调度员指导的心肺复苏（dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation，DA-CPR）指急救中心调度员在接听急救求救电话后，协助呼救者识别院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）、并实时指导现场施救者进行心肺复苏的过程，也称电话指导的心肺复苏（telephone CPR，T-CPR）^[1]。在DA-CPR过程中，调度员通过询问和指导，及时掌握患者情况，帮助呼救者冷静下来，协助呼救者识别心脏骤停，并鼓励和指导呼救者实施CPR，从而达到提高CPR实施率、改善CPR实施质量的目的。

1974年，美国亚利桑那州凤凰城应急指挥中心首次提出DA-CPR的概念和试行方案。1981年，美国华盛顿州金县实施DA-CPR，至1985年，其辖区内的旁观者CPR实施率由45%提升至56%^[2]。基于上述实践结果，1986年美国国家科学院在JAMA杂志上发表了CPR和心脏急救的标准和指南，对DA-CPR在急救系统中的应用和推广做出了肯定^[3]。2015年，在经过几十年的经验积累和科学发展后，美国心脏协会（American Heart Association，AHA）将DA-CPR写入心肺复苏指南，指出调度员应当为疑似OHCA成人患者的呼救者提供单纯胸外按压CPR指导（建议强度1级；证据等级C-LD）^[4]。2017年，在补充大量研究数据后，AHA指南更新DA-CPR推荐证据为：当呼救者需要调度员的指导时，推荐调度员为疑似OHCA成人患者的呼救者提供单纯胸外按压CPR指导（建议强度1级；证据等级C-LD）^[5]。在2020年指南更新中，关于DA-CPR的指南变动为：推荐急救调度中心提供CPR指导并授权调度员为成人心脏骤停患者呼救者提供指导；调度员应指导呼救者为疑似OHCA成人患者实施CPR（建议强度1级；证据等级C-LD）^[6]。不难发现，近年来对DA-CPR的强调程度逐渐加深，由“应当”变为“推荐”，且愈发重视为调度员授权赋能。这一改变，不仅印证了实施DA-CPR对提升旁观者CPR实施率和实施质量的显著效果，也肯定了各个国家和地区开展DA-CPR研究和实践的价值。

在中国，DA-CPR的推广和应用仍处于发展阶段。2010年，苏州市急救中心采用医疗优先分级调度系统（medical priority dispatch system，MPDS）实施DA-CPR，随后全国40多家城市急救中心推广该技术开展DA-CPR^[7]。但是，受国内院前急救模式、公众急救观念、旁观者急救技能和意愿、调度员指导经验等因素的限制，DA-CPR在我国的推广和应用仍有提升空间^[8]。本文关注DA-CPR实施过程中的各关键环节，就国内外DA-CPR对旁观者CPR的提升作用及其影响因素做出述评，为我国DA-CPR的发展和实施提供理论参考和循证依据。

1 DA-CPR提升旁观者实施CPR的能力

在OHCA生存链中，迅速识别OHCA患者后及时进行旁观者CPR是首要的环节。中国旁观者CPR率低是导致复苏成功率低于国际平均水平的重要原因^[9]。DA-CPR可有效提高旁观者实施CPR的意愿和比例^{[5, 10]}。美国通过推行DA-CPR，急救调度中心OHCA识别率可达82.9%，旁观者CPR实施率为73.7%^[11]。加拿大自2004年开始实施DA-CPR，三年内旁观者CPR实施率从16.7%提升至26.4%^[12]。在欧洲，丹麦、挪威、瑞典、法国等21个国家均已实施DA-CPR，调度员指导下的旁观者CPR实施率中位数为30.4%，有些国家可达100%^[13]。亚洲国家中，日本一项研究表明，2017年启动DA-CPR项目前后，旁观者CPR实施率由41%增至56%^[14]。新加坡在2012年开始实施DA-CPR项目后，旁观者CPR实施率由22.4%增加为42.1%^[15]。

在我国，现场CPR率低是导致复苏成功率低于国际平均水平的重要原因^[9]。引进使用MPDS系统后，虽然DA-CPR的实施率可达73.87%^[16]，但据张晓凡等^[17]对2014—2015年无锡市1 096例OHCA患者的病例分析显示，调度员识别OHCA率为32.4%，旁观者在电话指导下实施CPR率为20.20%，电话指导至急救医生到达现场的比例仅为17.97%。DA-CPR在流程上完善了我国院前急救的生存链，但仍未在我国旁观者CPR上体现出明显的提升效果，提示国内在应用DA-CPR系统时存在薄弱环节，在实际执行上仍需加以改进^[1]。

阻碍旁观者实施CPR的原因可能有惊慌恐惧、害怕伤害患者或自己、担心自己不会做、顾虑责任问题等，且随地域文化背景和发展水平的不同而存在差异^[18-19]。Zhang等^[20]在对苏州DA-CPR调度质量的回顾性研究中发现，50%以上的旁观者表现出极度慌张，无法听从调度员指示，出现挂断电话，反复强调不会做等行为。在电话指导过程中，调度员会针对旁观者对于CPR的常见顾虑，为呼救者进行相应的心理建设和鼓励^[21]。我国一项研究证实，调度员专业的电话指导可有效减轻施救者的焦虑感，减少施救者的不良情绪^[22]。

