抗NMDA受体脑炎是一种自身免疫性边缘叶脑炎，可累及海马、杏仁核及岛叶等边缘结构^[1]，典型的临床表现为精神异常、癫痫、意识障碍、运动障碍及中枢性通气不足、自主神经功能紊乱等^[2]。最初抗NMDA受体脑炎是2005年Vitaliani等^[3]在4名年轻女性患者中发现，她们均患有良性畸胎瘤且伴随着明显的精神症状，且她们体内存在一种表达于海马神经元细胞膜的不明抗原。2007年Dalmau等^[4]在此类患者中发现了抗海马和前额叶神经细胞膜的抗NMDA受体抗体，首次命名了抗NMDA受体脑炎。该病以急性或亚急性起病，部分病例可因精神行为异常为首发症状或唯一表现就诊于精神科，被误诊为精神障碍，从而延误正确的诊断。Ronald等^[5]报道自身免疫性脑炎病例登记数据显示，只有23%的患者最初是由神经科医生接诊，而77%的患者至精神科、急诊科或重症医学科就诊。延迟治疗通常会导致病程延长，并伴有严重的残疾或死亡^[6]。由于抗NMDA受体脑炎临床表现无特异性，多被误诊为病毒性脑炎、精神性疾患等，行血、脑脊液抗NMDA抗体检查是确诊的关键^[7]。该病常常在急诊科首诊，尽管近几年国内外对该病报道增多，但急诊科医师对该病认识尚不足，为减少临床工作中对此类患者的误诊，本研究回顾郑州大学第一附属医院收治的抗NMDA受体脑炎患者的临床资料，分析总结其临床特点和诊治方案。

于2012年1月至2018年12月在郑州大学第一附属医院急诊科、精神科、神经内科、重症监护病房住院治疗，通过临床表现及实验室检查确诊的抗NMDA受体脑炎患者，筛选出其中误诊为精神障碍的患者。本研究经医院伦理委员会审核通过，伦理编号2019-KY-190，所有研究对象均签署知情同意书。

目前国内外对抗NMDA受体脑炎尚无统一诊断标准，本研究的纳入标准：①临床表现以急性起病的精神行为异常或认知功能障碍、意识水平下降、癫痫发作为、不自主运动突出表现；②检查脑脊液抗NMDA受体抗体阳性伴或不伴血清抗NMDA受体抗体阳性；③以精神行为异常为首发症状，首诊至精神科误诊为精神障碍。排除标准：排除其他病毒性自身免疫相关性、代谢性、中毒性和其他类型的副肿瘤性边缘叶脑炎。对筛选出病例的精神症状特征，病程特点，影像学及实验室检查结果，治疗反应进行分析。

共收集121例确诊为抗NMDA受体脑炎，筛选出误诊为精神障碍的43例。43例患者中，男14例，女29例，男女比例1：2.07。发病年龄13~63岁，中位年龄29岁。在外院误诊为精神障碍，后因治疗无效转入本院者28例（65.1%），发病到确诊时间中位病程27 d；直接就诊于本院者15例（34.9%），发病到确诊时间中位病程8 d。

① 前驱症状：多表现为发热、头晕头痛、恶心乏力、腹泻等，本组患者中16例存在前驱症状。②精神症状：幻觉、妄想和胡言乱语等感知障碍22例；沉默寡言、情绪低落等抑郁症状者9例；性格改变、哭笑无常、突发叫喊8例；易激惹、精神亢奋、攻击等行为异常4例；注意力不集中、记忆力减退和定向力差等智力障碍者11例。各种不同症状可能在同一患者身上同时或相继出现。③其他症状：癫痫发作32例（74.4%）、意识水平下降13例（30.2%）、不自主运动21例（48.8%）、记忆力下降15例（34.9%）、言语功能障碍8例（18.6%）、其他神经系统症状（中枢性低通气、自主神经功能障碍）8例（18.6%）。④合并畸胎瘤情况：本组患者伴有畸胎瘤者12例，（占女性患者41.3%），均行手术切除。

