2 浙江中医药大学第二临床医学院,杭州 310053;
3 浙江省嘉兴学院附属第二医院神经内科 314000
慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)是神经外科的常见病,多见于老年患者[1]。尽管有一些文献报道通过药物治疗CSDH,如糖皮质激素和阿托伐他汀,但手术干预是治疗CSDH的主要方法,特别是在有明显的压迫症状的情况下,多采用一个或多个颅骨钻孔,并行术中灌洗引流方式手术治疗[2]。大部分患者手术效果较好,但仍存在一定的复发率,复发率为20%~26%[3]。本研究回顾性分析嘉兴学院附属第二医院CSDH患者的相关资料,探讨引起CSDH复发的可能的危险因素,建立判断CSDH术后复发的临床预测模型,以期在临床工作中针对可能的危险因素进行提前预防,从而降低CSDH术后的复发率。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性纳入2018年1月至2019年12月本院收住的CSDH患者127例,其中男性96例,女性31例,年龄(67.2±9.9)岁。所有入组患者均行CSDH钻孔引流术,临床表现为行走不稳、口齿不清、意识障碍等。患者首次手术前服用抗凝药物为具有抗凝药物服用史。本研究经过医院伦理委员会审批(伦理编号:20200522H01)。
1.2 病例诊断、纳入与排除标准诊断标准:患者CT或MRI示颅内血液集聚在蛛网膜与硬脑膜之间,慢性占位性血肿压迫脑室和脑干,产生呕吐、意识障碍、头痛,颅内压增高等症状的患者[4]。
纳入标准:①本院CT确诊CSDH患者;②CSDH钻孔引流手术在本院完成。
排除标准:①外院行手术治疗患者;②开颅血肿清除术患者;③术中、术后出现严重并发症或死亡者。
1.3 影像学资料入组患者术前均在本院行头颅CT检查。头颅CT扫描采用美国GE64排螺旋CT扫描仪进行,其各项参数为:电压120 V,电流250 mA,基线为眦耳线,扫面厚度5 mm。
1.4 治疗方式根据患者术前影像学资料选取血肿最厚处钻孔,术中使用大量生理盐水冲洗血肿腔至引流液澄清,血肿腔中放置引流管。患者术后卧床休息,引流管持续引流2~3 d, 待引流袋中引流液无明显增加时拔除引流管,拔出引流管后嘱患者尽早起床行走活动。
1.5 随访方式患者术后均在本院神经外科门诊随访,总随访时间为出院后3个月,第一次随访为出院后2周,随访内容包括病史采集和复查头颅CT,如患者无明显头晕头痛等症状,影像学未提示CSDH复发,则1个月后行下一次随访,再1个半月后行第3次随访。随访期间如出现CT或MRI显示CSDH再发,并伴有神经系统症状或体征的定义为复发。入组的127例患者在3个月的随访期间无失访情况。
1.6 统计学方法应用SPSS 20.0统计分析软件。计数资料采用χ2检验或连续校正法,采用的似然比χ2检验均为双侧检验。采用多因素logistic回归分析CSDH复发的危险因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般资料及既往史比较127例CSDH患者术后复发例数为11例,术后复发率为8.66%。年龄≥70岁是CSDH复发的危险因素,复发组与未复发组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。而性别、有无创伤史、有无高血压、有无糖尿病、有无抗凝药物服用史不是CSDH复发的危险因素,复发组与未复发组比较差异无统计学意义(P > 0.05),见表 1。
指标 | 例数 | 复发组(n=11) | 未复发组(n=116) | χ2值 | P值 |
性别 | 0.054 | 0.817 | |||
男 | 96 | 8 | 88 | ||
女 | 31 | 3 | 28 | ||
年龄 | 6.342 | 0.012 | |||
≥70岁 | 58 | 9 | 49 | ||
< 70岁 | 69 | 2 | 67 | ||
创伤史 | 0.597 | 0.440 | |||
有 | 121 | 11 | 110 | ||
无 | 6 | 0 | 6 | ||
高血压 | 1.175 | 0.278 | |||
有 | 61 | 7 | 54 | ||
无 | 66 | 4 | 62 | ||
糖尿病 | 0.239 | 0.625 | |||
有 | 17 | 2 | 15 | ||
