2020年必定是史上最不平凡的一年，中国乃至全球都经历着新冠病毒（COVID-19）感染疫情的肆虐，全球近1亿人被感染，近200万人死亡，人们的日常工作与生活等都受到了不同程度的影响，医疗机构与医疗服务更是不堪其甚，即使如此，明天的太阳依旧会照常升起来。值此岁末年初，简单回顾老年心血管急重症进展之一二，供同道分享。

1 急性冠脉综合征

急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）无论在发达国家还是发展中国家都有较高的发病率，并且是导致死亡的重要原因之一^[1]。虽然冠心病的发病年龄已经大大提前，40岁年龄组的ACS已不少见，但总体上仍以老年人为主。据估计，60%~65%的心肌梗死患者≥65岁，33%的心肌梗死患者≥75岁。TIMI-III注册研究提示，ACS的1/4是75岁以上老年人。此外，多达80%的心肌梗死相关性死亡发生于65岁及以上的患者。

1.1 2020 ESC NSTE-ACS管理指南更新推荐使用心肌高敏肌钙蛋白（hs-cTn）作为急性心肌梗死（AMI）早期诊断的标记物

hs-cTn是指能够在50%以上的表观健康人群中检测到心肌肌钙蛋白，参考范围上限第99百分位值的检测不精密度（以CV表示）应≤10%。一项多中心、前瞻性研究纳入718例因胸痛疑似AMI患者，在急诊就诊时和到医院1、2、3、6 h，分别查验标准TNT和hs-TNT，二者诊断AMI的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.90和0.96，采用hs-TNT的诊断效能较标准TNT提高了6.6%；但若选取其中发病时间在3 h之内的222例患者，hs-TNT诊断早期AMI的价值更为凸显，较之标准TNT提高诊断效能21%。新指南强调对于可疑ACS患者行hs-cTn检测，且在60 min内获取结果，不再推荐检测其他心肌生物标记物（如肌酸激酶同工酶等）^[2]。作为上一版指南推荐的0 h/1 h方案的替代选项，若hs-cTn检测的0 h/2 h方案得到验证，推荐采用0 h/2 h方案，在0 h和2 h采血。

临床上引起hs-cTn的原因不少，急性心力衰竭、肺栓塞、脓毒症、甲亢等都可以直接或间接影响心肌而导致hs-cTn升高，因此需要考虑或排除引起hs-cTn升高的众多原因。除了AMI外，下列临床情况也可影响血液循环中hs-cTn的浓度：年龄（非常年轻的健康人和健康的老年人之间）、肾功能障碍（在很高和很低eGFR值、其他方面健康的患者之间）、胸痛发作的方式、以及性别。

除了早期诊断外，hs-cTn水平有较好的预后评估价值，但需要结合心电图、血肌酐和eGFR等多种要素进行综合判断。初始hs-cTn水平越高，近期和远期死亡风险越大。

1.2 2020 ESC NSTE-ACS管理指南更新非ST段抬高ACS的危险分层由四层简化为三层

ACS由高度异质性（如年龄不同、病史不同、冠状动脉狭窄程度不同等）的患者群组成，新版指南对非ST段抬高ACS的危险分层由四层简化为三层^[2]：极高危患者，主要为反复顽固胸痛、血流动力学不稳定或心源性休克、机械并发症、恶性心律失常、与ACS相关的急性心力衰竭、Dewinter综合征样心电图表现等情况，需要立即（2 h内）进行有创干预；高危患者，诊断非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）成立、新的连续的动态ST-T变化、无ST段抬高或心源性休克的心脏骤停复苏术后及GRACE评分 > 140分，建议早期（入院24 h内）采用有创方法诊治NSTEMI；低危患者（2015版指南的中危组+低危组）推荐行无创的影像学检查（如冠脉CTA），取消前版指南的中危组72 h内侵入治疗。

