2020, Vol. 29
创伤在世界疾病负担中占有相当大的比例，是年轻成年患者最大的杀手之一[2]。出血仍然是创伤患者死亡的首要原因及潜在的、可预防的死因[3]。与其他的创伤致死原因（例如：创伤性颅脑损伤、多脏器功能衰竭、脓毒症，等等）不同，失血导致死亡的中位时间可以短至2~3 h[4]。针对严重创伤患者进行及时评估并预判患者可能的风险对于改善患者预后至关重要。如何准确评估患者的伤情并判断预后仍缺乏有效的评判指标。本研究拟通过临床常用且易获得的指标结合专业评分量表组成评估系统来探讨其对创伤失血性休克患者预后的预测价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究经解放军总医院第四医学中心伦理委员会批准（批号：2020KY015-KS001），研究对象为自2017年7月至2019年6月在解放军总医院第四医学中心急救部收治的创伤失血性休克患者（均已向患者告知研究内容并签署知情同意书），共68例，其中男性43例，女性25例，年龄21~56岁。本研究采用2017年《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》[1]（以下简称共识）关于创伤失血性休克的诊断标准：创伤原因造成机体大量出血合并低血压状态，低血压定义为：收缩压 < 90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉压差 < 20 mmHg，或原有高血压者收缩压自基线下降≥40 mmHg。排除标准包括：年龄 < 18周岁；合并有慢性心脏功能不全、血液系统疾病、严重感染；其他类型的休克状态。
1.2 临床处置 1.2.1所有纳入研究的创伤失血性休克的患者均详细记录患者的生命体征（血压、心率、呼吸频率）及格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）。每例患者均立即建立中心静脉通路、置入导尿管及胃管。在患者休克充分纠正之前，每小时均测量一次患者的生命体征及尿量。
1.2.2以患者入院时为计时起点，分别在入院后0 h、12 h、24 h和48 h留取患者血液样本用以检测乳酸及血糖水平。乳酸水平通过动脉血气检测分析仪（品牌：Radiometer，型号：ABL-90）测量采自于股动脉或桡动脉的动脉血标本而获得，血糖水平通过血糖仪（品牌：强生，型号：CNHCQ09V）测量指尖静脉血而获得。改良创伤评分（Revised trauma score，RTS，表 1）作为严重创伤伤情评估的重要工具，具有指标客观、计算方便且不受主观因素影响的优点。本研究中，分别从患者入院后的0 h、12 h、24 h和48 h对患者进行RTS评分并做好记录。
| GCS | SBP（kPa） | R（次/min） | 分值 |
| 15 ~ 13 | >11.9 | 29 ~ 10 | 4 |
| 12 ~ 9 | 11.9 ~ 8 | >29 | 3 |
| 8 ~ 6 | 7.9 ~ 6.7 | 9 ~ 6 | 2 |
| 5 ~ 4 | 6.6 ~ 0.1 | 5 ~ 1 | 1 |
| 3 | 0 | 0 | 0 |
对所有创伤失血性休克患者，均在第一时间予以控制出血，在出血得到有效控制之前采取限制性的容量复苏策略[5]。容量复苏的液体选择：优先选择成分输血（血浆：红细胞：血小板=1:1:1）[6]。在成分输血无法及时获得的前提下选择醋酸林格液进行容量复苏。复苏目标按照《共识》的意见：对于无脑损伤的患者，在大出血控制之前实施可允许性低血压，应将收缩压维持在80~90 mmHg；对于合并严重颅脑损伤（GCS≤8分）的患者，应维持平均动脉压在80 mmHg以上。
