重症医学的应急服务能力体现在灾难事件发生时，能否将其医疗服务迅速惠及尽可能多的患者。Gilbert Seda等针对重症医学应急服务能力提出了4S要素，包括：医疗人员（staff）、物资供给（supplies）、救治空间（space）和理论构架（structure）^[1]。在对今年的一起槽罐车爆炸事故的救治行动中，本院迅速组织相关人员，协调物资供给，划定救治医疗空间，对其中15例特重烧创伤患者进行积极抢救。本文将描述本院在应对本次医疗任务中所采用的策略，并回顾性地分析患者的病情和救治情况。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择浙江大学医学院附属第二医院综合ICU收治的15例槽罐车爆炸事件中的特重烧创伤患者。伦理批件号：（2020）伦理研第（652）号。

1.2 方法

爆炸事件发生后，2例通过空中救援直升机转至本院，13例由救护车送至本院。本院立刻在综合ICU内划定出13间单人监护单元及2间负压隔离病房，共约360平方米左右的特定医疗空间，成立烧伤重症监护室，并以综合ICU为中心，动员了25名重症医学科医师、23名烧创伤科医师、40名专科专家及技术人员、112名护士及25名后勤人员组成紧急救治服务团队。救治服务团队的组织构架如图 1，包括：①重症治疗小组，由主管医生、护士、呼吸治疗师、营养师、康复治疗师、药剂师组成，做到“一人一策，事不过'分'”，负责监测记录、及时汇报、对症处理和治疗方案的执行；②重症烧创伤专家组，由重症与烧创伤专家以及外院支援专家组成，负责核心指挥与重点把控，烧伤处理及创面修复，以及发起讨论与会诊，治疗方案的确定与调整；③专科专家组，由全院各科室派出的专家组成，负责多学科会诊讨论、会诊与专科治疗；④爆炸事件服务小组，由后勤部门派出人员协助，负责家属联络与关怀、通讯与宣传、物资设备调度。在物资方面的调配包括了8台床边超声，17台呼吸机，8台持续肾替代治疗仪，4台纤支镜治疗仪等。

患者入院后进行系统性评估、精细化管理、个体化治疗，每日工作汇报讨论，并在病情变化时随时发起多学科会诊。根据床边超声或脉波轮廓温度稀释连续心排量（PICCO）进行容量管理，应用纤支镜及俯卧位处理等管理气道，并根据烧伤指南给予常规综合治疗，包括焦痂处理与创面修补、抗感染、水电解质及酸碱平衡维持、营养支持、康复训练、院感防控等综合治疗措施。应用机械通气及连续性肾脏替代治疗（CRRT）进行脏器功能的支持。

1.3 观察指标

对患者入院时、入院后2周、4周、6周、8周时各个系统的检测指标进行回顾性分析，包括炎症指标、循环系统、泌尿系统、消化系统、内环境、血液系统、呼吸系统及序贯器官衰竭评分（SOFA）等。另外，本研究统计了患者入院后的第1、3、5、7、9周内进行的相关操作，包括CRRT、纤支镜检查、手术次数、PICCO的使用以及会诊讨论的次数。对患者入院后培养检出的细菌种类和检出部位的进行分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16. 0统计学软件分析数据，计数资料用率（%）表示；计量资料用均数±标准差(Mean±SD)表示。正态分布的两组数据比较采用成组t检验，多组数据比较采用one-way anova检验；非正态分布的两组数据比较用Wilcoxon秩和检验，多组数据比较用Kruskal-Wallis检验。以P值< 0. 05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者基本情况

患者年龄为（65.9±16.3）岁，烧伤面积为（85.1±14.3）%，简易烧伤指数（ABSI）为14.7±1.8，修正Baux评分（168.0±22.4）分。入院后评估SOFA评分为（10.7±2.4）分，APACHE Ⅱ评分为（26.4±4.5）分。经过治疗，30 d内无人死亡，60 d内死亡人数为5人。患者的90 d存活率为60.0%（见表 1）。爆炸事件发生时，各个患者所在位置如图 2，其中有8例患者在稻田务农，2例在高速公路上驾驶，4例在工业区机厂门口，1例在路上行走。见图 2。

2.2 炎症指标

患者入院时降钙素原（14.8±15.1）ng/mL，白介素6（1 109.6±1 336.1）pg/mL。而到第8周时，降钙素原及白介素6水平分别为（3.99±4.52）ng/mL（P=0.041）及（80.3±40.2）pg/mL（P=0.085），较入院时有好转趋势。体温和白细胞计数在第四周时离散程度较大，由于部分患者病情好转，而另一些患者病情恶化所致。见图 3A。