1.3 HEART积分对疑似ACS的急性胸痛进行早期风险评估和分层有益

HEART积分是近年对疑似ACS的急性胸痛进行早期风险评估和分层的量化方法，该评分包括5个变量，分别是胸痛病史（history）、心电图表现（electrocardiograph）、年龄（age）、心血管疾病危险因素（risk factors）和肌钙蛋白（troponin），每一变量都分为3个等级，每个等级再分别赋值0分、1分、和2分，见表 1。2008年，Six等^[3]首次报告了HEART积分在急性胸痛危险评估的应用价值，作者入选了120例不伴有心电图异常和正常肌钙蛋白水平的非特异性胸痛患者，其HEART积分为0~1分，观察随访(423±106) d，此间其中有29例（24.1%）发生了1个或多个主要不良心血管事件（MACE）如AMI、接受冠状动脉介入治疗（PCI）、或冠状动脉旁路移植术等，结果提示积分越高，发生MACE的风险越高。随后，作者等又报告了荷兰4所医院共2 161例急诊患者的一项回顾性研究，其中资料完整的急性胸痛患者880例纳入随访6周，结果显示，HEART积分在0~3分（低危组），发生MACE者仅为0.99%，积分4~6分（中危组）发生MACE为11.6%，当HEART积分为7~10分时，发生MACE者达65.2%。近来的一些研究较一致地认为，HEART积分既能识别胸痛低风险患者让其早期安全离院，也能发现潜在高风险患者尤其ACS以利于得到早期介入治疗，而对于中风险者，当继续留急诊科，密切观察患者的症状、心电图、肌钙蛋白等变化，酌情处理。关注HEART积分在老年急性胸痛患者中的评价与应用价值的研究同样得到类似的结果，发现其预测MACE的能力较好（ROC曲线下面积为0.73）。

1.4 衰弱对AMI患者的出血以及病死率有明显影响

衰弱是反映老年机体生理学减退的一组多维度综合征。一项Meta分析纳入2011-2019年间21个研究共143 301患者（平均年龄75.3岁，男性60.0%），衰弱使用Fried衰弱指数等不同方法予以评定，9项研究中衰弱与早期病死率增加相关（pooled HR = 2.07, 95% CI 1.67~2.56, P < 0.001），11项研究中与晚期病死率相关（pooled HR = 2.30, 95% CI 1.70~3.11, P < 0.001），7个研究中，衰弱与高出血风险也有统计学关联（pooled HR = 1.34, 95% CI 1.12~1.59, P < 0.001）^[4]。该研究分析认为，衰弱与老年AMI患者的出血以及早期和晚期病死率强烈并独立相关，应该被作为一个附加的危险因素加以考虑、并用于指导个体化治疗策略的制定。

1.5 老年ACS的抗栓治疗

ACS患者在阿司匹林基础上联合应用一种P2Y12受体拮抗剂即双联抗血小板治疗是重要的，除非有极高出血危险等禁忌证，一般疗程至少12个月，但对高龄ACS患者应根据临床出血风险酌情缩减疗程^{[1, 5]}。PLATO（platelet inhibition and patient outcomes）研究的亚组分析显示，在≥75岁与 < 75岁2个不同年龄组的ACS患者间，不论使用替格瑞洛或是氯吡格雷其心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、全因病死率方面都差异无统计学意义，而且也没有发现在2个年龄组间其主要出血并发症的风险有所增加。

尽管双联抗血小板治疗的出血发生率总体上不高，但大多数的出血还是以老年患者为主，有研究报道，主要出血事件发生率在65岁以下为0.4%，65~74岁为1.35%，75岁以上为1.9%。因此，老年ACS患者应用双联抗血小板治疗时，应密切临床观察。

接受经静脉溶栓治疗的患者，应尽早在阿司匹林基础上联用替格瑞洛或氯吡格雷。年龄＞75岁者，因尚无大规模临床应用替格瑞洛的经验，宜使用氯吡格雷，且不用负荷量，75 mg/（次·d）^[1]。

老年房颤并ACS或经历PCI患者，有接受三联治疗（口服抗凝药加上双联抗血小板治疗）的指征，但会面临高的出血危险。最近十年，一些临床研究评估了双联（抗凝与抗血小板）治疗的效能与安全性^[6]，如WOEST试验（评价了华法林+氯吡格雷替代三联疗法）、PIONEER AF-PCI试验（观察了低剂量利伐沙班+P2Y12拮抗剂替代含华法林的标准三联疗法）、RE-DUAL PCI试验（观察了2个剂量的达比加群+P2Y12拮抗剂取代包含华法林的三联治疗）、AUGUSTUS试验（观察阿哌沙班替代含有P2Y12拮抗剂的双联治疗中的华法林或含有P2Y12拮抗剂和阿司匹林的三联治疗中的华法林）、以及最后发表的ENTRUST-AF PCI试验（观察依度沙班+P2Y12拮抗剂替代三联疗法），这些试验都一致性显示，双联治疗较三联治疗能显著减少出血风险。

