2 北京大学第三医院临床流行病学研究中心 100191;
3 北京市急救中心 100031
2 Clinical Epidemiology Research Center, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China;
3 Beijing Emergency Center, Beijing 100031, China
尽早开始心肺复苏是抢救院外心脏骤停患者的关键环节[1]。在欧美国家,旁观者在急救人员到达前实施心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)的比例为20%~40%[2]。近年提出电话指导心肺复苏(telephone cardiopulmonary resuscitation, T-CPR),即在急救电话接通后,一旦急救人员判断患者发生了心脏骤停,就立即通过电话指导现场的旁观者实施CPR直至急救人员到达[3]。2017年《美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南》的更新中重点强调了T-CPR的临床意义,并提出多项推荐意见[4]。
在中国,院外心脏骤停事件中旁观者实施CPR的比例不足5%,这是导致我国院外心脏骤停患者生存率低、生存质量差的重要原因之一[5]。近年来社区和高校广泛开展CPR知识培训,虽然收到了一定的效果,但是仍未能真正提高旁观者CPR的比例[5-7]。目前T-CPR在中国还仍未普及,其推广与应用尚存在诸多争议,很多城市的急救中心甚至并未开展相关的工作[8]。
本研究通过在线问卷调查,了解中国急救中心T-CPR的实施现状和影响急救人员实施T-CPR因素,分析导致T-CPR实施率低的主要原因,从而提出可能的解决办法。
1 资料与方法 1.1 一般资料由北京大学第三医院急诊科和北京市急救中心组成的临床专家组经过讨论和修改,形成《中国T-CPR在线调查表》,内容包括被调查者基本资料、T-CPR的认知程度、实施现状和影响实施的因素、未实施T-CPR的原因。调查前对问卷进行信度评估,以重测法测验,Pearson相关系数为0.80。分半信度测验,Guttman分半信度系数为0.95。根据中国的六大地理分区(华北、东北、西北、华东、中南、西南),按照方便抽样的原则,从每个大区抽取2~4个城市,共抽取20个城市,其中使用和未使用医疗优先分级调度系统(medical priority dispatch system, MPDS)的城市各10个。通过北京医师协会院前急救专科医师分会联系各城市的急救中心负责人,组织所在单位的急救人员在线填写匿名电子问卷。根据实施T-CPR的频率,将被调查者分为常规T-CPR组(总是、经常实施T-CPR)和非常规T-CPR组(有时、偶尔、从不实施T-CPR)。研究方案均经北京大学第三医院伦理委员会批准,研究方法均按照相关指南和规定进行,伦理审批号为M2018264。所有被调查者均知情同意。
1.2 统计学方法应用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计数资料采用频数(率)表示,用χ2检验分析两组间差异。计量资料采用均数±标准差(Mean±SD)表示,用成组t检验分析两组间差异。对两组中差异有统计学意义的影响因素,进行多因素logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 急救人员对T-CPR的认知度自2018年12月发放电子问卷,2019年2月回收,共1 191人填写问卷。964人(80.94%)知晓T-CPR,其中4人因问卷填写不完整被排除,最终960人纳入研究。其中939人(97.81%)认为对于能够通过电话判定的心脏骤停,应该实施T-CPR。79人(8.23%)认为T-CPR应该由电话调度员单独负责,321人(33.44%)认为应该由急救车组单独负责,539人(56.15%)认为应该由电话调度员和急救车组共同负责。
2.2 T-CPR的实施现状及影响因素237人(24.68%)总是实施T-CPR,164人(17.08%)经常实施,纳入常规T-CPR组。166人(17.29%)有时实施T-CPR,148人(15.42%)偶尔实施,245人(25.52%)从不实施,纳入非常规T-CPR组。被调查者的基本资料和T-CPR影响因素见表 1。
指标 | 常规T-CPR组(n=401) | 非常规T-CPR组(n=559) | 统计量 | P值 |
