2021, Vol. 30
2 浙江大学医学院附属第二医院护理部，杭州 310009
急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是一种常见且严重的心血管疾病，是指冠状动脉阻塞所引起的任何类型的症状。ACS涵盖了ST段抬高型心肌梗死，非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）是ACS患者最常见的血管重建方式。《中国心血管病报告2018》概要显示2017年我国大陆地区行PCI人数高达753 142例，较2016年PCI人数666 495例增长13%，平均植入支架数1.47枚，且PCI术后患者病死率维持在较低水平，为0.23%[1]。PCI的增长是全球性的，印度、美国和日本等其他国家也出现了这种增长现象[2-4]。
然而随着PCI的普及，PCI术后患者的再入院也越来越引起人们的关注。PCI预后具有一定的不确定性，如再发心绞痛，胸痛，再发急性心肌梗死等，会导致PCI术后患者的再入院。PCI术后再入院可能是由于初次住院期间采取或忽略的诊疗措施造成的，比如不完全治疗或者出院时医疗服务和延续护理的不协调等[5]。其次，PCI术后再入院可能由于患者术后的不良结局。比如PCI术后出现的双重抗血小板治疗出血，已被证明会增加病死率[6]。研究发现，PCI术后再入院增加了患者的累计医疗花费，加重患者和社会的医疗负担[7]。目前国内外对PCI患者术后再入院的影响因素的研究结果尚不一致[7-9]，而针对所有心血管疾病患者PCI术后再入院的研究结果可能不直接适用于ACS患者。本研究系统评价ACS患者PCI术后再入院的影响因素的相关文献，以期为ACS患者PCI术后的健康教育及干预方案提供理论依据。
1 资料与方法 1.1 研究纳入与排除标准纳入标准：①从文献数据库建库至2019年12月30日公开发表的所有与ACS患者PCI术后再入院的影响因素相关的所有语言的文献；②研究对象为诊断为ACS的患者；③研究类型为队列研究。
排除标准：①结局指标为再入院合并其他指标的文献；②缺乏OR/RR/HR值和95%CI数据的文献；③重复发表的文献。
1.2 文献检索策略检索PubMed、Web of Science、中国知网、万方等数据库，中文主题词包括：急性冠脉综合征、急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗、再入院、再住院、危险因素、预测因素、影响因素、相关因素。英文主题词包括：acute coronary syndrome，ST segment elevation myocardial infarction，ST elevated myocardial infarction，non ST elevation myocardial infarction，unstable angina，percutaneous coronary intervention，PCI，readmission，rehospitalization，risk factor，predictive factor，influence factor，risk factor model，predictive factor model。同时以滚雪球的方式追溯相关文献。
1.3 文献筛选和资料提取由2名研究者独立进行文献筛查与数据提取，交叉核对结果。任何分歧都通过讨论解决，必要时与第三位研究者协商达成共识。根据PICOS原则，资料提取内容包括研究对象、研究类型、样本量、研究涉及的影响因素、研究终点评估时间和研究发表时间等。
1.4 纳入文献质量评价所有纳入的文献均采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对队列研究的评价工具。该工具对队列研究论文的真实性评价工具包括11个工具。评价者需对每个评价项目作出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断，并最终经过讨论，确定每个条目的评价结果。根据研究完全满足/部分满足/完全不满足这些标准，则发生偏移的可能性较小/中等/可能性高，判断质量等级为A/B/C级。
1.5 统计学方法观察指标选择OR值、95%CI、P值。HR值直接用做RR值进行合并。当疾病发生率小于10%，则RR值直接视作OR值进行数据合并。对于可以合并的指标，采用RevMan5.3软件进行Meta分析，根据异质性检验结果选择Meta分析模型的使用，若I2≤50%，采用固定效应模型；若I2 > 50%，采用随机效应模型。
2 结果 2.1 文献检索结果初步检索文献244篇，经逐步筛选，最终纳入8篇文献[8-15]。文献筛选流程见图 1。
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| 图 1 文献筛选流程 |