老年房颤患者因为ACS或PCI而接受抗血小板治疗时，仅使用双联治疗（没有阿司匹林）是一个重要的选择，其中新型口服抗凝药物替代华法林可能减少主要出血事件发生。氯吡格雷是双联治疗试验中应用最广泛的（> 90%），其在衰弱老年患者中或许是最安全的。使用三联疗法应当仅限于缺血风险非常高的患者（如STEMI、复杂PCI、左主干PCI等）。

1.6 再灌注治疗

直接经皮冠状动脉介入（PCI）可快速有效开通梗死相关动脉，是STEMI急性期的首选治疗之一，老年AMI患者采用直接PCI治疗的结局似乎更好^[7]，一项研究证实，及时再血管化对于减少老年心肌梗死相关的心源性休克发生有良好作用^[8]。

最近，MOSCA-衰弱临床试验纳入70岁以上伴有高度合并症如外周动脉疾病、脑血管病、痴呆症、慢性肺病、慢性肾病、或贫血的NSTEMI患者106例，观察保守策略与介入性治疗策略之优劣，结果显示，随访2.5年，二种治疗方法间的全因病死率、再梗死率、因心脏原因的再住院率均差异无统计学意义^[9]。总体上，低衰弱评分的老年ACS患者在治疗策略选择上可近同于年轻患者，包括冠脉再血管化与抗血栓药物的应用。

经静脉溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，特别是在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，溶栓治疗当是好的选择，且院前溶栓效果可能优于入院后溶栓。有荟萃分析提示，高龄老人（75岁以上）STEMI溶栓治疗获益不明显、甚至病死率增高，其原因可能与高龄老年人症状不明显而就诊较晚有关。

高龄AMI患者采取保守治疗还是PCI术，需谨慎评估其治疗获益/风险。85岁及以上高龄AMI患者的治疗方案选择目前仍存在较大争议。这类患者冠脉多支病变或弥漫性长病变，血管迂曲钙化重，PCI术中操作难度大，术后出现急性心衰、肾功能不全、休克的情况多见，住院期间病死率升高，即使置入支架，支架内血栓形成及支架内再狭窄发生率也较高，且支架术后服用双联抗血小板治疗又有高出血风险，多数高龄患者难以耐受长期的药物强化治疗。研究证明，高龄是冠心病介入治疗长期病死率和心血管不良事件发生率预后的独立危险因素，高龄AMI患者多采取保守治疗。

近年来，随着PCI技术的进步，特别是有成熟的医疗团队以及完善的配套措施，如主动脉内球囊反搏（IABP）、临时起搏器、围术期的心肾功能保护等，也有研究认为，对高龄AMI患者行PCI不仅是可行的，而且临床疗效显著优于溶栓治疗，近期及远期效果满意。近期的一项研究回顾性评价了≥ 85岁高龄老年NSTEMI患者的血管成形术与优化的保守治疗的效果，研究纳入2010-2018年间国立多中心注册系统的324例行冠脉造影、至少一处血管狭窄≥50%的患者，结果显示，73.1%的患者行PCI，26.9%采取优化的保守治疗，其中后者多有既往糖尿病史、卒中和痴呆症等，以及常见三支血管病变；住院期间，PCI组有更多的出血事件和死亡，但在随访1年后，二组的全因病死率差异无统计学意义^[8]。

高龄大面积AMI患者病情危重且复杂，及时有效地开通闭塞冠脉是治疗的根本，积极的心血管功能支持有可能实现病情平稳。结合高龄患者本身的生理特点及疾病特点，采取保守治疗还是PCI术，需谨慎评估其治疗获益/风险，实行个体化方案。

2 急性心力衰竭

心力衰竭（简称心衰）是大部分心血管疾病发展的最终阶段，其发病率高，“老龄化”是心力衰竭发病率增加的主要原因之一。研究表明，年龄每增加10岁，心衰的发病率增加1倍。在美国，40~59岁心力衰竭的患病率不到2%，而80岁以上患病率升至13%左右；英国的一项研究表明，60~70岁间心力衰竭的患病率为5%，而80岁时升至10%~20%。

