颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）合并脊柱脊髓损伤（traumatic spine and spinal cord injuries，SCI）并不罕见, 主要见于交通、运输和建筑等事故^[1-8]，年发病率呈上升趋势。此类患者入院时往往存在意识障碍，病情复杂危急变化快，脊柱脊髓损伤的临床征象容易被颅脑损伤造成的神经功能障碍所掩盖, 从而影响到病情及时准确的判断与处理。我国国情特殊，除少数医学中心外，神经外科医师极少从事脊柱专科疾病的诊治，在此类患者接诊过程中由于学科之间缺乏沟通协调，导致诊治效率低下，不利于患者的积极救治。近年来国际国内对于多发伤、合并伤的诊治标准和治疗措施不断优化^{[3-6, 21]}，本文旨在推动、提升颅脑损伤合并脊柱脊髓损伤患者的急诊救治水平。

1 发病率的变化

流行病学研究显示SCI和TBI存在很高的并发性（16%~59%）^{[7, 9-13]}，尤其是TBI合并颈椎颈髓损伤，在临床中最为常见，其机制可以从力学上解释：绝大多数的SCI是由于间接力传递到脊柱造成的，在颈椎损伤的病例中往往打击力作用在头部^[14-16]。2014年的一项基于美国国家住院样本数据库（Nationwide Inpatient Sample，NIS database）的回顾性研究^[7]提示，诊断为TBI的住院患者中，并发SCI的发生率较20年前增加了近4倍，这可能是因为在临床诊治中SCI的早期诊断越来越受重视，以及CT和MRI等检查手段的的普及，但这数据仍存在被低估的可能^{[7, 15]}。也有大量的研究表明，在急性创伤性脊髓损伤的情况下，TBI的漏诊率很高^[9-17]。例如Tolonen等^[16]的一项前瞻性横断面研究提示，TBI和SCI的并发率预计在40%~60%，但只有29%的两种损伤并存的患者在初次入院时被诊断出具有TBI。目前中国涉及SCI合并TBI多中心、大数据临床研究和流行病学研究较少，大多基于一家或同一区域的多家医院，尚无全国化、资料完整的数据库建立，各研究提示的发病率高度不一，无法得出国内SCI和TBI的“真实”发病率和其他流行病学相关信息^{[2, 4, 5, 27]}。

2 院前急救

无论是国际高级创伤生命支持（international trauma life support，ITLS）还是美国外科医师协会（american college of surgeons, ACS）制定的高级创伤生命支持（advance trauma life support，ATLS）等标准化流程都强调了神经系统状态评估和脊柱制动（颈椎保护）。严格按照此类指南进行急救能正确评估伤情、进行有效的生命支持，防止二次损伤。对于创伤机制复杂的、疑有颅骨和脊柱骨受损和神经功能异常的患者，或是跌倒的老年人，应首先按TBI合并SCI标准救治，现场评估流程可按照ABCS（airway，breath，circulation，Spine）顺序进行^[27-28]。搬运体位应选择受伤后的初始体位, 或保持脊柱成一条直线的中立位制动体位，稳定血压等生命体征后迅速转诊至附近医院。由于急救队伍的专业水平、急救组织的调配指挥能力和交通运送工具不一，在发达国家和发展中国家、发达地区和欠发达地区的运送时间相差很大，与国际上的“黄金1小时”相差甚远。相当一部分的脊髓损伤患者因不及时的运送、漏诊，以及接诊后的神经外科骨科之间缺乏协同而错失最佳的治疗和手术干预时机，由不完全性脊髓损伤遭受二次损伤或加重成为完全性脊髓损伤^{[10-15, 27, 31]}。

目前，我国创伤院前急救体系处于快速发展阶段，但主流仍是以医院为主的传统的各外科专科协调救治，在基础设施、技术力量方面存在不足，区域发展不平衡，缺乏完备的调配和管理体系^{[17, 32]}。近年来我国神经脊柱事业迅猛发展，在中华医学会神经外科分会成立脊髓脊柱疾病学组后，各地神经外科分会纷纷成立相应的亚专科学组，开展相应的学术交流及培训工作，吸引了许多传统意义上的脑外科医生投入到脊髓脊柱疾病诊治工作中来，客观上直接推动了颅脑损伤合并脊柱脊髓损伤患者的救治水平。此外，院前急救系统在信息互联互通方面也有了极大改进，上海医疗急救中心建立了统一指挥、分散布点、分类救护的独立型院前医疗急救服务模式，市调度指挥中心与市信息平台形成联动机制，并与中心城区二、三级医院急诊室建立急救预报绿色通道。杭州急救中心采用国际领先的医疗优先分级调度系统^[39]（medical priority dispatch system，MPDS），推进借助城市大脑平台大数据分析的城市急救智能联动系统，为救护队伍精准匹配行径路线，同步实现院前院内信息互联互通，共享市县区域急救资源和急救事件联网信息，实现“急救市县一体化”，大大提升救治效率，减少送诊时间。

