中华急诊医学杂志  2021, Vol. 30 Issue (2): 188-190   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.02.009
动脉-末梢血血糖差对脓毒性休克患者短期预后的预测性研究
戴竹泉1 , 潘慧斌1 , 温晓红1 , 唐成武2 , 傅恺1 , 朱华艳3 , 嵇朝晖1     
1 湖州市第一人民医院急诊重症监护病房, 313000;
2 湖州市第一人民医院肝胆外科, 313000;
3 湖州市第一人民医院肾脏内科, 313000

脓毒性休克是危及生命的循环衰竭,伴有组织灌注不足。诊断的核心要素为:确诊或疑似的感染伴有低血压和组织低灌注的迹象[1]。脓毒性休克患者为了维护重要器官血供,机体代偿性的出现血流重分布,使微循环血流量减少[2]。脓毒症休克中微循环异常普遍存在,且死亡患者中这种异常更为严重。且微循环障碍在全身血流动力学指标纠正后,微循环的变化仍然持续存在[3]。因此,能够早期识别和治疗脓毒性休克的微循环障碍可以改善患者的预后。本研究的通过动脉-末梢血糖差值,协同现有的复苏标志,探讨其在脓毒性休克中的意义。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2016年3月至2018年12月浙江省湖州市第一人民医院入住EICU的脓毒性休克患者为研究对象。

1.1.1 纳入标准

符合脓毒性休克的诊断标准[5-6];年龄18~80周岁者。

1.1.2 排除标准

孕妇;合并恶性肿瘤、慢性病终末期、长期卧床等临终关怀者;雷诺综合征患者;高度水肿患者;糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷患者;严重心功能不全或不能耐受扩容患者;急性脑血管意外;心肺复苏术后患者。

1.1.3 伦理学

本研究符合医学伦理学标准,并经医院医学伦理会批准(审批号:2016010),所有治疗和检测方法均取得患者或家属的知情同意。

1.2 分组

按患者入院后28 d为时间节点,患者存活纳入存活组,患者死亡纳入死亡组,最终总纳入患者数30例,其中存活组患者14例(其中男性6例,女性8例),死亡组患者16例(其中男性6例,女性10例),回顾性基线资料对比发现死亡组患者年龄明显大于对照组患者,糖尿病患病率明显高于对照组患者,差异有统计学意义(t/χ2=3.982, 4.963;P<0.05);而两组患者在性别构成、高血压患病率等方面差异无统计学意义,见表 1

表 1 两组患者基线资料对比
指标 存活组 死亡组 t P
例数 14 16  
年龄(岁) 61.7±13.7 69.6±8.9 3.982 0.042
性别        
  男 6 6 0.089 >0.05
  女 8 10
基础病史        
  高血压病 9/14 11/16 0.067 >0.05
  糖尿病 5/14 12/16 4.693 0.030
1.3 治疗方法

所有入选患者初始均给予晶体液复苏;去甲肾上腺素作为首选缩血管药物;每2 h监测动脉及静脉血气分析(包括动脉血糖、乳酸、动静脉二氧化碳分压差)、末梢血糖(采集动脉血气分析和末梢血糖时间在2 min内);

1.3.1 胰岛素微泵降糖治疗方案

所有患者使用生物人合成胰岛素针400 U(诺和灵R针),患者入院后目标血糖控制在6~10 mmol/L(以动脉血糖为标准)。

1.4 观察指标

记录患者的动脉血糖、末梢血糖、乳酸、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、动静脉二氧化碳分压差及28 d病死率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行分析,所有数据经正态性分布检验。计量资料以均数±标准差(Mean ± SD)表示,采用成组t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。此外两组患者相关数据同患者短期预后状态进行相关性分析并绘制ROC曲线,依据ROC曲线下面积评价指标特异性与敏感性。

2 结果 2.1 两组患者相关血流动力学指标比较

存活组患者6 h动脉-末梢血血糖差、6 h动脉-静脉二氧化碳分压差、6 h动脉血乳酸、APACHEII评分明显低于死亡组患者,差异有统计学意义(t=-3.841, -2.810, -4.410, t=-3.007; P<0.05)。而存活组患者6 h ScVO2明显高于死亡组患者(t=4.267;P<0.05),差异有统计学意义,见表 2

表 2 两组患者相关血流动力学指标对比
分组 存活组 死亡组 统计值 P
例数 14 16    
6 h动脉-末梢血血糖差 1.26±0.24 1.82±0.47 -3.841 0.001
6 h动脉-静脉二氧化碳分压差 5.18±1.65 6.89±1.40 -3.007 0.006
6 hScVO2 72.96±2.02 65.87±5.49 4.267 <0.001
6 h动脉血乳酸 5.38±2.03 7.66±2.27 -2.810 0.009
APACHEⅡ评分 21.43±4.25 28.25±2.57 -4.410 <0.001
2.2 各评价指标ROC曲线分析

回顾性分析发现,单一指标对比发现,APACHEII评分对脓毒性休克患者预后预测价值最高,而6 h动脉-末梢血血糖差在预后方面未见明显优势,然6 h动动脉-末梢血血糖差同6 h动脉-静脉二氧化碳分压差、6 h动脉血乳酸等指标相结合时,可以显著提高指标的预测价值,而6 h ScVO2则同患者预后呈负相关,见表 3图.1