本组患者均行脑脊液抗NMDA受体抗体检测，阳性率100%。脑脊液常规生化检查，脑压正常者32例（74.4%），（正常脑压范围80~180 mmH₂O），异常者11例（22.6%）。CSF白细胞正常者15例（34.9%）（白细胞正常值0~8×10⁶），白细胞数轻度增高者28例（65.1%），均为淋巴细胞增高为主。CSF蛋白正常者34例（79.1%）（蛋白正常范围15~45 mg/dL），升高者9例（20.9%）。糖和氯化物均正常。寡克隆阳性3例（7.0%）。

本组43例患者，29例住院期间行EEG检查，14例未行EEG检查。行EEG检查的29例患者中，20例正常（69.0%），9例患者EEG表现为异常（31.0%）。3例表现为中度弥散性异常；2例表现为广泛慢波；1例表现为轻度异常脑电图；1例表现为中重度异常脑电图；1例表现为左侧导联可见多量中-高波幅慢波；1例表现为弥漫性癫痫脑电。

本组43抗NMDA受体脑炎患者均行头颅MRI检查，其中28例结果无异常，15例有不同部位异常信号，可累及背侧丘脑、额叶、海马、顶叶、岛叶、基底节区、脑干、小脑半球等部位。其中30例行脑MRI增强扫描，异常7例，可见不同程度的硬脑膜、软脑膜局限性线样或点样强化或双侧大脑半球软脑膜强化。

本研究中所有患者确诊后均给予糖皮质激素，26例患者给予激素联合丙种球蛋白, 1例患者使用激素、丙种球蛋白联合血浆置换等一线免疫治疗，4例患者加用环磷酰胺二线免疫抑制剂治疗，部分患者加用控制癫痫发作及精神症状药物对症支持治疗，剂量及疗程视临床情况调整。其中7例患者因病情进展迅速，出现昏迷、癫痫持续状态等转入综合ICU治疗，经免疫治疗，病情稳定好转出院。

对所有患者进行电话随访，随访中位时间为11.43个月，症状完全缓解或只留下轻微肢体障碍者38例，遗留精神异常和癫痫发作再次入院者5例，其中3例患者单次复发，1例患者2次复发，1例患者3次复发，复发率为11.6%（5/43）。复发再次入院的5例患者中，4例为外院治疗无效转入本院者，确诊及开始正规免疫治疗时间大于1个月，1例患者直接就诊本院精神科，病情进展迅速转入ICU治疗。

抗NMDA受体脑炎是一种严重且可治疗的免疫介导的疾病，研究表明其病因可能与肿瘤、病毒性脑炎、脱髓鞘性疾病、性别和内分泌等因素有关^[8]。既往认为该病常常主要发生在伴有畸胎瘤的年轻女性患者，但随着对该病的逐渐认识，发现成年男性、儿童及无肿瘤者均可发病^[9]。本病起病前可伴有前驱症状，主要表现为发热、头痛头晕、恶心乏力、腹泻等，国内学者研究报道约31.8%的患者出现前驱症状^[10]，本研究前驱症状发生率37.2%（16/43），与上述结论相符。

抗NMDA受体脑炎呈急性或亚急性起病，其表现出精神病和神经精神症状的快速进展，许多患者最初至急诊科或精神科就诊，文献[11-13]报道约60%~70%的患者首次就诊于急诊科或精神科，本研究约39.7%（48/121）的患者因首发精神症状就诊于精神科，约5.8%（7/121）的患者因起病迅速收住急诊科治疗，低于国外报道，考虑与我国精神科普及率低有关，特别是基层医疗条件不足。本病所致精神症状并非与原发性精神病症状完全一样，目前对该病精神症状最大样本量研究是国外学者Warren等^[14]对633例患者进行分析，研究指出抗NMDA受体脑炎的表现多种多样，通常存在精神病学特征，这些特征对于原发性精神疾病是不典型的，例如严重的躁动，言语异常和紧张症，有助于早期识别。其与功能性精神障碍区别^[15-16]如下：（1）抗NMDA受体脑炎以器质性精神障碍为主，起病急骤，进行性加重。分裂样精神障碍起病隐匿，疾病进展相对迟缓，起病常与心理社会因素有关。（2）抗NMDA受体脑炎具有癫痫发作、意识障碍、卧床少动、走路不稳等症状，功能性精神疾病不具有上述特征。（3）抗NMDA受体脑炎大多出现神经症状或自主神经紊乱，最常见的相关运动障碍的口面运动障碍可能被误解为抗精神病药物的锥体外系不良反应，应引起注意。（4）随着疾病的发展抗NMDA受体脑炎会出现脑电图、头颅磁共振，脑脊液抗NMDA受体抗体等阳性检查结果出现，功能性精神疾病无阳性检查结果。（5）抗NMDA受体脑炎出现精神性症状：幻觉、错觉、感知障碍、妄想等均不稳定、易变换。分裂样精神障碍精神病症状相对稳定。