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本研究纳入发表时间的在2015—2019年期间8篇文献，分别为3篇中文文献和5篇英文文献，包括20 617例研究对象。纳入文献的基本特征见表 1，质量评价见表 2。全部文献质量评价B级，文献质量尚可。
| 研究者+年份 | 研究类型 | 国家 | 研究人群 | 再入院类型 | 再入院评估时间 | 样本量/重返人数 | 影响因素 |
| 杨淑娟2018[10] | 回顾性队列 | 中国 | ST段抬高型心肌梗死合并高血压行急诊PCI的患者 | 全因再入院 | 30 d | 191/98 | 冠心病家族史；多支血管病变；同型半胱氨酸；术前血糖 |
| 姚文森2019[11] | 回顾性队列 | 中国 | ST段抬高型心肌梗死行急诊PCI的患者 | 非计划性因心脏不良事件再入院 | 1年 | 560/76 | 肌钙蛋白峰值；白细胞；血红蛋白；住院时间；2支血管病变 |
| 尉驰等2019[9] | 回顾性队列 | 中国 | 急性冠脉综合征行PCI的患者 | 全因再入院 | 6个月 | 1 397/610 | 男性；年龄 > 65岁；白细胞计数 > 10×109/L；多支血管病变；糖尿病；心电图ST段改变；右冠状动脉病变 |
| Iles-Smith等2015[12] | 前瞻性队列 | 英国 | 年龄≥18岁ST段抬高型心肌梗死行pPCI的患者 | 因潜在缺血性心脏病症状再入院 | 6个月 | 202/38 | 焦虑 |
| Lam等2018[8] | 回顾性队列 | 美国 | 急性冠脉综合征行PCI的患者 | 全因再入院 | 30 d | 5 354/583 | 女性；医疗补助；医疗保险；心衰；房颤；药物滥用；胃肠道出血；慢性肾脏病 |
| Barywani等2016[13] | 回顾性队列 | 瑞典 | 年龄≥80岁急性冠脉综合征行PCI的患者 | 全因再入院 | 5年 | 181/126 | 心血管疾病再入院危险因素：女性；住院期间并发症；β受体阻滞剂非心血管疾病再入院危险因素：吸烟史 |
| Hess等2017[14] | 回顾性队列 | 美国 | 年龄≥18岁急性心肌梗死行PCI的患者 | 非计划性再入院 | 1年 | 11 595/ 3 425 | 出院6周心绞痛；在院心衰；左室射血分数≤40%；透析；出院使用抗凝剂；住院期间输血；外周动脉疾病；慢性肺疾病；心力衰竭史；出现心源性休克；两周内心力衰竭史；在院期间出血；PHQ-2 > 3；高血压；中高度经济困难的药物治疗；糖尿病；医疗保险；美国中西部；ST段抬高型心肌梗死；病灶总长度每增加5 mm；肌酐清除率；术前血红蛋白；EQ-5D每上升10单位；无保险；全职/兼职；从其他急救中心转来；住院时长；支架的使用；心脏病学/心脏外科服务；住院时阿司匹林的使用；住院时他汀类药物的使用 |
| Spitzer等2017[15] | 回顾性队列 | 以色列 | 年龄≥18岁ST段抬高型心肌梗死行急诊PCI的患者 | 非计划性再入院 | 1年 | 1 137/212 | 心脏原因非计划性再入院的危险因素：左室射血分数；心肌梗死Syntax评分非心脏原因非计划性再入院的危险因素：年龄 |
| 注：非计划性再入院指患者PCI术后由于计划外原因导致的再入院；全因再入院指患者PCI术后由于任何原因导致再入院，包括择期再入院和非计划性再入院；PHQ-2为患者健康问卷-2自评量表；EQ-5D为健康指数量表 | |||||||
| 队列研究评价指标 | 杨淑娟2018[10] | 姚文森2019[11] | 尉驰等2019[9] | Iles-Smith等2015[12] | Lam等2018[8] | Barywani等2016[13] | Hess等2017[14] | Spitzer等2017[15] |
| 1.各组研究对象是否具有相似的特征，并来源于同一研究总体？ | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| 2.是否采用相同方式测评暴露因素，将研究对象分配至暴露组和非暴露组？ | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| 3.对暴露因素的测评方法是否有效、可信？ | 是 | 是 | 不清楚 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| 4.是否考虑了混杂因素？ | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| 5.是否采取措施控制了混杂因素？ | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| 6.是否描述在暴露或研究开始时，研究对象未出现观察结局？ | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| 7.结局指标的测评方法是否有效、可信？ | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| 8.是否报告了随访时间，随访时间是否足够长，以观察到结局指标的出现？ | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| 9.随访是否完整，如果不是，是否描述并分析失访的原因？ | 不清楚 | 是 | 不清楚 | 是 | 不清楚 | 是 | 是 | 不清楚 |