无 | 110 | 9 | 101 | ||
抗凝药物服用史 | 0.073 | 0.786 | |||
有 | 9 | 1 | 8 | ||
无 | 118 | 10 | 108 |
慢性硬膜下血肿的位置多是广泛分布在额颞顶部或额颞顶枕部。脑萎缩、血肿位置、血肿密度、术前中线移位程度(≥10 mm)是CSDH复发的危险因素,复发组与未复发组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。术前血肿量、术后颅内积气和血肿具体位置不是CSDH复发的危险因素,复发组与未复发组比较差异无统计学意义(P > 0.05),见表 2。
指标 | 例数 | 复发组(n=11) | 未复发组(n=116) | χ2值 | P值 |
脑萎缩 | 6.054 | 0.014 | |||
有 | 59 | 9 | 50 | ||
无 | 68 | 2 | 66 | ||
血肿位置 | 6.655 | 0.010 | |||
单侧 | 105 | 6 | 99 | ||
双侧 | 22 | 5 | 17 | ||
血肿密度 | 13.304 | 0.012 | |||
高密度 | 6 | 2 | 4 | ||
等密度 | 17 | 4 | 13 | ||
低密度 | 78 | 2 | 76 | ||
混杂密度 | 26 | 3 | 23 | ||
术前中线移位 | 4.026 | 0.045 | |||
≥10 mm | 80 | 10 | 70 | ||
< 10 mm | 47 | 1 | 46 | ||
术前血肿量 | 0.143 | 0.706 | |||
≥100 mL | 74 | 7 | 67 | ||
< 100 mL | 53 | 4 | 49 | ||
术后颅内积气 | 0.025 | 0.875 | |||
有 | 117 | 10 | 107 | ||
无 | 10 | 1 | 9 | ||
血肿具体位置 | 0.089 | 0.766 | |||
额颞顶部 | 97 | 8 | 89 | ||
额颞顶枕部 | 30 | 3 | 27 |
多因素logistic回归分析结果显示年龄、脑萎缩、血肿位置、血肿密度是CSDH复发的危险因素,复发组与未复发组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。术前中线移位程度(≥10 mm)不是CSDH复发的危险因素。见表 3。
因素 | B | SE | Waldχ2 | OR | 95%CI | P |
年龄 | -2.745 | 1.034 | 7.048 | 0.064 | 0.008~0.487 | 0.008 |
脑萎缩 | -3.057 | 1.091 | 7.854 | 0.047 | 0.006~0.399 | 0.005 |
血肿位置 | 2.369 | 0.997 | 5.649 | 10.685 | 1.515~75.365 | 0.017 |
血肿密度 | 8.054 | 0.045 | ||||
高密度 | -0.309 | 1.477 | 0.044 | 0.734 | 0.041~13.268 | |
等密度 | -0.167 | 1.073 | 0.024 | 0.846 | 0.103~6.933 | |
低密度 | 2.731 | 1.152 | 5.618 | 15.342 | 1.604~146.722 |
根据多因素logistic回归分析结果建立临床预测模型,具有统计学意义的年龄、脑萎缩、血肿位置、血肿密度(高密度、等密度、低密度)变量纳入预测模型,常量为3.445,P表示慢性硬膜下血肿钻孔引流术后复发发生的概率,建立回归方程为:Logit(P)= 3.445+(-2.745×年龄)+(-3.057×脑萎缩)+(2.369×血肿位置)+(-0.309×高密度血肿)+(-0.167×等密度血肿)+(2.731×低密度血肿)。建立P值的ROC曲线,临床预测模型的AUC为0.898,当截断值为0.632时,临床预测模型的灵敏度、特异度、准确性分别为94.8%、72.7%、92.9%。
3 讨论CSDH是神经外科的常见疾病之一,老年男性患者高发,与本研究结果相符合[1]。近年来,许多文献报道认为颅脑外伤是CSDH发生的原因[5]。脑组织在颅脑外伤中剧烈震荡,造成蛛网膜撕裂,脑脊液或血液沿蛛网膜裂口缓慢聚集于硬膜下间隙,形成CSDH[6]。