1.3 统计学方法使用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示，不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位间距）表示。组间两两比较采用独立样本关指标随时间的变化比较采用多元方差分析。率用百分比（%）表示，计数资料比较采用χ2检验。对回顾性资料根据终点事件采用二分类的Logistic多因素回归统计分析并绘制受试者工作特征曲线（ROC）。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 患者基本情况本研究共纳入68名创伤失血性休克患者（男：女=1.72:1），其中存活组53名，死亡组15名。通过对比两组患者之间的基线资料，我们发现两组患者之间的性别比例、年龄、体质量指数均无显著差别。本研究也对两组患者的基础疾病状态及个人史进行了对比，其中死亡组患者中存在肝硬化病史及应用抗血小板药物的比例明显高于存活组（P < 0.05），余均差异无统计学意义。见表 2。
| 指标 | 总体 | 存活组 | 死亡组 | χ2/t值 | P值 |
| 男性（n, %） | 43（63.2%） | 33（48.5%） | 10（14.7%） | 0.097 | 0.755 |
| 年龄(岁) | 3..37±9.13 | 35.08±8.87 | 36.40±10.28 | -0.493 | 0.624 |
| BMI(kg/m2) | 24.25±4.15 | 23.89±4.04 | 25.51±4.43 | 1.343 | 0.184 |
| 基础疾病（n, %） | |||||
| 高血压 | 12（17.6%） | 7（13.2%） | 5（33.3%） | 2.021 | 0.155 |
| 冠心病 | 8（11.8%） | 5（9.4%） | 3（20%） | 0.445 | 0.504 |
| 糖尿病 | 8（11.8%） | 2（3.8%） | 6（40%） | 11.497 | 0.001 |
| 肝硬化 | 7（10.3%） | 2（3.8%） | 5（33.3%） | 8.093 | 0.004 |
| 个人史（n, %） | |||||
| 吸烟史 | 33（48.5%） | 25（47.1%） | 8（53.3%） | 0.178 | 0.673 |
| 饮酒史 | 20（29.4%） | 16（30.2%） | 4（26.7%） | 0 | 1 |
| 应用抗凝药物 | 6（8.8%） | 4（7.5%） | 2（13.3%） | 0.033 | 0.856 |
| 应用抗血小板药物 | 10（14.7%） | 4（7.5%） | 6（40%） | 7.4 | 0.007 |
比较了存活组、死亡组患者不同时间点的随机血糖水平差异发现存活组患者在入院24 h的随机血糖水平明显降低，而死亡组则正好相反（P < 0.05）。通过两组之间比较，入院24 h后死亡组患者随机血糖水平明显高于存活组（P < 0.05）。见表 3。
| 组别 | 例数 | 随机血糖 | |||
| 0 h | 12 h | 24 h | 48 h | ||
| 存活组 | 53 | 7.894±1.23a, b | 7.755±1.04c, d | 5.636±1.06a, c, g | 5.591±0.87b, d, h |
| 死亡组 | 15 | 8.659±2.01e | 8.571±1.79f | 8.730±1.90g | 9.144±1.90e, f, h |
| 注：存活组内：0 h、12 h血糖与24 h、48 h血糖比较，a, b, c, d P＜0.05；死亡组内：0 h、12 h血糖与48 h血糖比较，ef P＜0.05；两组之间比较：24 h、48 h血糖比较，gh P＜0.05 | |||||
通过对两组的血乳酸值进行比较，发现存活组患者在入院24 h后血乳酸值明显降低（P < 0.05）；而死亡组患者在入院12 h后则出现明显升高（P < 0.05）。通过对两组患者血乳酸值进行比较，发现入院12 h后死亡组患者的血乳酸值明显高于存活组（P < 0.05）。见表 4。
| 组别 | 例数 | 血乳酸 | |||
| 0 h | 12 h | 24 h | 48 h | ||
| 存活组 | 53 | 2.200±0.44a, d | 1.908±0.54b, f | 1.800±0.54c, d, g | 1.349±0.48a, b, c, h |
| 死亡组 | 15 | 2.520±0.76e | 3.067±0.66e, f | 4.333±0.82e, g | 6.473±1.13e, h |