| 10.是否采取措施处理失访问题？ | 不清楚 | 不适用 | 不清楚 | 不清楚 | 不清楚 | 不清楚 | 不清楚 | 是 |
| 11.资料分析方法是否恰当？ | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| 质量等级 | B | B | B | B | B | B | B | B |
Meta分析结果如图 2所示，多支血管病变[OR=2.97, 95%CI：2.00~4.41, P < 0.01]、慢性肺疾病[OR=1.23, 95%CI：1.12~1.35, P < 0.01]、肾功能不全[OR=1.51, 95%CI：1.22~1.87, P < 0.01]、外周动脉疾病[OR=1.28, 95%CI：1.14~1.42, P < 0.01]是ACS患者PCI术后再入院的影响因素，糖尿病[OR=1.37, 95%CI：0.92~2.04, P=0.12]、心衰[OR=1.51, 95%CI：0.99~2.29, P=0.05]和ACS患者PCI术后再入院的关系有待进一步验证。
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| 图 2 影响因素和ACS患者PCI术后再入院关系的森林图 |
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本研究有2篇文献[9-10]报道了多支血管病变是ACS患者PCI术后再入院的影响因素。冠状动脉多支血管病变反映了冠状动脉病变的严重程度。研究表明，多支血管病变是ACS患者PCI术后高病死率的影响因素[16]。这可能与血管情况较差更多地存在于高龄患者，生活习惯较差且有多种合并症及合并症控制情况不佳有关。另有研究表明，多支血管病变是患者发生主要不良心脏事件的独立预测因素[17]，这可能导致了多支血管病变的ACS患者PCI术后再入院的发生。
本研究有2篇文献[8, 14]报道了慢性肺疾病是ACS患者PCI术后再入院的影响因素。慢性肺疾病可能会加速心血管疾病的进展，其中的机制尚不完全清楚。可能是因为慢性肺疾病患者呼吸道气流受限，出现的低氧血症导致红细胞增多症的发生，血液黏稠度随之增加，从而影响心脏血液的供应[18]。另一种可能解释的机制是慢性肺疾病患者动脉僵硬度的增加，导致了心血管疾病的加重[19]，从而增加了ACS患者PCI术后的再入院发生。
本研究有3篇文献[8, 14-15]报道了肾功能不全是ACS患者PCI术后再入院的影响因素。有研究表明[20]，肾功能不全是ACS患者PCI术后近期及远期不良预后的预测因素。另有研究表明，轻、中度肾功能异常可能与冠心病患者PCI术后30 d及1年的主要不良心脏事件有关[21]。肾功能不全可能是由于微血管和代谢异常导致血栓形成[22]，也可能是由于肾功能不全患者，血管内压较高，从而加重心血管疾病的进展，从而导致ACS患者PCI术后患者再入院的风险增高。
本研究有2篇文献[8, 14]报道了外周动脉疾病是ACS患者PCI术后再入院的影响因素。外周动脉疾病和ACS患者PCI术后再入院之间的机制尚不完全清楚。然而有一些研究表明，外周动脉疾病和血液流变和炎症因子有关，这可能增加了ACS患者PCI术后再入院的风险[23-25]。
对ACS患者PCI术后再入院的影响因素评估结果显示，合并症是再入院的主要影响因素。由于ACS患者常伴有其他合并症，不同疾病之间相互作用，导致病情更加复杂，从而增加术后再入院的风险。对住院期间患者合并症的管理，可有效减少再入院的发生[26]。因此，临床上医护人员应更加关注ACS患者的合并症，并给予个体化的疾病管理，以期减少PCI术后再入院的发生。
本研究纳入文献数量较少，研究类型均为队列研究，未纳入灰色文献、会议文献及未发表文献，可能存在发表偏倚。且各研究因素纳入的研究仅2~3篇，也会使结果产生偏倚。未来需要开展更多大样本、多中心的研究，以及更全面地检索各类文献，进一步分析ACS患者PCI术后再入院的影响因素。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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