中华急诊医学杂志  2021, Vol. 30 Issue (1): 25-30   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.01.007
成人食管异物急诊处置专家共识(2020版)
中国企业管理研究会公共卫生与医疗健康管理研究院 , 浙江长三角健康科技研究院老年病急救技术研究部 , 浙江省增龄与理化损伤性疾病诊治研究重点实验室 , 浙江省医学会创伤医学分会     

食管异物是指在食管内因难以排出而滞留的各类物体,是临床中常见的一种急症。在中国人群中,异物滞留在食管内的比例能达到上消化道异物的85%左右[1-2]。目前,国际和国内的指南或专家共识通常针对吞入消化道异物的诊治方法,如美国胃肠内镜学会(ASGE)发布的吞入异物的处理指南[3]、欧洲胃肠内镜学会(ESGE)发布的成人上消化道异物移除的临床指南[4]、美国伦琴射线学会刊登的吞入异物的影像学指南[5]、中华医学会消化内镜学分会发布的上消化道异物内镜处理专家共识[6]等,世界急诊外科学大会在2019年发布了食管损伤的急救指南[7],而国内针对食管异物急救诊治的共识和指南尚不完善。由于食管位于后纵隔,邻近主动脉、气管、心脏等多个重要的组织结构,若对异物处理不及时或处理方式不当,可能会造成严重并发症,甚至危及患者的生命。为此,依据我国近期发表的食管异物诊治的研究,并参考国际相关指南,由浙江省医学会创伤医学分会牵头,联合急诊科、消化科、耳鼻喉科、心胸外科、胃肠外科、影像科、麻醉科、重症医学科等多学科专家共同制定本共识。本专家共识拟解决的问题:⑴食管异物首选的影像学检查手段和造影剂的选择;⑵食管异物中胃镜和食管镜的选择和操作时机;⑶血管内支架置入的选择时机。

1 食管异物的流行病学特征及危险因素 1.1 流行病学特征

在美国,每年食管异物的发生人数超过100 000例[8]。我国尚无确切的统计数据,根据国内外文献数据库的不完全统计,我国学者近5年累计报道的成人食管异物发生人数超过20 000例[9]。超过60%的成人食管异物滞留于食管上段(颈部),25%左右的异物滞留在食管中段(胸部),不到10%的异物滞留在食管下段[10]。在异物类型上,不同于儿童中常见的电池、硬币、玩具、别针等[11],我国成人食管异物多为动物骨骼(家禽骨、鱼刺等)、坚果核、义齿等,多发生在50岁以上人群中[12],其他异物如药物、刀片等可见于精神异常者、罪犯等[13]

1.2 危险因素 1.2.1 食管异物嵌顿的危险因素

对于无基础疾病的人群,食管的三个生理性狭窄为异物嵌顿的高发位置,分别为食管起始处(距中切牙约15 cm处)、食管与左主支气管交点处(距中切牙约25 cm处)、食管穿过膈的食管裂孔处(距中切牙约40 cm处)[14]。若存在食管基础性疾病,如胃食管反流病、食管狭窄、食管裂孔疝、贲门失迟缓症、嗜酸性食管炎、食管癌或各类食管手术后,将使得食物难以顺利吞咽,增加了食管异物的发生风险[15-17]。成人的食管异物患者大多无明显基础疾病,主要为进食中误吞所致,某些可能是由于精神疾病、智力障碍、酗酒或牙齿缺损状态所致[12, 18]。异物的尖锐程度和长度都会影响嵌顿的风险:锐利的异物较圆钝的异物更容易嵌顿在食管内;异物过长或过短都不易发生嵌顿,而长度与食管直径相近的异物发生的嵌顿的风险要比前两者高,嵌顿异物的平均长度约为22~26 mm[19]