性别(例,%) | 7.349 | 0.007 | ||
男 | 170(42.39) | 189(33.81) | ||
女 | 231(57.61) | 370(66.19) | ||
年龄(岁, Mean±SD) | 32.81±7.62 | 31.71±7.13 | -2.293 | 0.022 |
急救中心级别(例,%) | 4.586 | 0.101 | ||
省会级 | 101(25.19) | 119(21.29) | ||
地市级 | 244(60.85) | 336(60.11) | ||
其他 | 56(13.97) | 104(18.60) | ||
最高学历(例,%) | 3.308 | 0.508 | ||
研究生 | 14(3.49) | 20(3.58) | ||
本科 | 243(60.60) | 322(57.60) | ||
大专 | 126(31.42) | 200(35.78) | ||
中专 | 16(3.99) | 16(2.86) | ||
其他 | 2(0.50) | 1(0.18) | ||
专业背景(例,%) | 13.749 | 0.003 | ||
临床医学 | 195(48.63) | 228(40.79) | 5.825 | 0.016 |
护理学 | 172(42.89) | 296(52.95) | 9.456 | 0.002 |
其他医疗相关专业 | 7(1.75) | 15(2.68) | 0.917 | 0.338 |
非医疗相关专业 | 27(6.73) | 20(3.58) | 4.993 | 0.025 |
工作岗位(例,%) | 37.562 | < 0.01 | ||
急救车组 | 264(65.84) | 464(83.01) | ||
调度员 | 137(34.16) | 95(16.99) | ||
工作年限(年) | 6.89±6.20 | 7.14±6.03 | 0.633 | 0.527 |
职称(例,%) | 1.466 | 0.690 | ||
高级 | 28(6.98) | 30(5.37) | ||
中级 | 97(24.19) | 147(26.30) | ||
初级 | 245(61.10) | 341(61.00) | ||
其他 | 31(7.73) | 41(7.33) | ||
使用MPDS系统(例,%) | 242(60.35) | 196(35.06) | 60.181 | < 0.01 |
有T-CPR制度或流程(例,%) | 295(73.57) | 225(40.25) | 104.392 | < 0.01 |
实施T-CPR有奖励制度(例,%) | 124(30.92) | 76(13.60) | 42.504 | < 0.01 |
未实施T-CPR有惩罚制度(例,%) | 132(32.92) | 96(17.17) | 31.961 | < 0.01 |
有T-CPR培训(例,%) | 342(85.29) | 370(66.19) | 44.446 | < 0.01 |
注:T-CPR为电话指导心肺复苏,MPDS为医疗优先分级调度系统 |
常规T-CPR组中男性、调度员、专业背景为临床医学和非医疗相关专业、使用MPDS系统、有T-CPR制度或流程、实施T-CPR有奖励制度、未实施T-CPR有惩罚制度、有T-CPR培训这些指标的比例较非常规T-CPR组更高,常规T-CPR组平均年龄更大,但是专业背景为护理学的比例较非常规T-CPR组更低,两组间差异有统计学意义(均P < 0.05)。
筛选单因素分析中差异有统计学意义的变量,对分类变量进行赋值:性别,男性为1,女性为0;专业背景,临床医学为1,护理学为2,其他医疗相关专业为3,非医疗相关专业为4(作为参考);工作岗位,急救车组为0,调度员为1;使用MPDS系统,是为1,否为0;T-CPR制度或流程,有为1,无为0;实施T-CPR的奖励制度,有为1,无为0;未实施T-CPR的惩罚制度,有为1,无为0;T-CPR培训,有为1,无为0。以是否常规T-CPR为因变量(常规T-CPR为1,非常规T-CPR为0),将上述自变量以进入法引入多因素logistic回归分析,结果显示男性、年龄、专业背景为临床医学、调度员、使用MPDS系统、有T-CPR制度或流程是急救人员实施T-CPR的有利因素(表 2)。
