据我国2017年数据统计，因创伤所致的死亡达73万例(95% CI 68~76)，占总死亡人数的7.0%(95%CI 6.6~7.2)^[1]。其中大出血导致的失血性休克是创伤中最主要的死亡原因，同时也是最重要的可预防死亡原因，及时止血可以降低90%的病死率^[2-3]。创伤性出血按其部位可分为可压迫部位出血(compressive hemorrhage，CH)和不可压迫部位出血(non-compressive torso hemorrhage，NCTH)，其中交界部位的出血属于NCTH，占可预防死亡原因的67%^[4]。交界部位是指与四肢和头颈部连接的腹股沟、臀部、肩部、腋窝和颈底等，其常为大血管走行及分叉区域，传统止血带难以在这些部位使用，因此交界部位出血所致的病死率较高^[5]。目前对于交界部位出血所提及的止血方法包括：新型止血敷料，可注射止血凝胶，复苏性主动脉血管内球囊闭塞(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA)，新型止血装置等^[6-7]。本文针对交界部位出血的四种主要院前救治新技术及其进展进行综述。

1 交界部位止血方法 1.1 新型止血敷料

对于不适合使用止血带的部位的出血，使用局部止血材料能够尽可能地减少失血。新型止血敷料按照作用机制可分为：①浓缩因子类：通过快速吸收血液中的水分进行止血，促使红细胞和蛋白质浓缩及血凝块的形成。包括沸石，高级凝血海绵(QuikClot–ACS)和蒙脱石颗粒Woundstat等; ②黏附剂类：通过黏连组织并物理封闭创伤出血口，主要包括HemCon和Celox; ③补充促凝因子类：主要通过释放促凝因子到创伤位置以发挥凝血效果，例如纤维蛋白凝胶敷料(DFSD)等^[8]。其中沸石最早用于伊拉克战场，挽救了大量战伤者生命，但因其吸水后大量放热，极易灼伤组织，且呈粉末状而难以用于大风环境^[9]。而Woundstat的止血效果确切、作用迅速，因此被广泛应用于战创伤，但因其存在形成血管内血栓的风险，于2009年被暂时禁用^[10]。Arnaud等^[11]利用实验猪建立腹股沟出血模型，横向对比了10种止血敷料，根据使用敷料后的存活率、出血量和并发症发生率等得出结论：Celox、QuikClot-ACS、WoundStat和止血海绵Xstat在再出血率、失血量、维持平均动脉压(40 mmHg)和生存率方面均优于仅用纱布绷带的对照组，其中10种止血敷料体外止血耗时最短的为WoundStat(128 s)，耗时最久的为Celox(320 s)，且只有在QuikClot-ACS绷带深处观察到较多肌肉组织水肿，可能与轻度灼伤有关。关于现有的止血敷料和止血剂，仍需要更多的研究来确定其在院前对交界部位出血的止血效果，特别是在潜在的不良反应和安全性方面^[12]。

1.2 可注射止血凝胶

明胶是以胶原蛋白为基础的可降解产物，能够激活血小板的聚集以促进止血，形成“血小板塞”^[13]。明胶还可与多种材料结合以提高止血能力，如聚乙内酯、壳聚糖等。大量实验研究表明，可吸收明胶海绵、壳聚糖/明胶复合海绵、明胶/聚己内酯，透明质酸/明胶等可作为手术止血剂，局部注射时可以减少微创手术患者术后出血，现已广泛应用于临床^[14-15]。随着超声技术的不断发展，超声仪器的小型化，在床旁、院前等使用便携式超声成为可能，并且可实现更加精准化的治疗。Lv等^[16-17]通过大量实验证明超声造影引导下经皮注射蛇毒凝血酶和可吸收性氰基丙烯酸酯黏合胶，对严重闭合性肝脾破裂出血可实现即刻止血，效果明显。此方法快捷、有效、损伤小、恢复快，但该方法在外伤现场和战现场肝脾肾外伤的止血治疗中还需要进一步实验研究，特别是针对交界部位的损伤控制需要研究证明其有效性。

1.3 复苏性主动脉腔内球囊阻断术

复苏性主动脉腔内球囊阻断术(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA)是通过穿刺技术将球囊导管置入主动脉内，利用充盈的球囊达到阻断主动脉血流的目的。2010年Martinelli等^[18]首次在不借助任何影像学设备下对13例骨盆骨折的患者在最初复苏过程中实施REBOA治疗术，术后立即观察到收缩压升高至70 mmHg，存活率为46%。在另一项实验中，31例因钝器所致的腹部出血和骨盆骨折出血的患者接受了X线引导下REBOA止血治疗，60%恢复了自主循环，总生存率为32%^[19]。目前，实验研究均证实REBOA作为辅助手段，在治疗创伤性出血休克时有着重要价值，特别是在非压迫部位损伤出血和骨盆骨折创伤出血等严重情况下。已有案例报道显示发生下肢穿透枪伤时，术前通过超声引导下进行REBOA可实现及时止血、稳定伤员生命体征并且为后期手术争取时间^[20]。