2.3 循环系统

患者心率基本稳定在60到130次/min，平均动脉压基本维持在75至110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之间。心肌损伤入院时较明显，肌钙蛋白（0.286±0.262）ng/mL，第2周时氨基端脑钠肽前体（NTpro-BNP）也达到（1 486±1 996）pg/mL。随后逐步下降，到第8周时两者分别降至（0.037±0.038）ng/mL（P=0.100）及（443±209）pg/mL（P=0.565）。休克指数基本维持在1.5以内。见图 3B。

2.4 泌尿系统

患者入院时血肌酐达（94.2±32.6）µmol/L，人均24 h的速尿使用剂量也较高（22.7 mg）。到第8周，大部分患者肾功能可以恢复，速尿使用剂量也有所下调，血肌酐降至（60.4±20.2）µmol/L（P=0.094），其中一些患者需要应用CRRT支持。尿素氮在第二周出现高峰至（18.6±7.9）mmol/L，而后逐渐下降。由于应激和灌注不足的原因，入院时大部分患者出现血尿，随着治疗的进行和肾脏血流灌注的恢复，第4周血尿人数及严重程度均有好转。见图 3C。

2.5 消化系统

烧伤患者后期肝功能都有不同程度受损，总胆红素从入院时（26.2±10.3）μmol/L至第8周升至（81.9±140）μmol/L（P=0.456），谷丙转氨酶和谷草转氨酶也有不同程度的升高。白蛋白经过及时补充及早期肠内营养开放，基本维持在25 g/L以上，到第8周达到（35.9±3.5）g/L。部分患者在第4周由于病情恶化和应激反应出现消化道出血的加重和血便。见图 3D。

2.6 细菌培养结果

患者入院后相继出现感染，14例患者入院后第1周即在烧伤创面培养出细菌。而血培养阳性的患者也达到7例。到了第4周开始，血培养阳性的患者逐步减少，到了第7周，所有患者的血培养均为阴性。粪便细菌培养阳性在第2周达到高峰，而尿培养阳性在第5周达到高峰。从细菌种类角度，鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和肺炎克雷伯杆菌依次是创面分泌物中检出最多的菌种。而血培养检出最多的依次为肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。铜绿假单胞菌主要在患者粪便、和创面分泌物中检出较多。对8例事发时在水稻田中务农的患者的创面分泌物进行培养，结果均检出镰刀菌，其中1例患者同时在血液中也培养出镰刀菌。见图 3E。

2.7 内环境

患者入院后血气分析提示偏碱性，pH值为（7.44±0.03），碱剩余为（5.16±3.19）。血钾偏低，为（3.69±0.27）mmol/L。经过积极调整后内环境在之后的几周保持稳定。乳酸一直稳定在2 mmol/L左右，其中部分患者因病情恶化而升高。见图 3F。

2.8 血液系统

患者在烧伤后出现血小板的明显消耗，为（68.2±26.8）×10⁹/L。经过血小板及时补充后，可维持到180×10⁹/L左右。凝血功能也通过血浆的补充，维持INR和APTT在正常范围。D二聚体在入院时达到（7 800±6 615）μg/L，随后逐步降低至（2 281±683）μg/L（P=0.020）。入院时患者有明显的血液浓缩，血红蛋白达到（120±23）g/L，而后经过补液和对症治疗，血红蛋白维持在95 g/L左右。见图 3G。

2.9 呼吸系统

患者在烧伤后，呼吸功能受到损伤，均予以保护性插管和机械通气治疗。氧合指数为（276±67）mmHg。经过呼吸机支持及雾化祛痰等对症处理后，氧合指数较前好转。少部分患者入院时氧分压较低，经过治疗后逐渐好转。平均氧饱和度从（96±6）%逐步升高到98%以上。呼吸频率和二氧化碳分压基本保持稳定，分别在22次/min和38 mmHg左右。见图 3H。

2.10 系统评分及重症治疗

经过在烧伤重症监护室的系统性个体化治疗，患者SOFA评分从入院时的（10.7±2.4）分下降到（7.0±4.9）分（P=0.033）。患者入院后的第1周内，共发起会诊讨论113次，开展手术29次、床边纤支镜检查14次。而随着救治经验的积累和患者病情的稳定，会诊讨论、手术和纤支镜检查的次数逐渐减少。而随着住院天数的增加，并发症逐渐出现，部分患者出现病情恶化。CRRT和PICCO的使用在第3周达到高峰，其中CRRT达到40人·天，PICCO的使用率达到46.7%。在后续的治疗中，部分患者逐渐好转，CRRT及PICCO的使用也有所下降。见图 3I。

