2020, Vol. 29
蝮蛇毒素可直接损害组织细胞，并能作为一种强烈刺激因子，导致各种炎症因子的释放[1-2]，这过程涉及氧自由基的作用及产生，且当组织器官缺血时，体内氧自由基生成增多，氧自由基与膜磷脂中的多不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，产生大量有毒的脂质过氧化产物，造成并加重组织损伤[3]。临床上表现为患者各类型局部或全身中毒症状，严重者危及生命[4]。目前大量的实验证明可通过减轻氧化应激反应或减少氧自由基的形成来减轻病情[5-7]。超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)是体内最主要的抗氧化酶和自由基清除剂，可将脂质过氧化产物如丙二醛(malondialdehyde, MDA)等歧化为过氧化氢和水，清除氧自由基并终止自由基病理性连锁反应，保护细胞免受损伤，其活性高低可反映机体清除氧自由基的能力[3, 8-9]。而近年来提出的中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)可作为一种新型的非特异性炎症标志物，是迅速判断患者预后的理想指标[10-11]。本研究旨在通过对蝮蛇咬伤患者外周血中SOD、MDA及NLR等的检测，探讨氧化应激反应及炎症反应在蝮蛇咬伤中毒机制中的作用，并为蛇伤病情评估及用药提供重要指导。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取本院急诊科2017年5-8月蝮蛇咬伤患者98例为观察对象，入选标准：①明确为蝮蛇咬伤; ②病例资料完整; ③符合“毒蛇咬伤中毒的诊断标准”。排除标准：①既往有心脑血管疾病或肝、肾功能及其他脏器功能不全; ②发热及近2月有手术外伤、感染性疾病。98例患者中男性57人，女性41人，年龄5~87, (55.9±18.9)岁，年龄及性别差异均无统计学意义。另选择同期在本院体检健康志愿者20例。患者均得到充分知情并同意，伦理审批号：20170325。
1.2 方法 1.2.1 分组方法按照中毒严重程度评分(poisoning severity score, PSS)[12]，去除无症状以及死亡的患者，即0分和4分，分为轻度组(1分)、中度组(2分)、重度组(3分)。按院前是否切开分为切开组及非切开组，按是否绑扎分为绑扎组及非绑扎组。按蛇咬伤后就诊时间分组，分为A组(就诊时间＜8 h)、B组(就诊时间≥8 h)。20例健康志愿者设为对照组。
1.2.2 测定方法患者及对照组入院后即刻抽取肘静脉血4 mL，检测中性粒细胞、淋巴细胞数值，二者相除得出NLR比值。同时另取肘静脉血4 mL，离心后取血清置于-20℃冰箱中保存，待标本收集完毕采用黄嘌呤氧化酶法测定SOD活性，采用硫代巴比妥酸法测定MDA含量。
1.3 统计学方法应用SPSS 17.0软件统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果蝮蛇咬伤患者SOD比对照组显著降低，MDA显著升高(P＜0.05)，其中中度及重度组患者SOD、MDA及NRL较对照组相比，差异有统计学意义(P＜0.001)。重度组患者SOD活性下降最为显著，且MDA、NLR明显上升; 与轻度、中度组患者相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。
| 分组 | n | SOD(U/mL) | MDA (nmol/mL) |
NLR |
| 对照组 | 20 | 19.76(13.57，23.28) | 6.33±0.63 | 4.61(3.29，6.63) |
| 轻度组 | 80 | 17.03(15.09，19.05) | 6.03±1.02a | 4.50(3.05，7.16) |
| 中度组 | 11 | 7.66(6.82，9.23)ab | 7.36±1.04ab | 8.79(6.96，20.63)ab |
| 重度组 | 7 | 4.33(2.66，5.08)abc | 10.22±1.08abc | 23.37(16.72，25.40)abc |
| t/χ2值 | 39.06 | 43.33 | 30.25 | |
| P值 | 0.000 | 0.000 | 0.000 | |
| 注：与对照组比较，aP＜0.05;与轻度组比较，bP＜0.05;与中度组比较，cP＜0.05 | ||||
切开组患者外周血NLR高于非切开组，两组比较差异有统计学意义(P=0.044＜0.05)。切开组SOD及MDA与非切开组相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。
| 分组 | n | SOD(U/mL) | MDA(nmol/mL) | NLR |
| 切开组 | 15 | 13.95(6.68, 18.87) | 6.55(6.22, 8.81) | 10.33±8.20 |
| 非切开组 | 83 | 16.60(13.26, 18.65) | 6.24(5.82, 6.67) | 6.86±5.83a |
| t/Z值 | -0.972 | -1.870 | -2.036 | |
