心脏病术后出现乳糜胸并发症是心脏外科中少见的并发症，其发生率为0.5%~2.0%^[1-4]，近年来有逐渐增多的趋势^[5-7]。乳糜液富含营养物质、免疫细胞及各类电解质，其持续的丢失，会导致严重的其他并发症，继发免疫功能低下，增加感染机会，导致营养不良及电解质紊乱等而危及生命^[8]。本研究回顾性分析2014年1月至2017年12月在广东省人民医院进行的年龄为1个月至14岁的儿童先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）术后发生乳糜胸的患儿临床资料及诊治经过，旨在为乳糜胸的防治提供参考。

1 资料与方法 1.1 入选及排除标准

回顾性收集2014年1月至2017年12月本院1个月龄至14岁的CHD开胸手术并发乳糜胸患儿临床资料。共有50例儿童纳入研究，其中男孩31例，女孩19例，年龄4.0(2.0，6.3)个月，体质量5.6(4.3，7.3) kg。纳入标准为CHD开胸手术后乳糜胸患儿。诊断标准主要根据胸腔积液的外观及实验室检查结果。具体判断依据^[1]：①胸腔积液呈乳白色的牛奶样外观，乳糜实验阳性; ②胸腔积液细胞总数 > 1 000个/μL，且淋巴细胞比例 > 80%;③胸腔积液甘油三酯水平大于血清甘油三酯水平; ④胸腔积液胆固醇与血清胆固醇的比值小于1。排除标准：①非CHD术后出现的乳糜胸，如先天性乳糜胸，感染引起的乳糜胸; ②年龄低于1个月或大于14岁患者。本研究得到本院医学研究伦理委员会同意（粤医科伦理2016358H）。

1.2 临床资料

收集的资料包括本院每年的CHD手术量，不同类型先心病的手术情况，每年乳糜胸的数量。对于纳入研究的50例乳糜胸患儿，记录年龄、性别、体质量、诊断、手术方式（表 1）、术后机械通气时间、术后ICU住院时间、住院时间、术后出现乳糜胸的天数、术后最低淋巴细胞数目、术后平均淋巴细胞数目、禁食天数、保守治疗方案、引流液的量、放置胸管持续时间、乳糜胸手术治疗方式、并发症（低蛋白血症、肾衰竭、脓毒症及肺部感染）、预后等。对50例患儿的诊断及临床治疗进行详细的资料收集与分析。

1.3 分组

为研究乳糜胸持续时间长短对疾病预后的可能影响，将所有患儿分成两组，即乳糜胸持续时间小于7 d组（A组）和乳糜胸持续时间≥7 d组（B组），比较两组患儿的一般资料、术后机械通气时间、术后ICU住院时间、住院时间等指标。为研究CHD类型及年龄阶段对术后乳糜胸发生率的影响，将患儿分别按照CHD分类^[9-10]（左向右分流、左侧梗阻性病变、右向左分流型、复杂型混合缺损，前两者为非发绀型CHD，后两者为发绀型CHD）及年龄进行分组。

1.4 治疗方法

所有乳糜胸患儿，一旦确诊都先予内科保守治疗。包括：①饮食控制，对于乳糜液量大的患儿，采用禁食予静脉营养支持处理; 乳糜液量小的患儿，根据病情予戒脂饮食、高蛋白高糖饮食、富含中链甘油三酯(median chain triglycerides，MCT)奶粉、小百肽配方奶粉或普通喂养; 本研究50例患儿，禁食时间1.0(0，4.0) d。②胸腔闭式（负压）引流，适用于胸腔积液量比较大、影响呼吸的患儿，通过引流促进肺复张; 引流管引流天数6.0(3.0，9.0) d。③药物治疗，根据病情及临床经验予奥曲肽、抑酸或生长抑素治疗，低蛋白血症时予补充白蛋白，补充白蛋白的质量为5.5（0.0, 13.1）g。④其他辅助治疗，结合不同病情予强心、利尿、扩管、抗感染、呼吸机辅助等综合治疗。