1.2.2 食管异物致并发症的危险因素

常见并发症有食管黏膜糜烂、出血、穿孔,严重并发症主要为继发于穿孔的颈部脓肿、纵隔脓肿(炎)、食管主动脉瘘或假性动脉瘤相关的致命性大出血、食管气管瘘相关的呼吸障碍、甚至心包积液等[20-23]。这些并发症除了与食管及其邻近器官或组织的解剖结构有关外,还与异物的类型、大小、形状、硬度、尖锐程度以及滞留时间等相关。动物骨骼、金属等硬质尖锐异物较肉糜等软质圆钝异物发生并发症的概率更高。因误吞导致的食管穿孔,90%以上的异物为尖锐异物[24]。当尖锐异物的形状为线形或梭形等两头尖锐时,异物对食管壁的压强最大,最易发生穿孔等并发症[14]。异物滞留时间超过24 h的患者,其并发症的发生率明显高于异物滞留时间在24 h内的患者[25]

2 诊断 2.1 病史及临床表现

在成人患者中,异物吞食史是绝大多数患者就诊的主要原因。对于生命体征尚稳定且有明确异物吞食史的患者,临床医生应详细询问病史,了解异物大小、类型、形状、误吞时间(诊治流程如图 1)。对精神异常或者无明确异物吞食史的患者,尤其是以各项不典型症状前来就诊,但至急诊室时生命体征尚稳定的患者,需更关注患者的临床表现及辅助检查,追问过往进食史,综合推断食管异物的可能(诊治流程如图 2[26]。若患者进入急诊室时生命体征已不稳定,需考虑患者存在异物并发出血、严重感染致休克可能,此时无论病史是否明确,均需启动生命支持,及时开通静脉通路,稳定生命体征,完善床旁检查,同时启动多学科诊疗流程(multi-disciplinary team, MDT),诊治流程如图 3

(+)表示发现阳性特征;(-)表示未发现阳性特征 图 1 食管异物推荐多学科急诊诊治流程

(+)表示发现阳性特征;(-)表示未发现阳性特征 图 2 不典型症状/无异物吞食史患者诊治流程

(+)表示发现阳性特征;(-)表示未发现阳性特征 图 3 生命体征不稳定患者诊治流程

通常,食管异物的临床表现大多为异物阻塞感、吞咽困难、疼痛,可有恶心、呕吐等胃肠道反应[27]。疼痛的位置与异物嵌顿的位置通常一致,异物越接近食管上口,疼痛的位置也越靠近颈部。若患者存在发热,则提示并发感染;呕血或呕吐物带有血块,除提示黏膜存在损伤外,还需警惕大血管破损[28]

2.2 辅助检查 2.2.1 喉镜

根据患者吞入异物病史及临床表现,先行口腔及喉镜检查,观察口内及咽部是否有异物,若发现异物位于食管入口上方,可尝试直接取出异物。

2.2.2 影像学检查

若病史与临床表现高度提示异物嵌顿于食管的可能,则需行影像学检查。临床上用于诊断食管异物的影像学检查主要为X线平片和CT扫描,后者对判断食管异物的嵌顿位置、异物形状、大小等更为准确、有效[29-30]。对于内镜或手术都未发现的异物或异物造成的穿孔,进行CT随访或许能够发现异常[31]。食管穿孔的CT扫描表现包括:食管壁水肿和增厚、食管周积液伴或不伴气泡、纵隔增宽,以及腹膜腔、腹膜后或小网膜囊的积气和积液。近年来,有学者提出多排螺旋CT(multi-detector CT, MDCT)检查能清楚地显示嵌顿于胸部的尖锐食管异物,能够更好地辅助诊治合并有并发症的患者[32]。也有推荐双源CT(dual-source CT, DSCT)作为更高阶的食管异物辅助影像学诊断手段[33]。基层医院过去常用口服钡剂、吞入钡棉来提高能透X线的异物检出率[34],但硫酸钡覆盖在异物上,容易掩盖异物本身的形状。除此以外,若存在潜在的穿孔,硫酸钡可经穿孔部位流入食管周围组织如颈部软组织、纵隔等,因其不易被清除,可能会对后续的感染控制造成不良影响[35]。2011年ASGE发布的食管异物诊治指南和2019年发布在世界急诊外科学杂志上的紧急食管异物处理指南中均指出,对于食管异物的患者,不推荐使用对比造影剂作为首选诊断方式,而对于食管完全梗阻或不能吞咽的患者,不推荐使用钡剂、泛影葡胺等造影剂进行异物的诊断,因其不仅会影响后续内镜操作视野,甚至有误吸风险[3, 7]。仅在某些必要的情况下,可尝试口服非离子型造影剂[6]