AHF既可以是急性起病，也可以表现为慢性心力衰竭急性失代偿（acute decompensated heart failure，ADHF），其中后者约占70%~80%^[10]。AHF是老年患者常见急症，危及生命，也是老年人最常见的住院原因之一，老年人因AHF入院的平均年龄为75岁，其中65岁以上患者约80%，80岁以上患者占21%~38%。

2.1 老年心衰患者左室射血分数（LVEF）保留者居多

据统计超过50%的老年心衰患者左室射血分数（LVEF）正常，并且该比例随年龄增长而增加，其中老年女性较男性多，且多为高龄、肥胖者，伴或不伴有慢性肾脏疾病和高血压。新近报道，我国≥65岁慢性肾脏病患者中心力衰竭的发病率为4.8%，其中左室收缩功能不全的发病率3.1%，而中~重度舒张功能障碍的发病率为8.9%^[11]。

2.2 ST2-SCD积分可能有助于预测心衰患者的心脏性猝死

sST2在评价心力衰竭诊断、病情以及预后等方面的作用渐受重视。一项36例心脏性猝死（SCD）和63例相匹配的病例对照研究，除外有ICD置入的病例，随访期间也无ICD置入，结果显示，不论患者基线特征如何包括缺血病原学，患者循环中sST2是明显升高的，以ST2 ≥ 15 ng/mL和NT- proBNP ≥2 000 ng/L联合预测SCD有很好的敏感性和特异性。

一项纳入744例院外心衰患者[LVEF (37±14)%]的队列研究表明，HF时限、eGFR、LVEF < 45%、和sST2都是独立的SCD的预测因素。在此基础上，研究者建立了一个预测积分(ST2-SCD)，包括二元变量[ST2 > 45 ng/mL, LVEF < 45%, HF时限 > 3年, eGFR < 55 mL/(min·1.73 m²), 年龄≥ 60岁, 以及男性]，结果提示ST2-SCD积分对于心衰患者发生SCD有良好的预测作用，其AUC值为0.81，而另一项包括149例研究对象的效能验证的队列研究中，其AUC值达0.87^[12]。

2.3 老年AHF患者在急诊科接受指南导引的综合性集束化治疗有争议

法国一项研究认为，老年AHF患者在急诊科接受指南导引的综合性集束化治疗并未改善30 d的出院率和生存率^[13]。研究纳入15个急诊科的503例≥75岁（平均87岁，女性59%）AHF老年患者，集束化治疗（干预）组200例，包括早期硝酸盐静脉注射，管理诱发因素如ACS、抗感染、控制房颤等，以及中等剂量的静脉利尿剂；而对照组303例有急诊医生谨慎判定后自行决定治疗措施。结果显示，观察随访30 d，干预组和对照组病死率(8.0% vs. 9.7%)、心血管病死率(5.0% vs. 7.4%)、非预期再住院率(14.3% vs. 15.7%)、平均住院时长(2组均为8 d)均差异无统计学意义。该研究也同时指出，需要进一步探讨老年AHF治疗的有效措施。

2.4 新药

① 沙库巴曲/缬沙坦^[14-15]是新型抗心衰药物。在PIONEER-HF研究中，因新发心衰或慢性心衰恶化住院的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者在稳定后随机给予沙库巴曲缬沙坦或依那普利，在4周和8周时可观察到沙库巴曲缬沙坦组患者NT-proBNP下降幅度更大，心衰相关不良事件数更少。在开放标签的TRANSITION研究中，超过1 000名因心衰恶化的HFrEF患者随机分配到早期院内用药组（血流动力学稳定24 h之后）和出院后用药组（出院14 d内），结果显示两组安全性相同，提示早期用药并无危害，这将有利于简化医生和患者的疾病管理。PARADIGM-HF二次分析显示，在年龄≥75岁、和（或）合并有糖尿病的心衰患者中，与依那普利相比，沙库巴曲/缬沙坦可以减少糖尿病需胰岛素治疗的发生率，减少使用醛固酮受体拮抗剂患者高钾血症的发生率，减慢eGFR的下降速率。