3 入院评估

对于复杂的交通伤、高处坠落伤患者，首诊医生应首先确认受伤机制，高度警惕多发伤、合并伤的存在，并常规行术前准备。在生命体征稳定的前提下, 强调全面的体格检查和神经学检查^{[2, 15-16]}。格拉斯哥昏迷指数（glasgow coma scale，GCS）评定能初步确认颅脑损伤的病情程度，脊髓损伤平面的确定能指导生命支持治疗（C4以上平面损伤尽早气管切开、通气支持，T6以上平面损伤注意呼吸管理和预防低体温）^{[5, 28, 33-34]}。头部CT（computed tomography）扫描是颅脑损伤患者首选的检查，可明确颅骨骨折或颅内、颅外出血的部位和血肿大小，以此判断颅脑损伤的严重程度，评估急诊手术的适应证。怀疑有脊柱脊髓合并伤的患者，CT便捷迅速，可以反映骨性结构的损伤和初步判断脊髓损伤、出血或椎间盘损伤的情况，明确脊柱失稳情况^{[15, 18-20]}。MRI（magnetic resonance imaging）可以显示结构性脑损伤，对脊髓、神经根损伤的敏感性更高，对于手术具有极大的指导意义^{[7, 18]}。

4 有效治疗

血肿占位、脑组织水肿和颅骨凹陷等导致的颅内压（intracranial pressure，ICP）骤然升高或居高不下是导致脑组织损伤的重要因素^{[3, 20]}。出血、水肿和骨折等导致脊髓或神经受压，不能在有效时间内解除压迫，是脊髓神经功能恶化的主要原因^{[6-9, 22]}。对于受伤机制简单，轻度的TBI（幕上20~30 mL小血肿、无明显颅内压增高症状或轻微中线移位、基底池无受压者）和轻度的SCI（稳定性好，没有明显脊髓神经根受压征象或神经功能缺损）患者可以行保守治疗，ICP升高可逐级采取控制的干预手段，如通畅气道、体位、脑脊液引流、短时程过度通气、高渗脱水。根据患者病情特点制定个体化的治疗方案，注意监测神经功能，动态复查CT^{[2, 3, 32-34]}。糖皮质激素是治疗TBI和SCI的经典药物，但2013年美国神经外科医师协会(AANS)和神经外科医师大会（CNS）发布的共识中提到将不再推荐应用糖皮质激素治疗SCI，2016年发表在《Neurosurgery》上的《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》^[3]以I类证据不推荐使用糖皮质激素改善预后或降低ICP。原因是冲击疗法不能降低病死率，却大大增加了败血症、肺炎、出血等并发症的发生率，大剂量激素疗法治疗TBI或SCI的方案已逐步被大部分医疗中心所摒弃^[21]。亚低温脑保护和高压氧治疗目前是临床治疗TBI和SCI的研究热点，目前在国内只有大型创伤重症中心有能力开展，在第四版指南中并未作明确推荐^{[2-3, 23]}。脊髓干细胞移植主要针对慢性脊髓损伤患者，在一期临床试验中被证实安全、可行，能促进神经的改善^{[19, 33]}。