推荐意见1:推荐使用CT扫描作为食管异物的首选影像学检查手段。因其不仅能发现异物,还能通过图像推断异物在食管内的位置、异物本身的形状、大小等,有助于更好地选择治疗手段。

推荐意见2:不建议使用口服对比造影剂作为首选诊断方式,因其可能掩盖异物的形状、尖锐度,且影响后续内镜下的视野,更存在较高的误吸风险。

2.2.3 胃镜

若喉镜或影像学未能发现异物,而症状持续存在,需考虑射线下透光的食管异物可能[36],如木屑、沙子、树叶等,此时可考虑行胃镜检查,进一步明确异物是否嵌顿,且胃镜下发现异物后可进一步评估是否能直接移除异物,是明确诊断和移除异物的首要措施。近年来,对于穿入食管壁中,在普通胃镜下难以察觉、定位的异物,还可用超声辅助胃镜进行定位诊断和标记,以便于后续手术治疗[37]

推荐意见3:胃镜兼具诊治双重作用,当CT检查未发现异物,而患者症状持续存在时,可行胃镜进一步明确诊断。

推荐意见4:若患者为孕妇等特殊人群,当怀疑高风险的食管异物嵌顿时,可在铅裙保护下尽早进行CT检查,以及时明确异物大小和位置。在不具备CT技术条件的基层医院,当异物嵌顿时间小于24 h且临床评估风险较小的情况,可直接选择胃镜明确诊断。

2.2.4 实验室检查

通常情况下,食管异物为急症,血常规能够提示是否存在出血、感染等情况,凝血功能、肝肾功能有助于评估内镜、手术等操作风险。在食管异物嵌顿时间较长的情况下,感染风险增加,此时更需重视实验室检查结果。

推荐意见5:对于食管异物患者,尤其是异物滞留时间长或生命体征不稳定者,需尽早行实验室检查,评估患者出血、感染可能,及后续内镜或手术操作风险。

3 治疗方法

由于食管解剖位置特殊,靠近周围的多个重要脏器,因此当食管发生异物滞留时,往往需要多学科共同诊治。进入急诊室的患者,首诊的急诊医生需负责迅速完成问诊,初步判断病情严重程度,稳定患者生命体征,进行口咽部检查以排除口咽部异物嵌顿可能,如口咽部未探查到异物,但高度怀疑食管异物需行影像学检查时,应与放射科医生共同判断异物的类型、大小和位置,根据异物嵌顿的情况,联合耳鼻喉科、消化内科、心胸外科、血管外科、甚至呼吸科、麻醉科等多学科成立MDT团队诊疗小组,共同拟定合适的治疗方案。内镜和手术治疗对消除食管异物症状的成功率远高于单纯药物治疗,选择尽早解除异物嵌顿的最佳手段至关重要。

3.1 内镜治疗

内镜兼具诊断和治疗作用,我国由于食管异物的类型以硬质骨性异物或果核类异物较为多见,因此较西方国家的内镜处理比例更高。研究显示,无法自行通过食管的异物,其滞留时间越长,尤其是超过24 h后,并发症发生的概率越高,尽早移除异物有助于改善患者预后[38]。因此,对于食管中滞留的任何异物都应在滞留24 h内尽快取出。若异物导致了食管完全性梗阻,更需采取医疗措施紧急移除异物,及早解除食管梗阻。与外科手术相比,通过内镜取出食管异物的创伤小、费用低、医源性并发症少、患者的住院时间也相对较短,因此可作为首选治疗措施。