基于上述随机对照研究的结果，最新的ESC指南更新推荐，对于接受了ACEI、β-受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂的最佳药物治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用沙库巴曲/缬沙坦替代ACEI/ARB，以降低心衰住院和死亡风险^[16]。因新发心衰或失代偿性慢性心衰住院的患者，可考虑起始便使用沙库巴曲/缬沙坦进行治疗，以减少发生不良事件的短期风险，并可简化管理流程（避免先使用ACEI，再改用沙库巴曲/缬沙坦）。

② 维利西呱（Vericiguat）^[17]是一种新型的口服可溶性鸟苷酸环化酶激动剂，主要针对一氧化氮-可溶性鸟苷环化酶-环磷酸鸟苷通路的调控，直接促进环磷酸鸟苷的产生，获得心力衰竭治疗的临床效益。最近ACC公布的VICTORIA研究，结果证实了维利西呱对HFrEF患者的安全性和有效性、以及更好的依从性。试验纳入了5 050例心功能Ⅱ-Ⅳ级、射血分数值小于45%的心力衰竭患者，随机分入维利西呱组（10 mg，1次/d，n=2 526）和安慰剂组（n=2 524）。试验仅随访了10.8个月即提前结束，维利西呱组主要复合终点事件（心血管死亡或首次因心力衰竭入院的终点）发生率（35.5%）低于安慰剂组（38.5%），维利西呱组次要终点事件（全因死亡或首次心衰入院）发生率（37.9%）也低于安慰剂组（40.9%）。

与安慰剂相比，年龄≥75岁（HR=1.04；95% CI，0.88~1.21）老年患者未取得临床效益，伴随着更多的合并症和药物耐受性差可能是造成这一结果的原因，具体原因有待进一步探讨。

③ Omecamtiv mecarbil^[18] 2020年美国心脏协会年会公布了GALACTIC-HF研究结果。该研究纳入了8 232例LVEF≤35%、BNP≥125 pg/mL或NT-proBNP≥400 pg/mL，或一年内的因心衰住院或急诊室就诊的慢性心衰患者，将其随机分组，分别予以Omecamtiv mecarbil（选择性心肌肌球蛋白激动剂）或安慰剂治疗，主要复合终点为心血管死亡或首次心衰事件。中位数随访时间为21.8个月后结果显示，Omecamtiv mecarbil治疗组患者主要复合终点事件发生率降低8%（P=0.025）。这一结果可能标志着射血分数减低心衰患者的治疗药物中又增添了一种改善临床预后的新型药物。

2.5 合并冠心病的心衰患者的抗栓治疗

大多数HFrEF患者合并明显的冠状动脉疾病，失代偿性心力衰竭发作的患者预后很差。COMMANDER-HF研究纳入了来自28个国家628个地区的5 022名HFrEF合并冠心病、近期有心衰（LVEF中位数为34%）住院且无房颤的患者（中位年龄为66岁，女性为23%），在阿司匹林治疗下，随机接受利伐沙班2.5 mg，2次/d治疗，平均随访21个月，结果显示，加用低剂量利伐沙班未能改善射血分数下降、合并冠心病的心衰患者的全因死亡、心肌梗死或卒中，也未能改善心衰住院^[19]。研究结果不推荐在近期有心衰住院史或NYHA分级Ⅲ/Ⅳ的心衰患者中启用利伐沙班治疗，但对于正在使用利伐沙班的患者，目前并无相关证据证明需要停药。COMPASS研究纳入27 395例患者，其中5 902例患者合并心衰（LVEF≥40%的有4 250人），随机至阿司匹林100 mg/d组、利伐沙班2.5 mg，2次/d+阿司匹林100 mg/d组或利伐沙班5 mg/d组，平均随访23个月之后，与阿司匹林组相比，合用组减少了卒中和全因死亡风险，但心衰住院、心肌梗死风险并未减少，主要出血事件增加但致命性出血相对更少；与另外两组相比，单纯利伐沙班组未观察到任何获益^[20]，对于合并冠心病、NYHA分级Ⅰ/Ⅱ、LVEF＞30%的心衰患者，可以考虑在使用阿司匹林的基础上加用利伐沙班2.5 mg，2次/d以减少卒中和死亡风险。

3 心房颤动

心房颤动（简称房颤）是老年人群中发病率最高的一类心律失常。房颤不仅可引起心悸、胸闷不适症状，影响生活质量，还可损害心功能，影响心排量，导致或加重组织器官的灌注不足，甚至可诱发猝死风险^[21]。