表 3 各种检测指标ROC曲线AUC值
指标 AUC值 标准误 P 95%CI
6 h动脉-末梢血血糖差 0.703 0.096 0.059 0.516~0.890
6 h动脉-末梢二氧化碳分压差 0.759 0.088 0.016 0.586~0.932
6 hScVO2 0.042 0.035 0.000 0.000~0.110
6 h动脉血乳酸 0.801 0.081 0.005 0.643~0.960
APACHEⅡ评分 0.864 0.086 0.001 0.696~1.000
6 h动脉-末梢血血糖差联合6 h动脉-静脉二氧化碳分压差 0.792 0.081 0.006 0.634~0.951
6 h动脉-末梢血糖差联合6 h动脉血乳酸 0.813 0.078 0.004 0.659~0.966

图 1 6 h动脉-末梢血血糖差、6 h动脉-静脉二氧化碳分压差、6 h ScVO2、6 h动脉血乳酸、APACHEII评分预测脓毒性休克患者28 d预后ROC曲线
3 讨论

组织灌注障碍与外周组织缺血缺氧是脓毒性休克的本质,在控制感染的同时积极液体复苏、改善组织灌注是脓毒性性休克治疗的关键,患者液体复苏的目的是尽可能[5-6]达到机体器官、细胞功能的恢复。但血流动力学目标并不能反映组织灌注情况,且研究发现很多脓毒性休克患者在血流动力学目标达标后仍存在组织灌注不良的表现[3-4]。因此微循环与氧代谢相关生物标志物在脓毒性休克患者进行容量管理中始终占据重要的地位。

目前以“中心静脉血氧饱和度(Central venous oxygen saturation,ScvO2)、乳酸清除率”为代表的成熟复苏标志已为广大临床医生所认可并投入临床运用,对于“静-动脉血二氧化碳分压差(central venous-arterial carbon dioxide, Pcv-aCO2)、B型钠尿肽(BNP)、肌钙蛋白(cTn)”等新型的复苏标志的探索人们依旧乐此不彼[7-8],究其根本原因,现有的复苏标志均无法单独全面反映脓毒性休克复杂的能量代谢过程。

以动脉血乳酸为例[9],乳酸是葡萄糖及丙酮酸代谢的正常产物,葡萄糖代谢增加及丙酮酸代谢降低都将会增加乳酸的产生。在临床上,甚至看到一些组织氧合正常(使用肾上腺素)的患者,也会出现乳酸水平增加。脓毒症时,炎症反应增强同时会伴随糖酵解增加及丙酮酸脱氢酶(丙酮酸进入Kerb循环的关键酶)功能受损。因此,胞浆内丙酮酸增加会同时增加乳酸产生,引起乳酸水平升高,维持丙酮酸水平与乳酸水平的比值。如此说来,组织缺氧与乳酸生成增加的关系在应激状况(增强乳酸代谢及乳酸产生)下变得复杂化。因此,即便是应用最为广泛的动脉血乳酸依旧无法完全解释急性循环衰竭状态下机体pH、无氧酵解与血乳酸水平三者之间的相关性。

而诸如“ScVO2、Pcv-aCO2、BNP、cTn”等生物标志物,目前或已在临床上得到广泛应用,或已实现临床研究的初步验证,它们均存在着“敏感性不够、影响因素较多、可能导致过度的液体复苏、可及性较差,需要额外的设备支持”等缺陷。因此,具有“普遍性、价格低廉、易于监测及解读”特点的生物标志仍然需要我们的探索[8]

近年来,有学者认为三大容量敏感性生物标志物(SCVO2、Pcv-aCO2、外周组织灌注)同步研究应用可能对判断组织低灌注有帮助,并且该研究目前已获得较为理想的结论[9]。然而,在临床实践中发现,诸如“毛细血管充盈时间、皮肤花斑”等外周组织灌注相关指标具有一定的主观性,临床变异度较大。因此,本研究采取动脉-末梢血糖差反应外周组织灌注情况,以期望获得更为客观的临床研究证据。

本课题组在过去两年内,依据临床结局(28 d临床预后)将科室内住的毒性休克患者分为存活组与死亡组,并对两组患者相关生物标志物(ScVO2、动脉血乳酸、Pcv-aCO2、动脉-末梢血血糖差)进行对比发现,存活组患者6 h动脉-末梢血血糖差、6 h动脉-静脉二氧化碳分压差、6 h动脉血乳酸、APACHEⅡ评分明显低于死亡者,而存活组患者ScVO2则明显高于死亡组;进一步对相关指标进行ROC曲线分析发现,在单一指标预后预测敏感性特异性方面,6h动脉-末梢血血糖差劣于其他指标,然而动脉-末梢血血糖差同Pcv-aCO2、动脉血乳酸联合应用可以提高预后预测敏感性特异性。可能是由于急性循环衰竭状态下,微循环血流量减少,出现低灌注,红细胞-葡萄糖微循环滞留时间延长,组织无氧糖酵解上调,导致动脉血糖检测值显著高于末梢血糖。

因此,本研究结果提示,动脉-末梢血血糖差可能可以作为一种新型生物标志物用于指导脓毒性休克患者早期液体复苏治疗,存在一定的潜在临床应用价值。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献
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