REBOA也存在一些不足，主要包括急性肾损伤、股动脉血栓形成、多器官衰竭、肢体缺血、假性动脉瘤和远端栓塞^[21]。Markov等^[22]在猪创伤模型应用REBOA后，在不同时间段进行观察，发现主动脉阻塞超过90 min会导致器官功能障碍，包括肾功能不全和肝小叶坏死等。另外，主动脉球囊导管的膨胀还可能存在损伤主动脉壁的风险。Sicek等^[23]实验发现在球囊膨胀超过主动脉周长的1.8倍时，主动脉破裂的风险最高。也有研究指出，REBOA可能对存在非压迫性躯干出血并伴有颅脑外伤的患者造成再次损伤，因为REBOA后超生理压力的颈动脉血流可能使脑水肿加重，颅内压增高或加重颅内出血^[24]。此外在没有透视辅助的情况下，特别是在低血压患者中进行动脉内送入REBOA具有挑战性，但随着便携仪器的发展特别是便携超声和掌上超声的院前应用越来越广泛，使REBOA的操作得到进一步优化，减低盲穿所带来的风险。

1.4 新型止血装置

目前的新型止血装置包括CRoC^TM、SAM-JT^TM、JETT^TM、AAJT^TM。其中CRoC^TM和SAM-JT^TM已获得FDA批准，可用于腹股沟和腋窝的交界部位出血并稳定骨盆骨折。已有文献报道SAM-JT^TM成功用于院前创伤环境下交界部位出血的损伤控制^[25]。在通过模拟腹股沟和腋窝创伤出血的血流灌注尸体实验中对CRoC^TM、SAM-JT^TM和JETT^TM进行检测，结果显示新型止血带控制尸体模型腋窝及腹股沟出血的有效率为100%，止血带取出后血流迅速恢复正常^[26-27]。与CRoC^TM相比，JETT^TM可以同时压迫双侧股动脉，更有效及时地进行止血^[28]。另外，在腋部和腹股沟区因枪伤所致的失血性休克中使用AAJT^TM成功实现了止血、稳定患者生命体征，为后续送至手术室进一步治疗赢得时间^[29-30]。

但Kheirabadi等^[31]在一项实验猪股动脉损伤实验中发现CRoC^TM用在腹股沟区2 h可引起下肢轻微的、可逆的缺血性损伤，而用在脐水平处2 h就可导致下肢广泛的肌肉坏死和功能丧失。另一项研究中观察了使用AAJT^TM后动物的生理变化，发现使用AAJT^TM进行压迫止血超过1h后可能因局部缺血而导致高钾血症和代谢性酸中毒，并影响患者自主呼吸^[32]。因此也建议在脐部主动脉压迫使用时间不超过1 h，腹股沟或腋窝处压迫少于4 h^[33]。而对于妊娠和腹主动脉瘤患者，AAJT^TM是绝对禁忌证，穿透性腹部创伤是相对禁忌证^[34]。

Smith等^[35]在一项Meta分析中对比分析四种新型止血装备对健康志愿者的有效性，AAJT^TM的平均有效率最低仅为52%，JETT^TM与SAM-JT^TM相似，分别为83%和87%，CRoC^TM最高为95%。Micah等^[36]通过实验对后三种新型止血装备进行了实验比较，研究发现：三者对交界部位损伤出血的止血效果相似，但CRoC^TM的操作时间较长，明显慢于JETT^TM和SAM-JT^TM。而在伤员转运过程中的有效性方面三种止血新型装备在的有效性均比较低，仅有24%~48%。新型止血装备简单方便，对于院前环境下非压迫部位创伤出血可以实现快速止血，但仍需大量临床试验对其院前及转运途中的有效性进行验证。

2 展望

交界部位出血是导致失血性休克和死亡的主要原因之一，是院前环境下创伤救治的主要挑战。新型止血敷料，可注射止血凝胶，REBOA，新型止血装置等新型止血方式的出现及发展，为交界部位创伤出血提供了更多的救治时间和机会。虽然每种方法和技术均存在不同程度的局限性，但已大大减少了院前创伤出血所致的失血性休克及死亡，为后送治疗赢得了时间。但目前大部分文献中所报道的新型止血方法主要在动物模型、尸体或者极少数伤员中得到证实，尚未见大样本量的临床研究，并且很少有关于院前及转运途中有效性及可行性的报道。因此不仅需要进一步的创新改进止血方法和技术，而且需要大量的临床试验证实，从而有效降低交界部位出血的病死率。

利益冲突：作者声明无利益冲突。