因素 | B | S.E. | Wald | P值 | OR值 | 95%CI | |
男性 | 0.581 | 0.189 | 9.470 | 0.002 | 1.787 | 1.235~2.587 | |
年龄 | 0.025 | 0.011 | 5.372 | 0.020 | 1.025 | 1.004~1.047 | |
专业背景 | |||||||
非医疗相关专业 | — | — | 18.269 | < 0.01 | 参考 | — | |
临床医学 | 1.074 | 0.381 | 7.948 | 0.005 | 2.926 | 1.387~6.171 | |
护理学 | 0.362 | 0.363 | 0.994 | 0.319 | 1.436 | 0.705~2.922 | |
其他医疗相关专业 | -0.377 | 0.620 | 0.370 | 0.543 | 0.686 | 0.203~2.312 | |
调度员 | 1.669 | 0.218 | 58.807 | < 0.01 | 5.305 | 3.463~8.126 | |
使用MPDS系统 | 0.663 | 0.160 | 17.165 | < 0.01 | 1.941 | 1.418~2.656 | |
有T-CPR制度或流程 | 1.356 | 0.194 | 48.811 | < 0.01 | 3.879 | 2.652~5.674 | |
实施T-CPR有奖励制度 | 0.285 | 0.211 | 1.825 | 0.177 | 1.330 | 0.879~2.013 | |
未实施T-CPR有惩罚制度 | 0.008 | 0.216 | 0.001 | 0.971 | 1.008 | 0.660~1.539 | |
有T-CPR培训 | 0.077 | 0.213 | 0.130 | 0.719 | 1.080 | 0.712~1.638 | |
常量 | -3.066 | 0.574 | 28.486 | < 0.01 | 0.047 | — | — |
如图 1所示,常规T-CPR组急救人员实施T-CPR的原因中前三位依次是曾经接受T-CPR培训(67.08%)、认为T-CPR能够提高生存率(63.59%)、有标准的T-CPR流程(63.09%)。如图 2所示,非常规T-CPR组未实施T-CPR的原因中前三位依次是担心旁观者依从性(42.04%)、担心旁观者CPR质量(38.28%)、担心医疗纠纷(36.14%)。
3 讨论
现有的研究已经证实T-CPR能够有效提高旁观者CPR的比例,缩短心脏骤停后的无灌注时间,提高复苏成功率[3, 9-11]。《美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南》明确推荐电话调度员一旦判断患者发生心脏骤停,就应该立即通过电话指导现场的旁观者实施单纯胸外按压的CPR,T-CPR已经成为院外心脏骤停生存链中的重要内容[4]。本研究的结果显示被调查的急救人员中T-CPR的知晓率为80.94%,且其中97.81%认为对于能够通过电话判定的心脏骤停,应该实施T-CPR。但是仍然有19.1%的急救人员不知晓T-CPR,而且能够做到常规实施T-CPR的比例仅为41.77%。急救人员认知的缺失,将导致院外心脏骤停中T-CPR的实施率不足,无法有效提高旁观者CPR的比例,难以改善患者预后。而且本研究结果显示曾经接受T-CPR培训和认为T-CPR能够提高生存率是急救人员实施T-CPR的首要原因。因此通过学术会议、继续教育课程、实践培训等手段,普及T-CPR的相关知识,宣传其重要性,全面提高急救人员的知晓率,是切实提高T-CPR实施率的基础。
明确的T-CPR制度或流程是实施T-CPR的有利因素。标准化操作流程能够规范T-CPR的实施标准、统一操作步骤、简化操作流程、保证电话指导的质量、提升急救人员T-CPR的实施率,同时减轻实施人员的工作负担[12-13]。相应的奖励和惩罚制度、规律的培训在理论上也有利于T-CPR的实施[14]。本研究中虽然这些因素在单因素分析中在常规T-CPR组的比例更高,但是在多因素回归分析中未能成为独立的影响因素,也提示明确的制度和流程的影响可能更为重要。本研究中有标准的T-CPR流程是急救人员实施T-CPR的第三位原因也支持这一点。由此可见规范的T-CPR制度和明确的流程至关重要,2019年发布的《电话指导的心肺复苏专家共识》[15]为推动T-CPR在国内的普及奠定了重要的基础。