对内科保守治疗无效者，采用外科手术治疗。经内科保守治疗2~4周如胸腔引流量无减少，大于50 mL/（kg·d）或连续2周引流量大于10 mL/（kg·d）即予手术开胸探查处理。本研究2例患儿乳糜液量大，予开胸探查行胸导管结扎术后，乳糜胸症状消失治愈出院。

1.5 统计学方法

所有统计分析均使用SPSS 19.0，计数资料用频率和百分比描述，计量资料用中位数（四分位数）[M(Q_L，Q_U)]表示。符合正态分布时使用方差分析比较连续变量的均数，否则使用Mann-Whitney U检验。多组独立样本间率的比较采用R×C表的卡方检验，并发症比较时因理论值小，采用Fisher确切概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 CHD术后乳糜胸患儿的临床特点

共有50例CHD术后乳糜胸患儿纳入研究，其临床表现为术后出现胸腔积液，经实验室分析证实为乳糜液。经内科保守治疗，48例有效，2例无效，行手术探查结扎胸导管，所有患儿均治愈出院。其中部分患者出现并发症，包括低蛋白血症、低淋巴细胞，7例（14.0%）患儿合并脓毒症，19例（38.0%）患儿合并肺部感染。A组与B组在年龄、体质量方面差异无统计学意义。与A组相比，B组患儿的乳糜胸持续时间、引流管引流时间、住院时间均明显延长，最低淋巴细胞数目更低，需要补充白蛋白的总量过多。A组与B组术后出现乳糜时间、术后机械通气时间、术后禁食时间、术后ICU住院时间、脓毒症及肺部感染并发症方面差异无统计学意义，见表 2。

2.2 CHD术后乳糜胸年发生率及其变化

2014年1月至2017年12月共有6 532例CHD手术，其中乳糜胸50例，乳糜胸发生率为0.77%。四年间，乳糜胸发生率为0.37%~1.45%。本院2005—2013年共完成CHD手术（1个月至14岁儿童）11 564例^[1]，术后并发乳糜胸64例，其乳糜胸发生率为0.55%。2005—2013年CHD术后总乳糜胸发生率与2014—2017年的发生率相比，差异无统计学意义（χ²=2.96，P=0.085），见表 3。

2.3 CHD类型及年龄对术后乳糜胸发生率的影响分析

CHD的类型对乳糜胸发生率的影响明显，差异有统计学意义（χ²=45.43，P < 0.01），其中右向左分流型CHD乳糜胸发生率最高，复杂型混合型缺损CHD乳糜胸发生率其次，而左向右分流型CHD乳糜胸发生率最低。1个月至1岁CHD乳糜胸发生率最高，为1.18%，1~3岁其次，为0.32%，3~14岁最低，为0.21%，各年龄段差异有统计学意义（χ²=17.89，P < 0.01），见表 4。

3 讨论

小儿CHD术后并发乳糜胸是少见但严重的并发症^{[6, 11]}。乳糜液的大量丢失，可引起水电解质失衡，营养不良及诱发感染等并发症。有报道提示CHD术后并发乳糜胸导致病死率大幅上升^[12]。本研究结果提示，乳糜胸持续时间超过7 d，则导致淋巴细胞降低明显，白蛋白丢失明显以致需要补充更多的白蛋白，增加了使用血制品的风险，同时增加了医疗费用。持续的乳糜液增多，导致放置胸腔引流管的时间明显增加，住院时间延长，增加了感染风险。与乳糜持续小于7 d相比，乳糜持续超过7 d者，脓毒症及肺部感染的并发症无明显差异，这可能与支持治疗减少了并发症风险有关。术后乳糜胸形成常常与手术对胸导管或纵隔小淋巴管的损伤有关^[13]，但不同病例确切的病因有时并不清楚，有研究发现其与腔静脉压力增高、静脉回流受阻有关^[14]。本研究50例儿童乳糜胸，仅2例为胸导管损伤，并经手术治愈，其余乳糜胸病因不完全明确。对于乳糜量稍大的儿童，上下肢淋巴管单光子发射型计算机断层扫描（ECT）造影显像对乳糜原因的判断灵敏度低，近年来出现了淋巴管的磁共振造影技术^{[13, 15]}，可能对乳糜胸的病理机制判断有帮助。

