特重度烧伤后，由于大量组织的丢失坏死、休克、继发感染和严重的应激反应，会导致患者机体出现持续数月的高代谢状态^[1]。患者表现为静息能量消耗增加，分解代谢增强和去脂体质量的快速下降，严重影响患者预后。因此早期营养支持治疗在特重度烧伤的救治中有至关重要的作用。营养干预中的最重要一环是准确地测定患者的静息能量消耗(resting energy expenditure, REE)，根据REE制订合理的营养支持方案，可以有效避免营养不足或营养过多导致的相关并发症^[2]。间接测热法（indirect calorimetry，IC）是测定REE的金标准，但由于各种条件限制，尚未在临床广泛开展^[3]。

本研究利用回顾分析, 对照研究比较温岭油罐车爆炸导致的15例特重度爆炸烧伤患者与2018-2019年收治的18例特重型烧伤患者，着重探讨间接测热法在特重烧伤救治中的应用价值。

纳入本院自2020年6月14日至2020年6月15日收治的一组因6.13温岭槽罐车爆炸事故导致的特重度烧伤患者为测定组。同时纳入本院2018年6月至2019年6月收治的特重度烧伤患者为公式组。本研究通过医院伦理委员会批准同意，批件号：（2020）伦理第（1000）号。

⑴符合特重度烧伤（烧伤面积＞50% TBSA，或Ⅲ度烧伤面积＞20% TBSA）。⑵年龄≥18岁。⑶实施机械通气3 d以上。⑷血流动力学相对稳定。

⑴妊娠状态。⑵伴有严重影响基础代谢的疾病如; 恶性肿瘤、甲状腺功能亢进等。

图 1 静息能量代谢测定仪 Fig 1 Pulmonary function equipment

图选项

采用意大利科时迈公司生产的静息能量代谢测定仪(COSMED：Pulmonary Function Equipment)。

所有患者入院后均给予机械通气、血流动力学监测、常规补液、抗休克、抗感染和创面处理等治疗。每天计算出入量，定期测量体质量。至少每周测定血总蛋白、白蛋白、视黄醇结合蛋白、电解质、血红蛋白、淋巴细胞绝对值、肌酐等指标。

入院后7 d开始测量，之后每周2次监测。公式组：第三军医大烧伤营养公式估算能量需求；测定组：代谢车使用IC法测量REE直至患者拔除气管插管。IC操作流程：打开机器及COSMED OMNIA软件，通过容量定标，流速定标，室内空气及ICU校准后；测试前禁食2 h，保持仰卧位，充分镇静镇痛，杜绝患者诊治操作，关闭加湿装置，保持FiO₂大于50%，进行持续20 min测试。

两组患者均在血流动力学稳定后立即予肠内营养，如肠内营养不足，则添加肠外营养。肠内营养方式采用幽门后鼻饲营养，肠外营养采用中心静脉输注。两组患者均密切监测血糖。

性别、年龄、基础疾病、身高、体质量、身体质量指数（BMI）

烧伤面积、Ⅲ度烧伤面积、手术次数、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、序贯器官衰竭估计评分(SOFA)

收集两组患者基线及之后每周的血白蛋白、视黄醇结合蛋白、血红蛋白和淋巴细胞绝对值直至出院。

以院内死亡为终点事件，收集两组患者生存情况。

正态分布的计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以率或百分比表示，采用χ²检验或Fisher精确检验。生存分析采用Kaplan-Meier法，使用Breslow检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。使用SPSS 25.0软件(IBM, 2010, USA)进行数据统计分析。

测定组纳入15例患者，公式组纳入18例患者，共33例患者。其中男性28例，占84.8%。平均年龄（65.9±15.7）岁。均为特重度烧伤患者，平均烧伤面积为（80.2±14.3）%，其中Ⅲ度烧伤面积（39.5±23.6）%。APACHEⅡ评分为（25.9±3.56）分, SOFA评分为（10.2±3.10）分。测定组患者平均年龄显著大于公式组（P < 0.01）。在性别、BMI、烧伤面积和疾病严重程度评分方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

测定组和公式组入院时各营养指标差异无统计学意义。测定组入院后第1、2、3周白蛋白（32.79±3.88、33.71±5.42、35.56±10.09）g/L均高于公式组（25.69±5.76、25.70±5.29、29.26±5.40）g/L，差异有统计学意义（P=0.000、0.000、0.044）(图 2A)。测定组入院后第1、2、4、5、6周视黄醇结合蛋白（28.71±12.24、27.71±13.02、34.6±11.24、45.09±15.90、46.11±10.82）mg/L，均高于公式组（11.06±10.99、17.08±12.06、17.73±14.11、21.56±13.26、21.60±13.43）mg/L，差异有统计学意义（=0.000、0.037、0.005、0.002、0.000）(图 2B)。两组间各周血红蛋白和淋巴细胞绝对值差异无统计学意义(图 2C、2D)。

测定组与公式组比较, aP<0.05 bP<0.01 图 2 两组间营养指标比较 Fig 2 Comparison of nutritional indicators between the two groups.