重症TBI合并SCI患者，越来越多的专家认为应尽早行手术治疗，以增加生存希望和挽救更多神经功能。虽然目前涉及TBI手术的随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT）结论不一甚至相悖，在去骨瓣减压术改善预后和降低病死率等等方面争议颇多，但并未改变临床实践^{[11, 36-37]}。去骨瓣减压术在我国推广已久，通过去除部分颅骨以降低颅内高压，减少继发性损害，是目前治疗顽固性ICP升高的重要手段。总的来说，原本良好的脑功能因ICP升高而进行性下降是去骨瓣减压术的最佳适应证^[11-15]。第四版指南^[3]首次提出去骨瓣减压术并作为IIA证据推荐，肯定了该术式的短期收益，并推荐额颞顶去大骨瓣减压术。明确存在颅内血肿引起急性脑受压的，可在去骨瓣基础上迅速行血肿清除术。SCI的手术目的是为彻底减压脊髓、神经根以挽救功能和骨折复位以恢复脊柱稳定。术中除骨性减压外，常需要行硬膜减张，达到充分的脊髓减压^{[7-10, 29-31]}。早期脊髓内病灶清除能有效避免继发性损伤，对血肿、坏死脊髓组织边界的准确判断需要充分的临床经验的和较强的操作水平。不稳定的脊柱会导致畸形愈合和神经损伤，术中应该给与内固定物并进行植骨融合^{[4, 20-22]}。在手术时机和手术方案的选择上，以脊髓神经减压为主要目的，手术越早越好；以稳定脊柱为主要目的，手术应在患者病情平稳后进行。原则上优先处理危及生命的损伤，挽救神经功能次之，在条件允许时两者可同时进行。重症TBI合并SCI，需进行严格生命体征支持的患者，可适当延缓手术^[20-21]。

5 并发症防治和康复治疗

早期TBI或SCI患者并发症致死原因主要为呼吸系统感染或功能障碍，后期主要为泌尿系统并发症（肾功能不全）^{[2-4, 10, 25]}。此外，感染、应激性溃疡、深静脉血栓、癫痫和压疮也是TBI合并SCI患者并发症管理的重点，需密切监测、合理用药配伍、多学科协作和精细化护理，真正做到预防为主，早期发现，早期干预。康复治疗是TBI合并SCI患者功能恢复的重要手段，我国人民对于TBI合并SCI患者康复治疗的认识不足，接受规范化、系统化康复治疗患者的占比较低^{[8, 26-27]}。TBI合并SCI患者的康复治疗在病情稳定后应紧密衔接，康复目标依据脊髓损伤的节段而定，循序渐进，在专业的的康复医生指导下进行，在康复黄金期内争取完成最大化的功能恢复^{[7, 24-25, 32-33]}。

6 展望

近年来，中国发表的有关于TBI和SCI的学术论文数量有了大幅增长，但国内涉及SCI合并TBI高质量流行病学研究和全国化、完整化数据库建设仍属知识缺口^{[11-13, 32]}，必须重视国内流行病学研究的推进和数据库建设。TBI和SCI患者的诊治过程中，临床监测、治疗手段多样化，多依据于医生的个人经验，各项研究的结论不符甚至相悖，大多数临床研究证据质量等级不高，难以得出可信的结论。2018年的一项统计^[35]显示，40%SCI的RCT在美国进行，其次是在加拿大和澳大利亚。中国在高质量RCT研究方面有充沛的发展空间和显著的优势，提供更多和高质量的研究证据是中国临床循证医学进步的必经之路，也是中国医生和科研工作者肩负的责任。

目前在国内大部分的急诊创伤中心，不健全的救治体系和客观医疗资源缺乏是TBI合并SCI的临床诊治进步的主要限制条件^[17]。国家对创伤救治水平的重视高度提升，2018年国家卫生健康委员会发布《关于进一步提升创伤救治能力的通知》，要求建立区域性创伤救治体系与创伤中心；提高专科化医疗服务能力；发挥大型创伤医学中心的辐射带动能力。江基尧教授结合我国国情和国外指南制定的《颅脑创伤临床救治指南（第四版）》^[32]中也提到所有地区均应建立规范的创伤救治体系和实施颅脑外伤的早期专科救治，任重而道远。可喜的是，当前我国的神经脊柱事业蓬勃发展，越来越多受过良好神经外科专科培训的医师投身到脊柱脊髓亚专科事业中，这必将对颅脑损伤合并脊髓损伤患者的救治起到良好的推动作用。

神经损伤的分子靶向治疗、损伤后神经修复和结构重塑是研究工作的热点和难点。TBI的病理机制复杂, 缺乏针对TBI的神经保护和修复再生技术的相关研究, 进展上远不及针对脊髓损伤或脑卒中者。国内近年来的研究报道以动物实验为主，对内源性脑损伤因子的研究已取得一定进展。脊髓干细胞移植以重建神经环路的研究仍处于实验阶段，虽然神经干细胞的定向诱导分化技术等许多关键性问题尚未解决，但一期的临床试验成果喜人，是未来神经修复再生研究的主导方向之一^[19]。

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突。