3.1.1 软质胃镜

软质胃镜操作灵活,可以在患者清醒状态下操作,相较于硬质食管镜和外科手术,其相关的医源性并发症发生率低,是临床首选的一线治疗方案[39-40],临床上约有65%的患者采用软质胃镜移除食管异物,比例远高于硬质食管镜(16.8%)和外科手术(3.4%)[10]。气道保护对于所有进行内镜下异物取出的患者都很重要。需实施口咽抽吸以避免误吸入肺。食管上段嵌塞的患者可能需要气管插管来保护气道。在某些危险因素如吸毒、耐受力差的高龄患者等情形下,为减少操作风险,建议先对患者麻醉后再行胃镜治疗。对于穿孔风险低、滞留时间短、异物体积小、形状圆钝、嵌顿位置距离食管上口较远的异物,采用软质胃镜取出异物的成功率高、并发症少。在单通道胃镜难以取出复杂异物的疑难病例中,双钳胃镜凭借其更粗的管径,可有效扩展食管、增大视野,头部的双钳可以快速地调整异物位置和方向,并且灵活、方便,在实际工作中已被广泛使用[41]

3.1.2 硬质食管镜

研究结果显示,食管镜与胃镜拥有同样的安全性[42],移除异物成功率更高[43]。与胃镜不同的是,硬质食管镜需在麻醉的情况下使用,术后并发症的发生率较软质胃镜高,在传统食管异物治疗中属于二线治疗。过去常在胃镜移除失败后再尝试硬质食管镜操作,但这样会导致患者承受多次内镜操作的痛苦,增加医源性的穿孔风险[44]。因此,若能结合辅助检查的结果,对胃镜下移除成功率较低的食管异物,嵌顿位置靠近食管上口的异物,尤其是枣核这类硬质且易损伤食管壁的异物,直接选择硬质食管镜作为治疗方法,将提高操作的一次成功率,减轻患者痛苦[14, 45-46]。近年来,有学者提出,经鼻食管镜较传统食管镜更便捷、安全,因其只需局部麻醉,甚至推荐其作为诊治食管异物的首选方案[47]

3.1.3 钳取及保护器械

食管异物钳取的器械主要有活检钳、异物钳、圈套器、取石网篮等,主要根据异物大小、形状及类型选取。临床上使用最广泛的是异物钳,可用于大多数异物,尤其是扁平型异物的钳取。对于较长的异物,常可用圈套器及取石网篮取出[48]。对于尖锐且较长的异物,可在内镜前端加保护罩,能起到保护食管黏膜的作用。透明帽作为内镜诊疗中常用的附件之一,在食管异物的内镜治疗中也起到多种作用。在内镜前端运用透明帽后,能够使食管壁扩张,保持视野清晰,使得异物钳能在透明帽中张开进行钳取,缩短操作时间,且在取尖锐异物时,透明帽还能起到保护食管壁黏膜的作用[49]