| 注：存活组内：0 h、12 h、24 h血乳酸与48 h血乳酸比较，a, b, c P＜0.05，0 h与24 h血乳酸比较，d P＜0.05；死亡组内：0 h、12 h、24 h、48 h血乳酸两两比较，e P＜0.05；两组之间比较：12 h、24 h、48 h血乳酸比较，f, g, h P＜0.05 | |||||
通过比较两组之间的RTS评分，我们发现：存活组患者在入院12 h后其RTS评分逐步升高（P < 0.05）；死亡组则相反。对两组患者RTS评分进行比较发现，死亡组患者在入院12 h后RTS评分明显低于存活组（P < 0.05）。见表 5。
| 组别 | 例数 | RTS评分中位数（四分位间距） | |||
| 0 h | 12 h | 24 h | 48 h | ||
| 存活组 | 53 | 8（8 ~ 9）a, b, c | 9（8-10）a, d, j | 10（8-11）b, e, k | 11（9-12）c, d, e, m |
| 死亡组 | 15 | 9（8-10）f, g, h | 8（6-9）f, i, j | 7（6-8）g, k | 6（5-7）h, i, m |
| 注：存活组内：0 h RTS评分与12 h、24 h、48 h RTS评分比较，a, b, c P＜0.05，0 h、12 h、24 h RTS评分与48 h RTS评分比较，c, d, e P＜0.05；死亡组内：0 h RTS评分与12 h、24 h、48 h RTS评分比较，f, g, h P＜0.05，12 h RTS评分与48 h RTS评分比较，i P＜0.05；两组之间比较：12 h、24 h、48 h RTS评分比较，j, k, m P＜0.05 | |||||
表 6纳入了可能影响结局的不同变量并进行赋值，通过二元Logistic回归分析发现：创伤失血性休克患者在入院24 h后的随机血糖水平重度升高（> 11.1 mmol/L）、入院12 h后血乳酸水平中重度升高（≥2 mmol/L）及入院12 h后RTS评分下降时发生死亡的风险明显升高（P < 0.05）（表 7）。
| 变量 | SPSS代码 | 赋值 |
| 终点事件 | 结局 | 阳性=1，阴性=0 |
| 性别 | Gender | 男性=1，女性=0 |
| 年龄 | 年龄 | 无 |
| 24 h随机血糖 | Sugar24 h | ≤ 6.1=0，6.1-10.0=1，>10.0=2 |
| 12 h血乳酸 | Lac12 h | ＜2.0=0，2.0-4.0=1，>4.0=2 |
| 12 h RTS评分 | RTS12 h | >11=0; ≤ 11=1 |
| 体质量指数 | BMI | 无 |
| 指标 | OR（95% CI） | P值 |
| 年龄（岁） | 1.12（0.63~1.50） | 0.617 |
| 性别 | 0.89（0.55~1.12） | 0.755 |
| BMI（kg/m2） | 0.94（0.25~2.11） | 0.179 |
| 24h随机血糖（2）（mmol/L） | 1.61（1.01~2.26） | 0.029 |
| 12h血乳酸（1）（mmol/L） | 2.35（1.16~3.41） | 0.010 |
| 12h血乳酸（2）（mmol/L） | 4.27（2.25~6.84） | 0.003 |
| 12h RTS评分（1） | 1.66（1.19~2.06） | 0.018 |
| 注：括号内为单位或赋值。 | ||
将对创伤失血性休克患者的结局具有预测价值的相关指标及其综合预测概率绘制了ROC曲线（图 1）。
|
| 图 1 不同指标预测死亡风险的受试者工作特征曲线（ROC曲线） Fig 1 The receiver operating characteristic curve (ROC) analysis of different factors for predicting the mortality from traumatic hemorrhagic shock |
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|