此外，需要注意的是，有效识别OHCA对民众存在不小的难度^[23]。只有准确地识别出OHCA患者，才能对患者及时进行CPR。心脏骤停的表现十分复杂，其标志性症状为濒死呼吸。濒死呼吸可出现在半数心脏骤停患者身上，可在患者发病倒地后持续几分钟^[24]。然而，濒死呼吸极易与正常生命体征相混淆，有时甚至会延误心脏骤停的识别时间^[25]。另外，心脏骤停患者身体的抽动等“癫痫样”症状也容易干扰判断、延迟CPR开始的时间^[26]。DA-CPR在通话时，调度员可指导呼救者排除干扰，关注心脏骤停的关键症状，从而判断患者是否需要CPR。调度员通过询问呼救者“患者是否有意识？”和“患者的呼吸是否正常？”这两个关键问题，进行快速判断^[27]。研究显示，对调度员进行濒死呼吸相关培训，能显著提升急救系统心脏骤停识别率和CPR的实施率^[28]。

DA-CPR可显著提升OHCA患者的自主循环恢复（return of spontaneous circulation，ROSC）率、出院生存率、30 d或1年生存率等生存指标^[13]。美国一项研究显示，与未接受CPR的患者相比，接受了DA-CPR的患者的出院生存率更高^[29]。丹麦的一项研究发现，通过DA-CPR指导未经心脏急救培训的民众实施CPR质量与医疗人员实施的CPR具有同等效果，两者在患者30 d生存率和ROSC率上差异无统计学意义，提示DA-CPR有利于急救系统协助偏远地区的民众实施CPR^[30]。

在我国，由于心脏骤停登记系统尚未建立完善，目前有关生存结局的数据较为缺乏。据海口市急救中心李丽萍等^[31]对比患者的生存结局发现，接受了DA-CPR患者（2017年9月至2018年3月共143例）的复苏成功率、存活率和生活自理率均显著优于无DA-CPR的历史对照组（2017年3至8月共126例）。

1.1 DA-CPR缩短施救者开始CPR的时间

若无有效干预，OHCA患者的生存率以每分钟7%~10%的速率骤降^[32-33]，因此，旁观者越早实施CPR，患者生存的可能性就越大。日本一项研究显示，与无电话指导组相比，DA-CPR下，旁观者实施CPR的时间可提前约7 min^[34]。韩国一项研究也提示，电话指导能有效缩短旁观者响应的时间，尤其在相对不发达的乡村地区^[35]。

1.2 DA-CPR提高施救者CPR实施的质量

在实际应用中，调度员通过循证的电话指导方案，指导施救者实施更加贴近指南要求的CPR。例如，调度员通过易懂的语言，帮助施救者找到正确的胸外按压位置；通过鼓励施救者在胸外按压时大声进行计数，使施救者的按压频率达到指南推荐的100~120次/min；通过激励性的语句，鼓励施救者用力按压，不要中断；通过提醒性的语句，指导施救者注意按压完全回弹等^[36-37]。

2 影响DA-CPR效果的因素 2.1 呼救者的技能和相关培训经历

呼救者的体能和情绪状态会影响实施CPR的质量。研究发现，呼救者与患者的亲属关系会导致调度员无法完成指导。在OHCA案例中，有51.7%~83.3%的呼救者为家庭成员^[38]。由于调度员无法使呼救者冷静，导致DA-CPR无法进行的比例，家中高于公共场所，8.5% vs 2.1%，差异有统计学意义（P=0.002）^[39]。也有研究表明，DA-CPR失败的原因中，施救者体力不足占37%^[1]。

另有研究已证实，即使是未经培训的民众，在调度员的指导下也能够完成完整的CPR流程^{[29, 40]}，但不可否认的是，经过相关培训后，施救者能与调度员能形成更好的配合，实施更高质量的CPR。一项模拟试验研究发现，与未受训的民众相比，接受过培训的民众在DA-CPR情境之中，能够更早地开始实施CPR（40.8 s vs 144.5 s，P < 0.01），平均按压深度（44.7 mm vs 25.2 mm，P < 0.01）和平均按压频率（106.1次/min vs 87.9次/min，P < 0.01）均更加符合指南标准^[41]。为使呼救者的DA-CPR能力满足高质量院前救治的需求，开展民众培训势在必行。目前，挪威的“Livredderskolen”培训^[40]、韩国的“home education and resuscitation outcomes study（HEROs）”培训^[42]、新加坡的“dispatcher-assisted first responder（DARE）”培训^[43]、日本的T-CPR培训项目^[44]均取得了阶段性进展。2019年，国际复苏联盟（Global Resuscitation Alliance, GRA）报告了我国“WeCanCPR我能心急救”项目，对其开展民众培训的现状和发展目标作出了肯定^[45]。