3.1 房颤的发生率随CHA2DS2-VASc积分增高而增加

意大利Veneto区的研究报道了年龄≥ 65岁老年人群无已知房颤也未应用抗凝治疗的房颤的发生率，总体为5.5%，其中65~74岁为3.6%，≥75岁为7.5%，发病率随年龄增长而增高；而且，研究还发现房颤发生率随CHA2DS2-VASc积分增高而增加：1~2分者为3.5%，3分者5.6%，4分者7.0%，5分者为7.2%。此外，该研究报道，有轻微症状的人群其房颤检出率明显高于无症状者(24.1% vs. 4.0%, P < 0.01)^[22]。

3.2 早期房颤患者早期进行节律控制可能降低心血管不良事件的发生

心率控制是房颤管理的基本治疗，通常足以改善房颤相关症状。针对持续性房颤的心率控制抑或节律控制治疗策略进行了多项大规模的随机对照研究（RCT），总体结果提示，节律控制效果并不优于心率控制。

在房颤合并心力衰竭的人群中，恢复窦性节律的患者较心率控制的患者左室功能更优，生活质量更高。EAST-AFNET4试验旨在评价与常规治疗相比，使用抗心律失常药物和导管消融进行早期节律控制治疗是否可以改善房颤患者的不良结局^[23]。纳入欧洲11个国家135个医学中心的2 789例早期房颤患者，平均CHA2DS2 VASc评分为3.4分，随机分为早期节律控制组（1 395例，房颤诊断不足1年即行节律控制，包括抗心律失常药或导管消融）或常规治疗组（1 394例，节律控制仅限于症状性房颤），两组患者均接受心血管疾病基础治疗、抗凝治疗和室率控制治疗。试验的主要终点为心血管死亡、卒中、心力衰竭恶化或ACS，平均随访5.1年后，早期节律控制组中249例患者出现主要终点事件，常规治疗组中316例患者出现主要终点事件，前者主要终点发生率较低[HR=0.79；95% CI 0.67~0.94；P=0.005]，其绝对风险降低了1.1%/年；并且，早期节律控制组的临床获益在各亚组中是一致的。与常规治疗相比，早期房颤患者早期进行节律控制可降低心血管不良事件的发生。

3.3 地高辛可能作为永久性房颤伴心衰老年患者长期心率控制和改善症状的一线治疗

2020年8月，Kotecha博士在欧洲心脏病学会（ESC）2020年会上介绍了RATE-AF试验12个月的随访结果，与β-受体阻滞剂相比，地高辛可能作为永久性房颤伴心衰老年患者长期心率控制和改善症状的一线治疗^[24]。160例老年患者（平均年龄76岁，50%女性），有心衰症状及因永久性房颤引起的中~重度症状，随机分为两组：低剂量地高辛组或β-阻滞剂组（比索洛尔）。在降低心率方面，地高辛和比索洛尔同样有效（从基线时的100次/min降低至第6和12个月时的70次/min）；在对患者6个月时的生活质量评估方面，两种药物差异无统计学意义，药物的耐受性均较好，然而在12个月时，地高辛组患者在生活质量（SF-36评分）的多个方面如精力、生理机能和一般健康状况均显著高于β-阻滞剂组；在6个月时，超过一半的地高辛组患者的欧洲心律失常相关的房颤症状改善了两级，而β-阻滞剂组仅10%的患者改善了两级，在第12个月时，地高辛组70%的患者心功能改善了两级，β-阻滞剂组仅为30%；地高辛组患者的NYHA分级在基线到第6个月和第12个月时显著改善（从2.4到1.5），β-阻滞剂组改善较小，从基线时的2.4到第6和第12个月时的2.0；此外，地高辛组的NT-proBNP水平从基线时的1 095 pg/mL，下降到了6个月时的1 058 pg/mL和12个月时的960 pg/mL，而β-阻滞剂组的NT-proBNP水平反略有升高，在基线、6个月和12个月时分别为1 041 pg/mL、1 209 pg/mL和1 250 pg/mL。Kotecha博士指出，尽管RATE-AF试验不足以评估临床事件，但值得注意的是，在12个月内，地高辛组发生了29例不良事件，β-阻滞剂组则发生了142例不良事件。试验的结果表明，地高辛更适用于稳定的永久性房颤患者。不过，该试验入选患者均为伴有呼吸急促等症状的老年患者，目前尚未明确在运动活跃的永久性房颤患者中，使用地高辛进行心率控制的效果如何，毕竟经典的理论认为，地高辛对控制静息时的心率较优，但在运动时的心率控制方面却不如β-阻滞剂或钙通道阻滞剂。