图选项

以院内死亡为终点事件，测定组生存率为80.0%（12/15），公式组为55.6%（10/18）。使用Breslow检验，两组生存曲线差异有统计学意义（P=0.033）。见图 3。

图 3 两组间生存分析Kaplan-Meier曲线 Fig 3 Kaplan-Meier curve between the two groups

图选项

众所周知，营养治疗在烧伤患者尤其是特重度烧伤患者的救治中，有极其重要的作用。营养不足可能导致患者感染几率增加、创口愈合延迟、机械通气及住院时间延长，死亡风险增加^[4]，而营养过剩则可能出现血糖控制不佳、液体负荷过多，高甘油三脂血症，肝脂肪变性，氮质血症，高碳酸血症等，导致病情恶化^[5-6]。因此准确地测定和估算患者的能量需求是优化营养支持的基础，从而避免营养供给不当导致病情恶化^[7]。

特重度烧伤患者多系统受累，病情复杂，变化极快。然而目前临床实践中估算这类患者能量需求的，仍然是众多的公式，公式法往往不能客观地反映这些患者的能量需求, 预测效果不佳。Guo等^[8]以IC法为金标准，研究了常用的能量计算公式估算严重烧伤患者能量需求的准确性，发现Toronto公式相对较准确，Curreri公式和Pennisi公式都明显高估了患者的能量消耗，而Harris-Benedict公式则明显低估。Dickerson等^[9]以同样的方法评估了多种公式，发现一半以上的公式均不能客观反映严重烧伤患者的能量需求，仅有Zawacki公式、Milner公式和第三军医大学烧伤营养公式相对较为确切。秦启红等^[10]发现，即便乘以应激系数，Harris-Benedict公式法准确地反映严重烧伤患者的REE。

因此，IC法作为最为准确的能量测量方法，相对于其他的预测能量需求公式，其具有不可替代的优势^[11]，并在重症医学领域广泛应用。研究发现使用IC法的指导营养支持的ICU患者，其能量与蛋白摄入均高于公式法，病死率则有下降趋势^[12-13]。赵士兵等^[14]研究认为IC法监测能够更为精确地掌握重症患者REE的变化趋势，以REE值为指导进行营养支持可以使相关营养指标尽快趋好，减少胰岛素用量，缩短血管活性药物使用时间、ICU住院时间和机械通气时间，但不能改善28 d病死率。本研究也得出类似结果，测定组较公式组在病死率降低，且使用Breslow检验更为显著，说明测定组在早期生存率方面具有更明显的优势。同时，本研究发现，测定组在入院第1、2周的白蛋白、视黄醇结蛋白等营养指标方面，较公式组有显著升高。随着病情逐渐稳定，两组间差异逐渐缩小，证明使用IC法在特重度烧伤患者治疗的早期营养干预中，具有更为重要的作用。

对于特重度烧伤患者而言，早期的积极处理，与其预后密切相关^[15]。其营养干预的时机和途径仍有争议。一般认为，严重烧伤后的休克和应激使肠黏膜迅速缺血水肿，肠黏膜屏障破坏，通透性增加^[16]。多项研究认为，在烧伤后4~6 h即开始肠内营养，可以降低患者的应激水平，减少肠道通透性，保护肠黏膜屏障，有利于减少肠源性感染，改善预后^[17-19]。本研究中公式组及测定组均采用早期肠内营养，一旦血流动力学稳定即开始肠内营养，其中测定组配合IC法进一步精确评估能量消耗，有助于改善患者预后。

本研究有一定局限性，首先是单中心研究，样本量较少，需要进一步多中心研究证实，其次是作为回顾性研究，可能存在选择性偏倚，测定组患者都采用集中收治的模式，对研究结果存在影响。但基于现有的研究资料可以认为，对于特重度烧伤患者，采用间接测热法评估其能量需求并指导营养支持治疗，有利于特重度烧伤患者早期营养指标的恢复，可能有助于改善患者的预后。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突。