MPDS是一套包括现场评估、电话指导和分级医疗处置的急救指挥调度系统,早已在欧美国家广泛使用。国内以无锡和杭州为代表的部分城市已经率先引入并应用[16]。MPDS本身包含电话识别心脏骤停和T-CPR的流程,如果完全遵照操作流程,对于能够判定的心脏骤停事件,急救人员T-CPR的实施率理论上能够达到100%。本研究结果也显示使用该系统有利于T-CPR的实施。
在欧美国家,电话调度员通常由具备医生资质的专业人员担任,并负责实施T-CPR。而国内电话调度员的专业背景参差不齐,通常以护理学专业为主[17]。正是由于急救体系的这种差异,中国的T-CPR工作究竟应该由谁承担一直存在争议[15]。本研究中仅8.23%的急救人员认为T-CPR应该由电话调度员单独负责,33.44%认为应该由急救车组单独负责,56.15%认为应该由电话调度员和急救车组共同负责。呼救电话接通后,电话调度员是医疗事件的首诊人员,能够第一时间获得现场的患者信息并给予相应指导,有利于保证T-CPR的时效性[8-9]。MPDS的引入也有利于电话调度员开展T-CPR工作。本研究结果显示电话调度员是实施T-CPR的有利因素。因此尽管国内外的急救系统存在差异,但是电话调度员应该是负责T-CPR的主要人群。
由于T-CPR需要通过电话中旁观者提供的信息来判断患者的病情。具备临床医学专业背景的急救人员,由于接受过系统的医学教育并具备一定的临床实践经验,通常被认为有利于T-CPR的实施[15]。国内也有研究发现急救医生负责实施T-CPR较调度员的复苏成功率更高[8, 16]。本研究中logistic回归分析的结果显示相对于非医疗相关专业,临床医学相关专业背景是T-CPR实施的有利因素。《电话指导的心肺复苏专家共识》也指出具有高年资急救医师资质的调度员是从事T-CPR工作的合适人选[15]。
本研究结果中年龄是T-CPR的有利因素,随着年龄增加,急救人员的专业知识和临床经验逐渐丰富,有利于T-CPR的实施。男性也是实施T-CPR有利因素,一方面可能由于参与T-CPR的急救医生通常为男性,另一方面也需要考虑急救人员性别构成中女性占多数造成偏倚的可能性,未来仍然需要更多的研究。
本研究中仅有41.76%的急救人员在实际工作中常规实施T-CPR。急救人员未实施T-CPR的首要原因是担心旁观者对于电话指导的依从性(42.04%),其次是担心旁观者CPR质量(38.28%)。国内有研究结果显示在院外心脏骤停事件中,急救人员到达前旁观者能够正确施救的比例极低,这与普通公众缺乏CPR的知识密切相关[5, 7]。绝大部分公众并不知道CPR的重要性,反而更顾虑胸外按压的并发症给患者带来的损伤。国内研究发现在这种情况下即使给予电话指导,有26.2%旁观者仍然会拒绝实施CPR[16]。国外的研究也发现,接受过CPR培训的人群,更容易按照急救人员的电话指导实施CPR,而且胸外按压的质量也更高[10, 18-19]。T-CPR的目标是提高旁观者CPR的比例,这依然需要建立在公众了解CPR相关知识的基础上。急救知识的普及不但能够使旁观者有能力在第一时间独立开始CPR,而且能够使更多的旁观者愿意配合电话指导实施CPR,从而挽救更多的生命。急救人员未实施T-CPR的第三个原因是担心卷入医疗纠纷。到达现场前急救人员只能根据电话获得的信息对患者病情进行判断。由于旁观者通常不具备医学知识,因此可能无法对患者的情况进行准确地描述,甚至可能提供错误的信息。这就可能导致急救人员做出错误的判断,甚至造成不良的后果[20]。现阶段由于缺乏相关的法律法规,T-CPR过程中一旦出现纠纷,势必导致责任划分困难。因此建立完善的法律体系、充分保证急救人员施救过程中的权益并解除后顾之忧,对于提高T-CPR的实施率也有非常重要的意义。
综上所述,中国急救人员T-CPR的知晓率和实施率仍然有待提高。T-CPR的实施需要依靠具备临床知识的电话调度员、明确的T-CPR制度、标准化的操作流程和MPDS等辅助工具。提高公众对心脏骤停和CPR的认知、完善配套的法律法规体系,也有利于T-CPR的实施。
作者个人贡献声明 马青变、郑康、张进军、王军红、李晓丹、张华负责研究设计及数据收集;郑康、马青变负责伦理审核;郑康、张华负责数据计算;郑康负责论文书写;马青变负责论文修改;张进军和马青变为共同通信作者
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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