推荐意见6:确诊食管异物后,联合多学科成立诊治小组,共同进行评估,确定最佳治疗方案,在异物滞留24 h内尽快取出。

推荐意见7:根据患者年龄、异物滞留持续时间、影像学检查结果等综合评估后,选择软质胃镜或硬质食管镜作为内镜治疗的选择方案,以提高内镜治疗的一次成功率。

推荐意见8:如异物嵌顿于食管上段的患者、穿孔风险高的梭型尖锐异物(如枣核),可首选麻醉下行硬质食管镜治疗。

推荐意见9:对于较难取出的异物,可以采取双钳内镜钳取异物;对于较为尖锐的异物,可采用透明帽、保护罩等前端保护器材,降低损伤风险。

3.2 手术治疗

虽然软质胃镜和硬质食管镜能达到较高的治疗成功率,但是仍有一些患者需要外科手术干预。一般而言,外科手术作为食管异物取出的“最后一道防线”,是内镜操作失败后的最终治疗方案。因其创伤大,术后感染风险高,只针对极少数复杂高危患者采用手术治疗[18]。除此以外,辅助检查高度提示食管异物穿孔累及大血管、心脏、纵隔、胸膜、气管等处的患者,或CT下提示完全穿出食管管腔的异物,尤其是当异物为较长的尖锐线形硬质异物时,因其易于游走可致内镜下操作风险高[50],需在急诊科、消化内科、耳鼻喉科、心胸外科、呼吸科、麻醉科等多学科联合评估后,在无内镜绝对禁忌证下(如异物为毒品袋),先行尝试内镜治疗,若治疗失败或已出现严重并发症(全身感染、大出血等),需及时转为手术治疗[26, 51]

推荐意见10:对存在穿孔、形成瘘管、异物完全穿出食管腔等不宜内镜干预的高危患者,或内镜操作失败的患者,需尽快安排外科手术移除异物。

推荐意见11:对于临床上少见的复杂情况,如异物取出风险大、基础疾病多等情况,建议联合急诊科、消化科、耳鼻喉科、心胸外科、呼吸科、麻醉科等多学科共同诊治。

3.3 其他治疗 3.3.1 动脉覆膜支架置入治疗

若CT高度怀疑食管异物穿孔入大血管,则可于大血管内植入覆膜支架进行血管修补后,再行异物移除操作,有利于预防异物穿孔相关大出血[52-53]

3.3.2 气管镜

若食管中嵌顿的异物穿孔入气管,而消化内镜难以取出时,可尝试用气管镜移除异物[54]。若已形成气管食管瘘时,仍考虑外科手术较为安全。

3.3.3 抗感染治疗

食管异物若损伤食管黏膜,造成出血、溃疡、穿孔等,可使周围组织发生水肿或感染,若并发肺部感染、纵隔感染或脓肿等,将会威胁患者生命安全。因此针对实验室检查或影像学检查,高度提示并发感染的患者,需及时给予足量、有效的抗生素进行抗感染治疗[55],同时行有效引流。

3.3.4 支持治疗

对于入院时已休克的患者,需及时开通静脉通路,止血、扩容等对症支持治疗,并监测生命体征。对于老年患者或患有严重基础疾病的危重患者,需及时进行气道保护,加强心电监护,以防吸入性肺炎及急性心血管事件所引起的致命危险。

推荐意见12:对于高度怀疑尖锐异物穿破大血管的患者,需考虑置入血管覆膜支架,以防止内镜操作中及异物取出后出现大出血的风险。

4 结语

食管异物作为常见的急症之一,在成人中发生率并不低,尤其是老年人。由于我国特殊的饮食习惯,尖锐的骨性或果壳类异物经常会带来一些严重并发症,如穿孔、出血及感染等,异物嵌顿时间越长,并发症发生的几率越大。因此,急诊医生需迅速判断病情,予CT等影像学检查明确诊断,联合多学科成立诊疗小组,制定治疗方案,尽可能缩短异物嵌顿至移除异物的时间,提高内镜一次操作成功率,避免并发症的发生,降低手术比例,减少住院时间,改善患者预后。

执笔人:陆远强、阮韦淑怡、徐佳

共识编写专家:白建文、蔡文伟、曹春水、陈剑平、崇巍、丁晨彦、高艳霞、顾伟、郭进军、郭伟、何小军、何新华、洪广亮、洪玉才、胡培阳、黄亮、蒋龙元、李海林、李文放、李小刚、蔺际龑、刘明华、刘谦明、卢中秋、陆远强、吕菁君、马青变、马岳峰、聂时南、裴红红、钱欣、秦海东、秦历杰、沈岩、宋维、宋振举、孙克玉、王军、王瑞兰、王弋、魏捷、徐昌盛、徐军、徐善祥、燕宪亮、杨进、杨云梅、姚峰、张国强、张劲松、张勤、张新超、张烨斐、赵晓东、赵晓红、周平、朱海燕、朱华栋、朱继红

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

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