| P值 | 0.331 | 0.062 | 0.044 | |
| 注：与切开组比较，aP＜0.05 | ||||
绑扎组较非绑扎组相比，SOD降低，MDA升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组患者外周血NLR相比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。
| 分组 | n | SOD(U/mL) | MDA(nmol/mL) | NLR |
| 绑扎组 | 38 | 13.52±5.18a | 7.08±1.66a | 7.19±6.35 |
| 非绑扎组 | 60 | 16.16±5.11 | 6.13±1.32 | 7.48±6.14 |
| t值 | 2.457 | -3.124 | -0.932 | |
| P值 | 0.016 | 0.002 | 0.355 | |
| 注：与非绑扎组比较，aP＜0.05 | ||||
不同就诊时间患者外周血SOD、MDA及NLR测定结果，B组外周血NLR及血清MDA水平均高于A组，B组血清SOD活性较A组低，差异均有统计学意义(P＜0.001)。见表 4。
| 分组 | n | SOD(U/mL) | MDA(nmol/mL) | NLR |
| 对照组 | 20 | 18.43(13.57, 23.28) | 5.10(4.80, 5.52) | 4.61(3.29，6.63) |
| A组(就诊时间＜8 h) | 69 | 17.06(15.03, 19.05) | 6.13(5.40, 6.60)a | 5.49(2.90，7.14) |
| B组(就诊时间≥8 h) | 29 | 10.94(5.81，16.88)ab | 7.23(6.24, 8.72)ab | 7.82(5.29，19.73)ab |
| Z值 | 19.80 | 33.74 | 16.45 | |
| P值 | 0.000 | 0.000 | 0.000 | |
| 注：与对照组比较，aP＜0.05;与A组比较，bP＜0.05 | ||||
根据本院流行病学统计显示，现每年接诊蛇咬伤患者约1 000例左右，其中80%为蝮蛇咬伤。蝮蛇咬伤后可出现多种局部或全身症状，这些过程涉及氧化应激反应及炎症反应。在本研究中发现，蝮蛇咬伤患者SOD比对照组显著降低，MDA显著升高(P＜0.05)，按照PSS评分分组，其中中度及重度组患者SOD、MDA及NRL较对照组相比，差异有统计学意义(P＜0.001)，表明蝮蛇咬伤患者体内氧化应激反应及炎症反应增强，氧自由基的产生及消除平衡失调，这可能与蝮蛇咬伤后机体中毒机制有关。蝮蛇咬伤患者中毒程度越重，SOD越下降，MDA及NLR上升(P＜0.05)，对蛇伤病情评估起到重要的作用。
按是否切开分组，切开组患者外周血NLR值高于非切开组，两组比较差异有统计学意义(P=0.044＜0.05);切开组血清SOD活性及MDA与非切开组相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。分析原因可能为仅划开表皮，导致蛇毒引流少，患肢肿胀、缺血缺氧情况未得到明显改善，氧化应激反应未明显减轻，故两组患者血清SOD活性及MDA含量相比差异无统计学意义。另外，患者使用未经消毒的工具切开伤口，更容易导致伤口感染，且蝮蛇毒素本身引起组织损伤，导致机体炎症介质释放，从而使外周NLR升高。临床上蛇咬伤后伤口切开患者常规给予抗生素预防感染治疗[13]。
按是否绑扎分组，绑扎组较非绑扎组相比，SOD降低，MDA升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。其原因可能是部分患者缺乏科学的蛇伤急救知识，导致绑扎材料选取、绑扎位置、方法及时间等错误。
按就诊时间分组，B组外周血NLR及血清MDA水平均高于A组，B组血清SOD活性较A组低，差异均有统计学意义(P＜0.01)。该研究提示，随着病程的延长，一方面机体局部及全身中毒症状加重，通过氧化应激反应，导致产生大量脂质过氧化产物，另一方面，未及时就医，致使蝮蛇毒素扩散至全身并大量与机体组织相结合，不仅可以引起局部的炎症反应，而且可以导致全身炎症反应综合征(SIRS)甚至多器官功能障碍(MODS)，并且咬伤后可能出现皮肤创口继发感染，导致大量炎症介质释放，故外周血NLR升高。国内外学者发现小剂量糖皮质激素能抑制毒蛇咬伤所引起的炎症反应，起到保护器官的作用[14-15]。同时建议患者尽早就医可减轻组织的损伤。
目前蛇伤的常规治疗药物包括维生素C、还原型谷胱甘肽、甘露醇等。研究发现以上药物在不同的疾病治疗中，能在一定程度上减少氧自由基的形成、减轻机体氧化还原反应[16-17]。因此，探究血SOD、MDA及NLR变化对蛇伤抗氧自由基治疗有效提供了理论依据。
综上所述，蝮蛇咬伤患者外周血SOD活性下降，而MDA含量及NLR值升高，且中毒越重越明显，同时提示了抗氧自由基治疗是除抗蛇毒血清、中药治疗之外可以肯定的又一有效治疗措施。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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