通过比较ROC曲线下面积（AUC）（表 8），发现24 h随机血糖、12 h血乳酸、12 h RTS评分的AUC分别为：0.907，95%可信区间（95% CI）为0.818~0.995；0.930，95% CI为0.862~0.999；0.739，95% CI为0.586~0.892。而三者综合的AUC为0.994，95%可信区间（95% CI）为0.981~1.000，高于单个指标的预测价值。
| 指标 | AUC | 95% CI |
| 24 h随机血糖a | 0.907 | 0.818~0.995 |
| 12 h血乳酸a | 0.930 | 0.862~0.999 |
| 12 h RTS评分a | 0.739 | 0.586~0.892 |
| 24 h随机血糖+12 h血乳酸+12 h RTS评分 | 0.994 | 0.981~1.000 |
| 注：与指标“24 h随机血糖+12 h血乳酸+12 h RTS评分”比较，aP＜0.05 | ||
当遇到血流动力学不稳定的创伤患者时，早期识别低血容量状态并快速评估复苏效果是非常必要的。传统的指标并不能精准地反映出复苏效果是否令人满意。因此，探索能够帮助临床医师判断复苏是否成功的合适的指标工具仍然具有十分重要的意义。乳酸是在无氧环境下葡萄糖酵解的中间产物，当创伤患者出现严重低血容量时，组织低灌注状态将导致乳酸水平升高[7-8]。乳酸水平高于4 mmol/L时，患者的病死率明显升高，因此血乳酸水平一定程度上可以用来指导针对休克复苏的治疗效果并评估患者预后[9]。本研究中，通过比较两组患者的血乳酸水平及其变化趋势，发现两组间乳酸水平在入院12 h后即差异有统计学意义（P < 0.05），死亡组患者血乳酸水平逐渐升高，而存活组水平则明显降低，这与何美娜等[10]的研究结果一致。
在机体处于严重应激状态时，机体的神经内分泌系统会大量分泌儿茶酚胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、生长激素、胰高血糖素等升糖激素，从而导致高糖血症[11-12]。持续的高血糖状态既反映了机体的应激状态，亦与疾病的危重程度相关联，往往是预后不良的预测指征[12-13]。本研究中，两组患者的随机血糖水平在入院24 h后差异有统计学意义（P < 0.05），死亡组患者的随机血糖水平明显高于存活组，且其血糖水平呈逐渐升高的趋势，存活组患者则正好相反。因此，血糖水平的变化对于创伤失血性休克患者的病情评估具有重要价值。
创伤评分系统作为一种分类检伤工具在临床被广泛应用，包括：GCS评分、损伤严重度评分（injury severity score，ISS）、RTS评分、小儿创伤评分系统（paediatric trauma score，PTS），等等[14-16]。Soni等[17]通过比较不同的创伤评分系统的预测价值，发现RTS评分在预测小儿非意外创伤中的住院病死率方面具有优势。RTS评分基于常用的生理学参数得出评分，操作便捷且可以准确预测生理学损伤程度，因此推定其在创伤失血性休克救治过程中可能发挥重要作用。本研究中，入院12 h后两组患者的RTS评分差异有统计学意义（P < 0.05），初步提示创伤失血性休克患者的临床结局与RTS评分之间存在相关性。
二元Logistic回归分析提示24 h随机血糖、12 h血乳酸及12 h RTS评分均是影响结局的危险因素。通过绘制ROC曲线比较，三者结合的预测价值明显高于单个指标。因此我们创造性地提出了随机血糖、血乳酸联合RTS评分可以作为预测创伤失血性休克患者死亡风险的重要工具。本研究不足之处为：单中心、回顾性研究，样本量偏小，部分数据存在缺失的现象。
综上，准确评估创伤失血性休克患者的损伤严重程度及死亡风险对于治疗方案的选择具有重要意义。本研究发现，通过对随机血糖、血乳酸及RTS评分三者联合监测可以有效地提供上述信息。未来仍需要大样本量、多中心、前瞻性的试验研究予以证实。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突。
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