随着病情进展，出现癫痫发作，意识下降、运动障碍，自主神经不稳定或通气不足等症状，在发病1月内不同年龄的抗NMDA受体脑炎患者可出现不同的临床表现，小于12岁患者以癫痫发作或运动障碍为主；12~17岁青少年患者，则以发生运动障碍为主，其次是癫痫发作；成年人以记忆障碍或中枢性换气不足最为常见。但无论任何年龄，88%患者在起病1个月内会出现上述症状中的至少4种症状，若发病几周后只表现出精神症状、孤立的异常运动或癫痫发作，则抗NMDA受体脑炎的可能性小^{[1, 8, 17]}。

抗NMDA受体抗体检测尤为重要，脑脊液抗NMDA受体抗体阳性伴或不伴血浆抗NMDA受体抗体阳性可作为确诊依据。但刘媛媛^[18]等研究报道抗NMDA受体抗体阳性不等同于抗NMDA受体脑炎，部分病毒性脑炎、精神分裂症、格林巴利综合征也可出现脑脊液抗NMDA受体抗体阳性，应注意鉴别。脑脊液常规生化、脑电图、头颅影像学检查无明显特异性，不能确诊，可作为重要的诊疗依据，协助临床早期诊断和预后判断^[19-21]。目前抗NMDA受体脑炎尚无统一治疗标准，通常以免疫治疗为主。免疫治疗又分为：一线免疫治疗，包括糖皮质激素、丙种球蛋白及血浆置换；二线免疫治疗主要为利妥昔单抗和环磷酰胺等免疫抑制剂的应用。合并肿瘤患者，尽早切除肿瘤是治疗该病的关键，在无肿瘤或延迟诊断的患者中多数需同时采取两种方案联合治疗^[22]。合并精神症状、癫痫发的等患者，应给予相应的对症处理。既往研究认为早期治疗更有效，而治疗中断或减量，病情有可能加重或者反复发作，其缓解期从数月至数年不等，期间常无临床症状^[23]，首次发作时未接受免疫治疗的患者更易复发^[24]。本研究5例患者复发再次入院，其中4例确诊前病程大于1个月，治疗延迟导致预后不良，与上述结论相符。

2011年至2017年之间随抗NMDA受体脑炎诊断病例数的增加，误诊病例也持续增高，再次强调了在涉及多学科的复杂疾病中进行正确诊断所遇到的困难和障碍^[25]。Maneta等^[26]研究表明NMDA-R抗体参与了精神分裂症患者的诊断，并认为抗NMDA受体脑炎和精神分裂症频谱疾病之间在症状和潜在神经生物学方面具有相似性。通过文献报道及本研究发现，抗NMDA受体脑炎的精神症状并非没有特异性，在临床工作中，特别是急诊科医师应提高警惕，当遇到突然出现的精神行为异常、癫痫发作、意识障碍及认知功能下降等特点的患者，尤其是年轻患者应尽早考虑该病可能，行常规检查同时送检血及脑脊液标本检查抗NMDA受体抗体有助于早期明确诊断。本病常误诊为功能性精神障碍，应注意两者发病特点的区别，及时修正诊断思路。早期认识并确诊对于治疗、减少并发症及改善预后十分有益。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突