本研究发现绝大多数患者在入院前均有外伤史,符合颅脑外伤导致CSDH学说。询问病史中发现,有一部分患者对于自己的外伤史不明确。该部分患者在医生述CSDH多有外伤导致时,才回忆起入院前有头部磕碰、头部摔伤、头部遭外力击打等病史,头部外伤程度较轻,且回答多使用模糊的语句。Killeffer等[7]报道了硬脑膜及蛛网膜之间存在成纤维细胞,称为硬脑膜边缘细胞(dura border cell,DBC)。DBC细胞外胶原蛋白较少,连接较为疏松。无论是否颅脑外伤,DBC遭损坏后,均会产生明显炎性反应,继而导致白细胞浸润、新生血管形成、微出血、局部凝血功能障碍及CSDH[8]。Osukak等[9]研究显示DBC层中炎症和瘢痕形成逐渐减少可能是CSDH自发消退机制之一。因此,颅脑外伤致CSDH学说尚需进一步研究。
本研究结果表明年龄≥70岁、脑萎缩是CSDH术后复发的危险因素。高龄患者多具有不同程度的脑萎缩,这使得患者术后脑复张不全,硬膜下-蛛网膜之间的间隙仍旧较宽,脑脊液或血液在硬膜下持续聚积,导致CSDH术后复发。同样的,高龄患者脑血管粥样变及脑血管硬化发生风险较高,造成脑血管易受损形成出血。近年来,阿托伐他汀钙越来越多地应用于临床CSDH的治疗。已有文献证实阿托伐他汀钙可减少CSDH术后复发,且应用于具有血管基础疾病的患者时疗效较好,而对于无血管基础疾病的患者未显示出较好的疗效[10]。阿托伐他汀钙还可增加CSDH大鼠循环和脑组织调节性T细胞水平,从而诱导抗炎作用,加速血肿吸收并改善神经及认知功能[10]。虽然本次研究显示高血压、糖尿病在CSDH术后复发组和未复发组间差异无统计学意义,但是阿托伐他汀钙降低CSDH术后复发的作用仍可能归功于改善了心脑血管基础疾病[11]。本研究样本较少,仍需进一步研究心脑血管基础疾病与CSDH术后复发间是否存在关联。
本研究结果显示血肿位置、血肿密度、术前中线移位程度是复发的独立危险因素。双侧CSDH患者在血肿较多侧行CSDH钻孔引流手术治疗后,原本血肿较小侧因对侧压力降低,出现血肿继续增大,引起复发。CSDH在CT上表现为高密度、低密度、等密度、混杂密度,不同血肿密度的患者复发率不同。王凯等[12]研究指出高密度的CSDH提示有新近出血,血肿未完全液化,易导致术后引流管阻塞,引流不畅,未引流完全的血肿会再次引起硬膜下间隙增大,导致桥静脉撕裂引起出血,DBC损坏增厚引起炎症反应,最终导致CSDH术后的复发。高密度CSDH的患者术中可使用大量生理盐水灌洗,将血凝块通过钻孔处灌洗引出硬膜下腔,降低术后硬膜下腔中血凝块残留量,有利于降低术后复发率。本研究结果显示术前中线移位是CSDH术后复发的危险因素,与已有文献的报道相符合[13]。术前中线移位程度越大,患者脑组织顺应性越差,术后脑复张越困难,残留较多积液使得CSDH术后较易复发。
有效实用的临床预测模型可辅助诊断及指导治疗[14]。Liu等[15]的学习模型可对动脉瘤的稳定性进行预测。Nawabi等[16]基于影像学的预测模型可能有助于早期识别急性卒中血管内治疗再通后出血高风险的患者。王宏任和王知非[17]建立的预测模型可早期、准确预测患者中型颅脑损伤后认知障碍的发生。郑光辉等[18]采用脑脊液降钙素原、脑脊液乳酸、脑脊液蛋白浓度与脑脊液血糖比值进行联合检测对神经外科术后细菌性脑膜炎具有较好的诊断价值,可缩短患者的诊断时间并提高患者治疗的成功率。练海娟等[19]的研究分析脑心综合征危险因素,并构建风险预测模型,为筛选脑心综合征高危人群提供评估工具。本研究建立CSDH术后复发的临床预测模型,当截断值为0.632时,临床预测模型的灵敏度较好为94.8%,特异度为72.7%,准确性为92.9%。
综上所述,本研究结果显示年龄(≥70岁)、脑萎缩、血肿位置、血肿密度是CSDH术后复发的危险因素。建立CSDH术后复发的临床预测模型一定程度上提高了临床医师对CSDH术后复发的预测准确性,可以相对简便、直观、具体地对患者是否术后复发进行判断,充分评估患者年龄、脑萎缩、既往史等情况,完善CT、如有条件完善MRI等影像学检查,提前制定合理科学的个体化治疗方案,降低患者CSDH术后复发率。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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