3.4 抗凝治疗与新型口服抗凝药

老年房颤患者多合并高血压、糖尿病、心力衰竭等疾病，根据CHA2DS2- VASc评分，具有1个主要危险因素或2个及以上次要危险因素（评分≥2分），其罹患脑卒中风险较高，需要长期抗凝^[25]。

新型口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC）正逐渐取代传统的华法林而成为抗凝治疗的首选，NOAC包括直接凝血酶抑制剂（达比加群）和Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）。与华法林相比，NOAC仅针对凝血瀑布中的单靶点，抗凝效果确切，具有起效快、半衰期短、剂量反应关系良好、药物间相互作用少、无需检测抗凝强度、有特异性拮抗药物等优点，RE-LY（达比加群）、ROCKET-AF（利伐沙班）、ARISTOTLE（阿哌沙班）及ENGAGE AF-TIMI 48（依度沙班）等一系列国际多中心的随机对照研究证实，非瓣膜性房颤（non valvular atrial fibrillation，NVAF）患者使用NOAC的抗栓疗效不劣于华法林，同时出血风险减小，临床净获益显著，研究者纳入这4项研究进行荟萃分析，标准剂量NOAC（达比加群150 mg, 2次/d，利伐沙班20 mg, 1次/d，阿哌沙班5 mg, 2次/d，依度沙班60 mg, 1次/d）与华法林相比可以显著减少卒中、体循环血栓栓塞及颅内出血的风险；低剂量的NOAC（如达比加群110 mg, 2次/d，依度沙班30 mg, 1次/d）预防卒中及体循环血栓栓塞的有效性与华法林相似，但出血性卒中及颅内出血的发生率明显减少。标准剂量的NOAC比华法林更有效、安全，而低剂量的NOAC与华法林的有效性一致，但也更安全。目前，NOAC已广泛用于NVAF患者的血栓栓塞预防，并获得国内外相关指南的一致推荐^[25-26]。

3.5 BMI增高可能是接受NOAC治疗的老年NVAF患者出血危险增加的预测因素

体质量指数（body mass index，BMI）与NVAF患者的出血发生情况间的关系有不同的研究结果，一些观察性研究认为升高的BMI可预测出血的发生，而另有研究却没能发现BMI对出血发生的明显贡献，这些结果的不一致可能与研究的患者队列特征、种族等因素有关。近期关于国人NVAF并服用达比加群的一项队列研究显示，BMI是与接受达比加群治疗的NVAF老年患者出血危险高度正相关的因素，BMI每增加1 kg/m²，其出血危险增加12%(P = 0.021)^[27]。

3.6 2020 ESC/EACTS房颤诊断和管理指南更新，部分要点如下^[28]：

提倡房颤优化的临床路径（atrial fibrillation better care pathway，ABC）：A.抗凝/预防卒中（anticoagulation/avoid stroke）：除低风险患者，其余患者应口服抗凝药物，预防卒中的发生；B.更好的症状管理（better symptom management）：通过药物等措施更好的控制心率和心律；C.心血管合并症优化（cardiovascular and comorbidity optimisation）：加强对高血压等其他并发症和生活方式的管理，例如戒烟、减肥、避免饮酒过量和适当运动。

评估房颤的结构化特征（4S-AF），包括卒中风险（stroke risk）、症状严重程度（symptom severity）、房颤负荷（severity of AF burden）和房颤基质（substrate severity），有助于改善患者的个体化治疗。

预防血栓栓塞事件：应使用CHA2DS2-VASc评分对患者进行卒中风险评估，有卒中风险的患者应给予抗凝治疗，NOAC作为首选抗凝药物，并动态评估患者的卒中风险。使用HAS-BLED评分进行体系化的出血风险评估，识别不可改变的出血的危险因素和解决可改变的危险因素，并确定潜在的高危出血患者（HAS-BLED评分≥3）以进行早期和更频繁的临床检查和随访。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突