儿童CHD术后乳糜胸的发生与手术或术后机体病理状态有关。本研究1个月~1岁组儿童乳糜胸的发生率明显高于1~3岁组及3~14岁组儿童，提示年龄越小，乳糜胸发生可能性越大。这可能与患儿年龄越小，手术难度越大，手术损伤淋巴系统循环的可能性越大有关。此外，CHD的类型对乳糜胸的发生率影响也很明显，发绀型CHD术后乳糜胸的发生率明显高于非发绀型CHD，其中右向左分流型CHD发生率最高，而左向右分流CHD发生率最低。这可能与复杂的CHD手术难度更大，术中淋巴系统更容易受损害或术后心功能差静脉回流阻力增大有关^[5]。近年来，本院儿童CHD手术量逐年增加，且发绀型CHD比例也呈逐年增加趋势，同时低体质量低年龄组的儿童逐年增加。这可能与本研究期间的CHD乳糜胸发生率较2005—2013年间的发生率有所增高有关，这与其他研究结果类似^[5-6]。提高复杂型CHD及低体质量低年龄儿童的手术操作水平，对降低乳糜胸并发症的发生可能有益。

根据CHD手术史及临床表现，结合胸腔引流液外观及生化检测，乳糜胸的诊断不难确立，然而，准确判断乳糜胸的发生机制，临床目前存在较大困难，常规的胸部影像及淋巴管ECT显像对病因诊断帮助不大。乳糜胸一经确诊，饮食控制是必需的。通过控制饮食的量及成分，增加MCT奶粉以减少长链脂肪酸摄入，适当辅以静脉营养支持，通常是有效的^{[11, 16]}。同时，对于胸腔积液量大而影响心肺功能时，应积极行胸腔闭式引流，促进肺复张，当引流液逐渐减少后，可拔出引流管。药物治疗方面，有研究显示奥曲肽和生长抑素对乳糜胸治疗有效^[17-19]，本研究中个别患儿使用了奥曲肽或生长抑素治疗，但未发现有明显疗效，这可能与本研究样本量小有关。此外，其他综合治疗也很重要，如水电解质失衡及时纠正，低蛋白血症应及时纠正，因淋巴细胞下降免疫功能低下应注意保护性隔离，维持良好的心功能状态促进淋巴回流等。经以上积极治疗，乳糜量仍然不减少，保守治疗无效者，可考虑手术治疗。手术探查有时也难以发现乳糜来源，故手术探查应慎重。手术治疗的指征尚未形成共识，一般认为经过保守治疗4周无效、严重乳糜胸[超过50 mL/（kg·d）]或淋巴管破裂位置明确且引流量大者建议手术治疗^{[1, 20]}。有研究提示，对于保守治疗效果欠佳的乳糜胸患者，可以考虑胸腔内注入高糖、利多卡因或必妥碘等物质^{[1, 21-22]}以形成无菌性炎症促进脏壁层胸膜粘连而达到治疗效果。本研究96.0%的患儿经过内科保守治疗而痊愈，另4.0%需外科干预，提示乳糜胸预后良好，这与其他学者的报道相似^{[3, 5, 11, 16]}。

本研究属于回顾性研究，样本量偏小，对乳糜胸确切机制的识别及某一治疗措施确切疗效的判断能力不足。

综上所述，乳糜胸是儿童CHD术后严重的并发症，乳糜液的大量丢失容易导致机体出现营养不良或合并感染等而导致住院时间延长。患儿年龄越小，CHD类型越复杂，出现乳糜胸可能性越大。内科保守治疗是乳糜胸的首选方案，手术治疗应慎重。提高低年龄儿童复杂型CHD手术的操作水平可能是减少乳糜胸发生率关键。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突