者的死亡相关[12]。本研究中，ALI的发生与患者的累计生存率密切相关，非ALI组患者的1年累计生存率明显高于ALI组（Log Rank χ2=4.102，P=0.043），同时，ALI的发生与患者的不良神经功能预后相关，ALI持续时间越长，不良预后的发生率越高，当ALI持续时间大于72 h，ALI患者28 d死亡和或出现不良神经功能预后的比例可达85%。
ALI严重影响心肺复苏患者的预后，研究ALI发生的危险因素具有重要意义。临床中，病毒性肝炎、酒精、药物和免疫等因素是常见的导致肝功能不全的病因。本研究结果表明，ALI的发生和恢复自主循环时间、心源性心搏骤停及并发复苏后心力衰竭相关，与年龄和性别等因素无关。其中，并发复苏后心力衰竭与ALI的发生关系最为密切，OR值为4.272（2.943~5.932）。研究表明，ALI的发生与肝脏的缺血及再灌注损伤密切相关[13]，心源性心搏骤停、恢复自主循环的时间越长及心肺复苏后合并心功能不全，均会导致心输出量下降，肝脏供血减少，出现肝脏缺血缺氧，导致肝细胞坏死，有研究表明，肝细胞的坏死和心输出量的减少成正相关[14]。同时，心力衰竭时常出现肝脏淤血，导致肝脏中央静脉压升高，从而出现肝功能不全。缩短恢复自主循环时间，预防和治疗复苏后心力衰竭可减少心搏骤停后ALI的发生。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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