3 讨论

烧创伤患者在爆炸事发时所处的位置及与爆炸点的距离直接影响烧伤的范围和程度。本研究中4例患者与爆炸点较近（100 m左右），烧伤面积均达到85%以上。另有一例由于事发时在车内有汽车的保护，所以烧伤面积仅为50%。爆炸造成的爆震伤^[2]、冲击波性损伤^[3]、肺吸入性损伤及周围建筑物坍塌造成的挤压伤、穿透伤等等，均给本次救治带来极大的难度。

特重烧创伤患者由于烧伤面积大、烧伤深度深，院内感染的风险显著增加，其中创面感染的发生率最高^[4-5]。随着烧伤患者住院天数的增加，血流感染、尿路感染及肺部感染的发生率会逐渐升高^[6]。在本研究中的烧创伤患者入院时创面培养均为阳性，而尿路感染的发生率在入院第5周出现了高峰，与文献结果相一致。

在脓毒症的诊断方面，美国烧伤烧伤协会（ABA）在2007年参考全身炎症反应综合征（SIRS）的指标，提出了烧伤脓毒症的诊断标准（ABA标准）。而在重症领域，对SIRS诊断效能的质疑也导致了脓毒症定义的改进，建立了脓毒症3.0。虽然已有研究证实脓毒症3.0在预后判断方面比ABA标准更加准确^[7]，但是在ABA标准中，对于消化道功能及血糖水平的重视可为脓毒症的预后评估提供更多层面的考量。

在本次入院的患者中，有8例的创面培养检出了镰刀菌属，其中1例同时在血液中检出了镰刀菌。镰刀菌主要感染农作物，仅少部分种类会感染人类和动物，在体内释放镰刀菌毒素并引起真菌病^[8]。镰刀菌属于机会致病菌，主要存在于农作物中，在免疫正常的患者中只引起局部的感染，而在免疫低下的人群中才易出现全身的感染症状^[9]。本研究中患者创面有镰刀菌感染系因事发时在身处水稻田中。这表明对于创面感染时抗生素的选择需结合事发现场的环境因素。

烧伤患者的死亡风险与年龄、吸入性损伤与否和烧伤面积等正相关。修正Baux评分据此进行计算，可评估患者的死亡风险^[10]。研究表明，当修正Baux评分超过85分时，存活率几乎为零^[11]。本次患者的年龄均较高，且烧伤面积大，平均修正Baux评分为168分，预后极差。但经救治后，患者各个脏器功能逐步好转，30 d的病死率为0，60 d的病死率低于35%，最终一半以上的患者得以存活。说明本次救治行动所采用的救治策略和治疗方案是有效的。

本研究中患者入院时处在烧伤早期应激状态，心肌损伤、急性肾损伤及呼吸功能损伤较为严重，创面的损伤也导致血小板消耗、钾离子的流失。经过积极的创面修复、防控感染、脏器支持和内环境的稳定，大部分的脏器功能逐步好转。从患者管理角度，虽然应用ABSI评分及修正Baux评分可以对烧伤患者的严重程度及死亡风险进行较为准确的预测^[12-13]，但是两者均无法用于随时评估病情，难以为后续治疗提供有价值的信息。本研究中可见部分患者SOFA评分逐渐转好，与预后相一致，证明在重症烧创伤患者中应用SOFA评分可以全面并动态评估患者器官衰竭的情况，对治疗策略的调整更有指导意义。

既往在国内发生的多起突发公共事件及灾难事件中（如：汶川大地震、COVID-19爆发、7.23动车事故等），重症医学发挥了重要作用^[14]。重症医学的救治经验可贯穿于整个应急医疗服务的4S要素中^[1]，包括：组织包含重症医师、护士、呼吸治疗师、营养师、药剂师的完整治疗团队^[15]；结合重症救治经验，首先获取可提高生存率的仪器设备；准备重症救治空间，必要时转移非重症病患，并将非重症区域进行临时改造^[16]；调整救治理念，合理利用重症资源，尽可能提高生存率。在本次救治任务中，本院组织重症医学科，联合烧创伤专家构建烧伤重症监护室，成立救治服务团队。在救治过程中，该救治服务团队多次发起多学科会诊讨论病情，组织重症小组实施一对一管理，并实时联络后勤服务部门调配医疗资源。充足的医疗人员、救治空间和物资设备保证了这批特重烧创伤患者的救治效率，也使得整体的存活率达到了60%。这证明了建立重症联合烧创伤学科的救治服务团队在突发事件中执行救治任务的可行性。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突。