2.2 调度员的技能和相关培训经历

在多数的DA-CPR实践中，急救中心为所有调度员提供的电话指导方案是统一的、固定的，此时，调度员的个人技能会影响DA-CPR的效果，尤其是在识别OHCA这一环节上。日本一项研究发现，在对调度员开展包括OHCA识别培训、调度数据反馈等措施后，调度员人为因素造成的指导失误由30%下降至16%，呼救者实施CPR的时间显著提前，患者的1年生存率也显著提升^[46]。目前，许多国家和地区已开展综合性的质量提升项目，以优化调度员的能力。在挪威，一项针对调度员的教育项目综合了讲座、模拟练习和数据反馈等模块，有效提升了调度员的OHCA识别率（89% vs 95%，P=0.024），缩短了施救者的CPR反应时间（3.3 min vs 2.8 min, P = 0.015）^[47]。瑞典的一项类似研究也显示，在针对濒死呼吸的识别进行培训后，急救人员的OHCA识别率更高，指导CPR的比例也明显增加（47% vs 68%，P=0.01）^[27]。

王军红等^[48]对1 191名不同经济水平地区急救人员的DA-CPR认知进行的一项横断面调查研究发现，包括调度员、急救医生、急救护士和辅助人员在内的急救人员DA-CPR知晓率不理想，且发达地区急救人员相较不发达地区急救人员对于判断患者无呼吸的标准（11.69% vs 7.89%，P=0.048）认知更高，提出需进一步培训以提高急救人员通过电话识别判定OHCA的能力。目前我国还未有针对调度系统的综合质量提升项目，需要引起重视。

2.3 调度指导方案

多项模拟研究证实，调度用语的细微不同即可导致施救者表现的明显改变，恰当的电话指导语句能对施救者的表现产生积极影响。相比模糊的位置或姿势表述，简洁、明确、强调参照部位的指令更容易引导民众实施更高质量CPR。例如，在按压位置上，与笼统的指令“在患者的胸部中间按压”相比，“将你的掌根放在患者的胸部中央，两乳头中间”这一指导语句下施救者更容易找到正确的按压位置^[49]。按压深度上，主观性的指令“用力按压，越深越好”比客观性指令“按压大约5 cm”能使民众按压更深，达到更高的深度正确率^[50]。挪威一项模拟试验研究发现，对调度员的电话指导方案进行整体改进后，CPR实施者的按压频率正确率显著提高，按压时的中断时间也明显缩短^[40]。

在我国，使用MPDS系统的中心的调度指导方案沿用了美国MPDS系统，在实际应用中可能存在不适用于本地区的情况。可对此进行研究，从而循证提升指导方案。

2.4 施救者与调度员的配合

DA-CPR是调度员与施救者通过现代通信技术进行语音上的沟通、协作和协调的过程。现实上，调度员无法“看到”现场情况，仅能通过施救者的语言描述去掌握环境因素、患者状况等，也只能依靠与施救者间的沟通去把控其施救过程。然而，有效的沟通和配合在民众、尤其是无急救基础的民众中并不容易实现。近年来，随着通信技术的发展，视频辅助的DA-CPR使调度员能看到现场实际施救状况，并对施救者进行实时的指导和调整^[51]。在模拟试验中，韩国和丹麦的研究者均已验证了视频辅助DA-CPR对操作者胸外按压位置、按压频率、按压深度和按压中断时间上的提升效果^[52-53]。韩国的首尔急救中心于2017年开始试行视频辅助DA-CPR，2019年首次比较了视频辅助DA-CPR与传统DA-CPR对OHCA患者生存结局的影响，提示视频辅助组的患者在出院生存率和循环恢复率上并未显示出优势。视频辅助组进行了额外的视频链接，但其电话接通至实施胸外按压时间并未延长^[54]。蔡幼群等^[55]提出了微信视频远程指导的理念，通过预先存储的图片和视频指导目击者实施CPR。实施该措施后，患者的干预指导率、采取措施率、技术准确率和复苏成功率均显著提高，且患者发病后接受CPR的时间也明显缩短。目前，重庆市急救医疗中心的“急救视频120自救互救系统”也已投入使用^[56]。相信随着技术的发展和社会关注的增加，施救者与调度员的配合效果将逐步优化，趋向完美。

各个国家和地区在视频指导上做出多方面尝试，使用的技术也不同，笔者认为在使用技术时需考虑当地的通信技术条件和稳定性等，并在实践中反复尝试，验证效果。

3 结语

DA-CPR可有效提升旁观者CPR的实施率和质量，从而提高OHCA患者的生存率。在国际指南对DA-CPR做出强烈推荐的今天，我国DA-CPR项目仍有较大的推广和发展空间。急救中心应发挥主观能动性，把握重点环节，从民众培训、急救中心的调度指导方案、调度员培训、急救技术提升等方面入手，综合提升DA-CPR的实施效果，从而改善我国OHCA患者生存结局。

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